Реконструктивная хирургия вторичной глаукомы и ее осложнений биоматериалами аллоплант

Вторичная глаукома является одной из ведущих причин развития слабовидения и слепоты. В России больные с этой патологией составляют от 24 до 40% от всех нозологических форм глаукомы [185, 68, 272, 282, 181, 294, 313, 346, 317], а в мире -12,7% [491, 429, 490] .

Основной причиной развития вторичной глаукомы является затруднение оттока водянистой влаги из передней камеры глаза вследствие функциональных и анатомических изменений в области угла передней камеры (УПК). Это вызывает замедление обновления внутриглазной жидкости (ВГЖ) в передней камере, накопление продуктов метаболизма, нарушение физиологических механизмов, обеспечивающих самостоятельную циркуляцию влаги в переднем и заднем отделе глазного яблока [53, 158, 335, 12, 336, 298, 90, 488, 372]. При этом нарушается естественный ток влаги вокруг хрусталика и в стекловидном теле, уменьшается поступление ее к сетчатке и зрительному нерву, что постепенно приводит к снижению их функций [336, 25, 144, 18, 233].

Повышение эффективности методов хирургического лечения вторичной глаукомы и ее осложнений, являясь проблемой не только медицинской, но и социальной, особенно актуальна в наши дни, что связано с обострением социальной напряженности, снижением уровня жизни и ухудшением качества диспансеризации [98, 346, 69, 181, 183, 182].

Традиционные методы хирургического лечения вторичной глаукомы предполагают в своей основе создание фистулизирующего элемента [158, 62, 30, 321, 172, 219, 220, 237, 29, 23, 446, 475, 387, 411, 501, 483], направленного на снижение внутриглазного давления (ВГД).

С целью создания условий для разблокирования супрацилиарного пространства, усиления оттока переднекамерной влаги к хориоидее и улучшения функционирования цилиарного тела и воздействия на различные механизмы гидродинамических нарушений [282, 44, 336], предложены различные модификации операций при вторичной глаукоме, основанные на идее циклодиализа [50, 53, 218, 217, 170, 172, 93, 92, 107, 179, 368, 358, 401]. При этом базовым моментом операции является достижение разделения корня радужной оболочки и передней части цилиарного тела от дренажной зоны и склеры. Этот подход патогенетически обоснован при грубых изменениях дренажной зоны и нарушениях анатомо-топографических взаимоотношений в переднем отделе глазного яблока. Таким образом, создается непосредственный отток влаги из передней камеры в супрацилиарное и супрахориоидальное пространства и создаются условия для улучшения метаболизма глаза.

В последние десятилетия для формирования новых путей оттока ВГЖ предложены различные силиконовые и коллагеновые имплантаты, а также трубчатые эксплантодренажи [50, 52, 347, 11, 314, 157, 145, 191, 453, 432, 409, 379]. Применение таких материалов нередко сопровождается развитием ранних и поздних послеоперационных осложнений: резкой гипотонией, синдромом мелкой передней камеры, макулярным отеком и инкапсуляцией дренажной трубочки [148, 97, 144, 89, 501, 487, 401]. Однако, вероятность нормализации ВГД после таких вмешательств в ранние сроки наблюдений выше, по сравнению с традиционными фистулизирующими операциями, особенно при сочетанной патологии глаза.

Существование комбинированых форм заболевания и разнообразие их сочетаний при вторичной глаукоме обусловило появление модификаций оперативных вмешательств с комбинированным типом воздействия [169, 171,340, 19, 255], направленных на улучшение оттока камерной влаги не только через дренажную систему, но и активизацию заднего, увеосклерального пути. Это особенно актуально в поздних стадиях заболевания, сопровождающихся различными осложнениями, одним из которых являются стафиломы склеры. Длительно сохраняющийся повышенный офтальмотонус при вторичной глаукоме создает благоприятные условия для формирования дефектов фиброзной оболочки. Поэтому в настоящее время проблема лечения стафилом склеры приобретает особую актуальность в связи со значительным ростом глазного травматизма.

Современные достижения хирургии глаукомы и ее осложнений в значительной мере связаны с применением аллотрансплантатов [109, 58, 206, 176, 134, 201]. Поэтому мы посчитали наиболее перспективным дальнейшую разработку этого научного направления использования биологических материалов в лечении больных вторичной глаукомой и ее осложнений. Исследования, проводимые во Всероссийском центре глазной и пластической хирургии (г.Уфа) под руководством профессора Э. Р. Мулдашева показали, что существенными факторами, влияющими на процессы регенерации при пересадке тканей является их фиброархитектоника и биомеханичекие свойства [200, 223, 458, 203]. Результаты морфологических исследований и накопленный нами клинический опыт по применению биоматериалов Аллоплант, обладающих рядом положительных свойств — высокой биосовместимостью, пластичностью, гидрофильностью, послужили основой для использования этих материалов при лечении больных вторичной глаукомой и ее осложнений.

Актуальность, научная и практическая значимость поиска новых эффективных способов хирургического лечения посттравматической, постувеальной и афакической форм вторичной глаукомы, в ряде случаев, сочетающихся со стафиломами переднего отдела склеры обусловили необходимость выполнения настоящей работы.

Цель исследования — разработать комплекс патогенетически обоснованных методов реконструктивной хирургии вторичной глаукомы и ее осложнений с использованием биоматериалов Аллоплант.

Задачи исследования:

1. Разработать технику операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования с использованием биоматериалов Аллоплант при вторичной глаукоме, направленных на улучшение путей оттока внутриглазной жидкости.

2. Изучить морфо-функциональные изменения во вновь сформированной дренажной системе глаза после операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования на модели экспериментальной глаукомы.

3. Оценить эффективность операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

4. Провести сравнительный анализ результатов операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования основные группы) с операцией двухкамерного дренирования (контрольная группа) в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения.

5. Определить показания к проведению операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования с применением биоматериалов Аллоплант при вторичной глаукоме.

6. Разработать и обосновать технику одномоментного хирургического вмешательства с применением операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования в сочетании с пластикой склеры при стафиломах биоматериалами Аллоплант и изучить их эффективность при вторичной глаукоме.

Научная новизна.

1. Впервые разработана техника операции супрацилиарной канализации с использованием биоматериала Аллоплант в виде полосок (Патент РФ № 2 172 625) при вторичной глаукометехника операции переднего губчатого дренирования с использованием губчатого биоматериала Аллоплант (Решение о выдаче патента на изобретение № 2001 134 176 с приоритетом от 14.12.2001) — пластики склеры с ограниченными и обширными стафиломами биоматериалами Аллоплант при вторичной глаукоме (Патент РФ № 2 187 987).

2. Впервые выявлена устойчивая дренажная система глаза, вновь сформированная за счет регенеративных свойств биоматериалов Аллоплант после реконструктивных операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования в эксперименте на модели вторичной глаукомы.

3. Впервые для лечения вторичной глаукомы предложен комплекс патогенетически обоснованных методов хирургического лечения на основе применения биоматериалов Аллоплант и доказана их клиническая эффективность.

4. Предложена классификация стафилом переднего отдела склеры для определения показаний к хирургическому лечению.

5. Впервые показана возможность одномоментного проведения антиглаукоматозных операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования в сочетании с пластикой склеры биоматериалами Аллоплант при вторичной глаукоме не только в качестве органосохранной операции, но и как базиса для проведения последующих оптикореконструктивных вмешательств или индивидуальной косметической коррекции.

Практическая значимость работы. Применение разработанной операции супрацилиарной канализации с применением биоматериала Аллоплант позволяет обеспечить эффективное снижение офтальмотонуса, стабилизировать зрительные функции и снизить частоту послеоперационных осложнений.

Использование разработанной операции переднего губчатого дренирования с применением биоматериала Аллоплант, вследствие большей физиологичности вмешательства, способствует достижению более плавной и стойкой нормализации внутриглазного давления. При этом не только стабилизировать, но и улучшить зрительные функции, а также повысить результативность лечения пациентов с поздними стадиями вторичной глаукомы при меньшем количестве осложнений.

Принципы поэтапного подхода к выполнению разработанных антиглаукоматозных операций супрацилиарной канализации, переднего губчатого дренирования — линейное вскрытие супраувеального пространства на начальных этапах вмешательства несут функцию профилактической склерэктомии и снижают вероятность послеоперационных осложнений.

Разработанные операции пластики склеры биоматериалами Аллоплант при ограниченных и обширных стафиломах позволяют надежно восстановить целостность и прочность фиброзной оболочки глаза, улучшить физиологическое состояние глазного яблока и, тем самым, открыть возможные перспективы для выполнения последующих оптикореконструктивных операций (сквозной кератопластики и кератопротезирования).

Исходя из принципов клинической классификации стафилом переднего отдела склеры определены тактика пластики склеры с одномоментным выполнением антиглаукоматозного компонента и выбор используемых биоматериалов Аллоплант.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Биоматериалы Аллоплант в реконструктивной хирургии вторичной глаукомы способствуют формированию устойчивой дренажной системы глаза, активизирующей пути оттока внутриглазной жидкости.

2. Предложенные для реконструктивной хирургии вторичной глаукомы операции супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования с использованием биоматериалов Аллоплант, позволяют сформировать дренажную систему глаза, близкую к физиологической, и стойко нормализовать внутриглазное давление.

3. Разработанные реконструктивные антиглаукоматозные операции на основе применения биоматериалов Аллоплант эффективны в качестве реоперации при некомпенсированной и неоднократно оперированной вторичной глаукоме.

4. Одномоментное проведение реконструктивных антиглаукоматозных операций в сочетании с пластикой склеры биоматериалами Аллоплант при вторичной глаукоме, осложненной стафиломами переднего отдела обосновано для восстановления целостности и прочности фиброзной оболочки глаза, а также улучшения физиологического состояния глазного яблока.

Внедрение. Результаты исследований, полученные при выполнении диссертационной работы, внедрены в практику хирургических отделений Всероссийского центра глазной и пластической хирургии (г. Уфа) — глазного отделения клинической больницы № 2 ГМУ МЗ РФ (г. Москва) — факультетской глазной клиники Иркутского государственного медицинского университетаофтальмологического отделения больницы № 35, г. Нижний Новгородофтальмологического отделения городской клинической больницы № 3 скорой медицинской помощи, г. Челябинскобластной офтальмологической больницы, г. Саратовцентральной районной больницы, г. Гай Оренбургской областиглазного отделения областной клинической больницы, г. Курганбольницы скорой медицинской помощи, г. Набережные Челны (Республика Татарстан) — республиканской офтальмологической больницы, г. Ташкент (Узбекистан) — больницы Пуру г. Кохтла-Ярве (Эстония).

Разработки по данной проблеме включены в учебную программу кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета, г. Уфа. В клинике Всероссийского центра глазной и пластической хирургии на рабочем месте проведено обучение 196 специалистов, в учебную программу которых включались вопросы хирургического лечения вторичной глаукомы и ее осложнений.

На базе Всероссийского центра глазной и пластической хирургии проведены 11 семинаров для отечественных и зарубежных специалистов, в программу которых были включены лекции по проблемам лечения вторичной глаукомы и стафилом склеры. Выездные семинары с чтением лекций и проведением показательных операций проведены в Республике Саха-Якутия, городах: Курган, Нижний Новгород, Кисловодск, Иркутск, Ташкент.

Апробация работы. Основные положения работы доложены на Российской научной конференции «Вопросы оперативной микрохирургии и микрохирургической анатомии» (Оренбург, 1997), Научно-практической конференции «Брошевские чтения» (Самара, 1997), I Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 1998), VI научно-практической конференции Екатеринбургского Центра МНТК «Микрохирургия глаза» (1998), на заседании общества офтальмологов, г. Курган (1999), Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома на рубеже тысячелетий: итоги и перспективы» (Москва, 1999), II Евро-Азиатской конференции по офтальмохирургии (Екатеринбург, 2001), X съезде офтальмологов Украины (Одесса, 2002), VI конгрессе Международной ассоциации морфологов (Уфа, 2002), Юбилейной конференции, посвященной 100-летию Т. И. Брошевского (Самара, 2002), IV Российском симпозиуме по рефракционной и пластической хирургии (Москва, 2002), на совместном заседании ученого совета Всероссийского центра глазной и пластической хирургии и кафедры глазной и пластической хирургии Института последипломного образования Башгосмедуниверситета (Уфа, 2002).

204 ВЫВОДЫ.

1. Впервые разработан и экспериментально-морфологически обоснован новый патогенетически ориентированный подход к хирургическому лечению вторичной глаукомы и ее осложнений с использованием регенеративных возможностей биоматериалов Аллоплант, направленных на формирование дренажной системы глаза.

2. На экспериментальной модели глаукомы показано, что полоски, сделанные из аллогенного биоматериала Аллоплант и применяемые для реконструкции угла передней камеры при операции супрацилиарной канализации постепенно замещаются новообразованной рыхлой тканью без признаков фиброза и формируют канал для направленного тока внутриглазной жидкости в супраувеальное пространство.

3. В эксперименте с моделированием глаукомы выявлено, что аллогенный губчатый биоматериал Аллоплант, применяемый для операции переднего губчатого дренирования, замещается рыхлой новообразованной тканью с пористой структурой, подобной трабекулярной, за счет которой формируется новая дренажная система и происходит восстановление путей оттока внутриглазной жидкости.

4. Сравнительный анализ результатов хирургического лечения вторичной глаукомы по предложенным нами методикам показал, что операция переднего губчатого дренирования наиболее эффективна в 89,3% случаев при меньшем количестве послеоперационных осложнений (16,5% случаев) — преимуществом данной методики является плавное снижение офтальмотонуса и уменьшение послеоперационных осложнений более чем в 2 раза по сравнению с контрольной группой. Супрацилиарная канализация способствует нормализации офтальмотонуса в 82,6% случаев, количество послеоперационных осложнений составляет 25,2% случаевв контрольной группе компенсация внутриглазного давления достигается в 78,8% случаев, а послеоперационные осложнения встречаются в 36,2% случаев.

5. Показанием к операции супрацилиарной канализации является постравматическая, постувеальная и афакическая формы вторичной глаукомы с высоким офтальмотонусом в далекозашедшей и терминальной стадиях, а также неоднократно оперированная глаукома.

6. Показанием к операции переднего губчатого дренирования является вторичная глаукома в развитой, далекозашедшей и терминальной стадиях, а также глаукома с высоким внутриглазным давлением после предыдущих операций.

7. Предложенные новые подходы к хирургическому лечению вторичной глаукомы с использованием биоматериалов Аллоплант позволили не только сохранить глаз как орган, но и нормализовать внутриглазное давление со стабилизацией остаточных зрительных функций у 53 больных (15,8% случаев) с единственным зрячим глазом.

8. Разработанные одномоментные операции супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования при вторичной глаукоме в сочетании с пластикой склеры при ограниченных и обширных стафиломах биоматериалами Аллоплант позволяют надежно восстановить целостность и прочность фиброзной оболочки глаза, улучшить его физиологическое состояние и, тем самым, создать базис для дальнейших оптикореконструктивных операций или индивидуальной косметической коррекции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. У пациентов с поздними стадиями вторичной глаукомы операциями выбора являются супрацилиарная канализация и переднее губчатое дренирование с применением биоматериалов Аллоплант.

2. При выполнении операций супрацилиарной канализации и переднего губчатого дренирования с применением биоматериалов Аллоплант при вторичной глаукоме первым этапом необходимо производить вскрытие супрахориоидального пространства, одновременно выполняющего функцию профилактической склерэктомии, вторым этапом — фильтрующий элемент — трабекулэктомию. Такой поэтапный подход способствует уменьшению перепада офтальмотонуса в камерах и отделах глаза, сохранению баланса внутриглазного давления, снижению вероятности возникновения послеоперационных осложнений.

3. В комплексе профилактических мероприятий, направленных на уменьшение склеро-конъюнктивальных, склеро-склеральных сращений и их формирования в углу передней камеры при выполнении антиглаукоматозных операций, целесообразно использовать полоски и дренаж из биоматериалов Аллоплант, которые способствут созданию направленного тока переднекамерной влаги в супраувеальное пространство.

4. Для выбора способа пластики склеры при стафиломах переднего отдела склеры необходимо использовать разработанную клиническую классификацию: для пластического укрепления ограниченных эктазированных стафилом показано использование дубликатуры биоматериала Аллоплант мембранного типадля пластического укрепления обширных эктазированных стафилом следует применять специальный биоматериал «Аллоплант для замещения обширных дефектов склеры» после предварительного ушивания стафиломы аллосухожильной нитью из биоматериала Аллоплант.

5. С целью нормализации офтальмотонуса и уменьшения уровня возвышения стафиломы над окружающей склерой при вторичной глаукоме вначале необходимо выполнить антиглаукоматозную операцию, а затемпластику дефекта склеры, что позволяет надежно восстановить целостность и прочность фиброзной оболочки глаза.