Клинико-диагностические и лечебные стандарты мигрени

Актуальность. В настоящее время нет единой концепции патогенеза мигренозных болей. Делаются попытки создания обобщающей нейроваскулярной теории мигрени. J.W. Lance (1978) считает, что начальным моментом пароксизма мигренозной головной боли (ГБ) можно рассматривать изменение функционального состояния гипотоламуса под действием стресса (инфекции, травмы, психотравмы и т. д.). Фаза гиперреактивности норадренергических и серотонинергических нейронов сменяется гипоактивностыо, в результате чего возникает боль в период приступа мигрени. В это время открываются входные «ворота боли» и наступает дилятация экстрацеребральных сосудов, которые получают парасимпатическую иннервацию через поверхностный каменистый нерв. Наряду с нейромедиаторными изменениями при мигрени отмечается усиление агрегации тромбоцитарного серотонина. Этому способствует норадреналин, выделяющийся надпочечниками, мобилизующий жирные кислоты.

Причины мигрени различны, в том числе и те, которые приводят в действие различные гуморальные и биохимические факторы, активирующие проводящие пути в орбито-фронтальной области и стволе мозга, что ведет к развитию так называемой распространяющейся депрессии (SD). Как полагают, SD может вызвать накопление тромбоцитов в зоне снижения кровотока в сочетании с повышенной их агрегацией, далее происходит выделение из них вазоактивных субстанций, которые еще более снижают кровоток, вплоть до развития ишемического инсульта.

Возможно, что первичный очаг возбуждения при общей мигрени возникает в немых зонах лобной и лимбической областей. Периодически наступающие нарушения в гипоталамусе, влияние стрессовых воздействий говорит об участии лимбической системы. Изменения в ней провоцируют атаки мигрени, при этом изменяется пороговая величина возбуждения лимбико-гипоталамической системы. Последнее ведет к тому, что различные триггерные факторы легко вызывают атаки мигрени.

Всё вышеизложенное создало предпосылки для проведения данного исследования, результаты, которого помогут сформулировать стандарты обследования и лечения при мигрени.

Цель: обосновать тактику ведения пациентов с мигренозной головной болью.

Задачи:

1. Уточнить клинические особенности сосудистой головной боли в момент приступа и межприступиый период.

2. Определить биохимические показатели при мигрени в зависимости от стадии болезни.

3. Выявить психологические критерии при приступе и в межприступном периоде мигрени.

4. Изучить нейрофизиологические показатели при мигрени.

5. Разработать лечебные стандарты ведения пациентов при мигрени, с учетом клинических и патопсихологических особенностей мигрени.

Научная новизна:

Впервые показана значимость при мигрени индивидуальной оценки нейрогуморальных показателей, определяющих патогенетические особенности данной патологии.

Разработан стратифицированный подход к диагностике и лечению мигрени.

Дана оценка синдрома дезадаптации при мигрени с учётом нейропсихологического статуса пациента.

Предложена терапевтическая программа для профилактики мигренозного статуса при использовании сочетанного применения клинико — биохимического метода исследования.

Практическая значимость заключается в оценке комплексного подхода с учётом клинических, биохимических и нейрофизиологических показателей при диагностике и лечении мигрени, объективизации пароксизма мигренозной головной боли с помощью нейрофизиологических методов исследования, улучшения качества жизни при проведении активных методов терапевтической коррекции в межприступный период.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Комплексный подход к диагностике и лечению мигрени включает в себя оценку клинических, нейрогуморальных, психологических и нейрофизиологических показателей.

2. Применение лечебно-реабилитационных программ эффективно как в период приступа, так и в межприступный период мигрени, с учётом индивидуальных особенностей пациента.

3. Кожно-сенсорные вызванные потенциалы — прогностический метод оценки степени тяжести заболевания.

4. Исследование нейрогуморальных показателей является оценочным критерием при фармакокоррекции мигрени.

Выводы.

1. Мигрень чаще имеет односторонний характер, с выраженным болевым пароксизмом преимущественно «висок» или «лоб», с иррадиацией в лицевую область, провоцируется стрессовыми факторами.

2. Межприступный период заболевания характеризуется частыми цефалгиями, носят постоянный характер, без четкой локализации, преимущественно у женщин после 30 лет, что связано, с отсутствием достаточно четких разработанных систем реабилитации и адаптации при данной патологии.

3. Биохимические показатели при мигрени в зависимости от стадии болезни имели следующие закономерности: высокий уровень простогландина Е плазме крови выявлен при пароксизме, в межпароксизмальный период он снижался, что свидетельствует о том, что концентрация ПГЕ зависит от стадии заболевания.

4. В психологическом статусе отмечался выраженный симптом дезадаптации, степень которого увеличивалась при длительности болезни свыше 10 лет, чаще возникал при изменении привычного жизненного стереотипа и зависел от социально-бытовых условий, работы, общесоматического самочувствия, внутрисемейных отношений.

5. Нейрофизиологические показатели при мигрени выявили увеличение амплитуды компонентов сомато-сенсорно-вызванных потенциалов при стимуляции «стороны боли», что определялась при пароксизме мигрени, и зависело от типа мигрени, длительности заболевания, стадии болезни, что по — видимому, является маркером заболевания.

6. В стандарт лечебных препаратов включены при приступеобезболивающие средства, противомигренозные средства, нестероидные противовоспалительные препаратыв межприступный период — нестероидные препараты, антидепрессанты, физиотерапия, нейроанальгезия, рефлексотерапия: улучшение через 2 года ведения пациентов определялись в 65% случаев.

Практические рекомендации.

1. В стандарт обследования при мигрени следует включать: нейрогуморальный статус, психологический статус, нейрофизиологические показатели (исследование вызванных потенциалов), которые позволяют назначить адекватную терапию при данном заболевании.

2. Мониторинг нейрофизиологических показателей дает возможность выявить электрофизиологические изменения, находящиеся в прямой зависимости с выраженностью болевого синдрома.

3. При назначении терапии мигрени необходимо руководствоваться стадией болезни (приступ или межприступный период), степенью боли (оценка субъективных и объективных критериев), мониторингом неврологического статуса, синдромно-патогенетической оценкой клинического состояния пациента.