Лучевая диагностика внесуставных поражений у больных гемофилией

Гемофилия — наследственный геморрагический диатез, основу лечения которого составляет заместительная терапия гемопрепаратами, содержащими антигемофилические факторы свертывания. В связи с совершенствованием методов заместительной терапии в последние десятилетия достигнуты огромные успехи в сохранении и продлении жизни больных гемофилией, их физической и ортопедической реабилитации, значительно сократилась ранняя летальность этих больных, намного увеличилась продолжительность их жизни (Л.П. Папаян и соавт., 1967 — 1982; О. П. Плющ и соавт., 1973 — 1998; Е. А. Распопова и соавт., 1976 — 1998; З. С. Баркаган и соавт., 1980 -1996; Ю. Н. Андреев и соавт., 1988, 1991; T.A. Андреева и соавт., 1991, 1995; Nilson I., 1994; Ballester А. et al., 1992).

Из-за множественных кровоизлияний у больных гемофилией не редко возникают тяжелые поражения опорно-двигательного аппарата, а также других органов и систем. В диагностике этих осложнений важную роль играют лучевые методы исследования. В последние годы в нашем центре подробно изучена лучевая картина поражения суставов у больных гемофилией на различных стадиях развития артропатии, разработан алгоритм лучевого исследования их (З.С. Баркаган и соавторы, 1999; A.B. Брюханов, 1999; М. А. Мазырко, 2002; и др.).

В ряде случаев встречаются внесуставные поражения у больных гемофилией: развитие псевдоопухолей, остеопорозы (кистозы), переломы костей, межмышечные и забрюшинные гематомы, изменения в почках, печени, в головном мозге, желудочно-кишечном тракте, зубах и др. При этих состояниях недостаточно изучены диагностические возможности лучевых методов исследования, чему и посвящена данная работа.

Особенности поражения опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией долгое время оценивались лишь по результатам рентгенологических исследований, получивших обобщение в фундаментальных работах (Э.З. Новиковой, 1967;1982; Ю. Н. Андреева, 1981; С. А. Садкова и соавт., 1984, В. В. Федорова и Е. А. Чанцевой 1990, Е. С. Вишневской 1992). В данной работе мы попытались раскрыть полноту современных методов лучевой диагностики внесуставных поражений опорно-двигательного аппарата у больных гемофилией.

В целом поражения опорно-двигательного аппарата настолько доминируют в клинической картине гемофилии, что их выявление сразу же подсказывает врачу, в каком направлении следует проводить поиск и дальнейшее лечение больных (З.С. Баркаган и соавторы, 1999).

Второе место по частоте и клиническому значению при гемофилии занимают посттравматические и постоперационные гематомы и кровотечения. Даже сравнительно небольшие ушибы и ранения могут сопровождаться у таких больных профузными, длительными, повторно возобновляющимися кровотечениями (З.С. Баркаган и соавторы, 1999, Ас1ато? юг-8а1ас]1 е1 а1, 2000). Важно было определить стадии развития межмышечных гематом, используя современные, неинвазивные методы диагностики, а также выявить ранние признаки поражения мышечной ткани у больных гемофилией.

Учитывая высокую распространенность кариеса (О.И. Соболева, 1991) у больных гемофилией, мы провели комплекс лечебно-профилактических мероприятий при осложненных и неосложненных формах кариеса и исследовали минеральный обмен у данной группы больных.

Рассматривая вопросы диагностики и оценки тяжести поражений гепатолиенальной системы у больных гемофилией, следует отметить, что при гемофилии опасно и мало применимо документирование этих патологических процессов методом биопсии и цито-гистологического исследования печени, ибо это грозит развитием у больных тяжелых кровотечений, и такой риск на наш взгляд не вполне оправдан. В этих условиях особое значение приобретает оценка состояния гепатолиенальной системы по маркерам поражения гепатоцитов, а также изучение изменений в структуре печени и селезенки 5 методом безопасного и высокоинформативного ультразвукового исследования (Е.И. Буевич, 1997; G.C. Бессмельцев и соавт., 1997; Ю. Н. Кац, 2002; Meijer et al, 1998; Plyusch, 1998; Camevale-Maffe et al., 1999). Такие исследования важны и для разграничения латентных и прогрессирующих форм поражений печени. Однако, подобных комплексных исследований о последствиях воздействия вирусов гепатитов В и С, а также их комбинации на состояние печени больных гемофилией, мы в отечественной литературе обнаружили крайне мало.

Это выдвинуло ряд новых проблем, направленных на сохранение и улучшение качества жизни этих больных, связанных в частности с тем, что многолетняя трансфузионная терапия обусловила высокий уровень и риск заражения больных гемофилией многими вирусами, передающимися парентеральным путем. Среди этих вирусных заболеваний доминирующее место занимают гепатиты В и С, а в странах Западной Европы и в США, кроме того — ВИЧ-инфекция (Chirardini, 1992; Eyster, 1993; Berthier et al, 1998; Clotan et al, 2000; Taki et al, 2000). Частота инфицирования больных гемофилией вирусом гепатита В (HBV) варьирует от 55% до 85%, а вирусом гепатита С (HCV) от 60% до 87% (Т.А. Андреева и соавт. 1987; 1991; З. С. Баркаган и соавт. 1988, 1994; Т. В. Голосова и соавт. 1990, 1992, 2000; М. С. Балаян и соавт. 1999; Яценко Е. А. и соавт. 2001; Prondzinski et al, 1995; Alter, 1999; Fried, 1999; Makris et al, 1999; Adamowicz-Salach et al, 2000; Maling, 2000; Moffat et al, 2000 и др.). Проблема широкого распространения вирусных гепатитов и их осложнений среди мультитрансфузируемых больных стала одной из главных тем в материалах последних Международных конгрессов по трансфузиологии (ХХШ International Congress of the World federation of Hemophilia, Hague, Netherlands, 1998; XII Congress of the International Society of Thrombosis and Haemostasis, Washington, USA, 1999; VII European Congress, Paris, 2001).

Еще один частый синдром у больных гемофилией — гематурия, сопровождающаяся нередко почечной коликой. Такие почечные кровотечения могут возникать спонтанно или сопутствовать мочекаменной болезни и 6 пиелонефриту. Кроме того, у данной группы больных определялась гиперкальцийурия. Исходя из данных, полученных в нашем центре (A.B. Фидиркин, 1996; Д. В. Федоров, 2000), о повреждающем действии гиперкальцийурии на тубулярный отдел нефрона и проксимальный отдел канальцев у больных гемофилией, мы включили в комплексную диагностику поражений почек исследование энзимов в моче, как метод неинвазивный, безвредный и высокоинформативный.

Кровоизлияния в головной и спинной мозг при гемофилии почти всегда связаны либо с травмами, либо с приемом нестероидных противоспалительных препаратов. Между моментом получения травмы, которая поначалу кажется небольшой, и развитием кровоизлияния может быть светлый промежуток продолжительностью от одного до нескольких часов. Геморрагии в мозг по своим исходам для больных гемофилией крайне опасны и летальность в недавнем прошлом составляла 30%-50%. Своевременная диагностика их на основе применения компьютерной томографии на ранних этапах (первые 2 суток с момента травмы) и МРТ в дальнейшие сроки позволяют выявить ранние симптомы кровоизлияний и улучшить прогноз этих осложнений.

Комплексное лучевое исследование опорно-двигательного аппарата, а также внутренних органов и головного мозга у больных гемофилией положено в основу настоящей работы.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ Повышение эффективности диагностики внесуставных поражений у больных гемофилией с помощью лучевых методов исследования.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Изучить лучевую картину межмышечных и забрюшинных гематом.

2. Оценить значение лучевых методов для диагностики псевдоопухолей.

3. Определить роль лучевых методик для диагностики остеопороза, кистоза.

4. Уточнить особенности переломов костей и их заживления у больных гемофилией в рентгенологическом изображении.

5. Показать диагностические возможности сонографии при исследовании печени.

6. Оценить значение лучевых методов для диагностики поражений почек, головного мозга у больных гемофилией.

7. Разработать алгоритм лучевых исследований внесуставных поражений у больных гемофилией.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА Представлена новая схема развития межмышечных гематом и их дифференциальная диагностика по данным МР-томографии.

Впервые дана количественная оценка гемофилического остеопороза по данным 16-слайсовой компьютерной томографии в комплексе с цифровым денситометром «Prodigy», подтвержденного биохимически на фоне дисбаланса основных остеотропных маркеров.

Была изучена распространенность осложненных и неосложненных форм кариеса у больных гемофилией и эффективность лечений данной патологии в комплексе с применением современных препаратов заместительно-трансфузионной терапии, что впервые позволило свести к минимуму процент осложнений.

Впервые представлены результаты исследования гемофилических псевдоопухолей с помощью МРТ и сонографии.

Показаны диагностические возможности МРТ при кровоизлияниях в головной мозг и развитии кист у больных гемофилией.

Впервые разработан и предложен алгоритм лучевых исследований внесуставных поражений у больных гемофилией.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ Систематизирована лучевая диагностика межмышечных гематом, поднадкостничных гематом, остеопороза, псевдоопухолей, а также особенностей переломов, поражений печени, почек, головного мозга у больных гемофилией. Определены возможности разных методов для выявления и оценки выраженности основных проявлений этих поражений, в том числе возможности обнаружения и определения стадии межмышечных гематом. На основе сравнительного комплексного лучевого исследования предложен такой метод как мультислайсовая КТ, позволяющая определять ранние признаки кровоизлияний в головной мозга в трехмерном изображении при низкой дозовой нагрузки и быстром времени сканирования (2−3 сек.).

Впервые получены положительные результаты при лечении осложненных и неосложненных форм кариеса у больных гемофилией, с применением высокоинактивированных факторов VIII и IX для заместительно-трансфузионной терапии данной группы больных с целью профилактики осложнений. Предложены комплексные лечебно — профилактические мероприятия, включающие в себя санирование полости рта не менее 3 раз в год, приемом противокариозных препаратов не менее 2 раз в год, направленных на снижение прироста кариеса по степени интенсивности.

Применение цифрового денситометра «Prodigy» позволяет определить степень остеопороза на самых ранних этапах его развития при ультранизкой лучевой нагрузке на больного.

Разработан и предложен алгоритм лучевых исследований внесуставных поражений у больных гемофилией, позволяющий значительно снизить лучевую нагрузку.

ВНЕДРЕНИЕ В ПРАКТИКУ Результаты исследования внедрены в практику работы Федерального Академического Центра по диагностике и лечению нарушений гемостаза при ЦНИЛ АГМУ, травматологического и рентгенологического отделений 9 клинической больницы № 12 г. Барнаула, гематологического отделения городской клинической больницы № 8, Алтайского Диагностического центра, краевой детской стоматологической клиники. Ряд положений диссертационной работы используется в курсе лекций и практических занятий для студентов и курсантов факультета усовершенствования врачей Алтайского медицинского университета.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации доложены и обсуждены на итоговой научной конференции АГМУ (Барнаул, 2001, 2002, 2003, 2004) — конференции молодых ученых АГМУ (Барнаул, 2001, 2002, 2003, 2004) — II Региональной конференции «Достижения современной лучевой диагностики в клинической практике» (Томск, 2002) — I Межрегиональной научно-практической конференции «Актуальные проблемы гемостазиологии и эндотелиологии» (Омск, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы лучевой диагностики заболеваний костно-суставной системы» (Барнаул, 2005).

ПУБЛИКАЦИИ По теме диссертации опубликовано 10 работ, из них 4 — в центральной печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ РАБОТЫ Диссертация изложена на 170 страницах печатного текста, иллюстрирована 8 таблицами и 80 рисунками. Она состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 6 глав с изложением результатов исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы (107 отечественных и 103 иностранных источников).

выводы.

1. У больных гемофилией в результате кровоизлияний нередко возникают внесуставные поражения опорно-двигательного аппарата и осложнения со стороны внутренних органов и головного мозга, для диагностики которых использование лучевых методов исследования имеет важное значение.

2. С целью диагностики межмышечных, забрюшинных гематом наиболее эффективным методом является магнитно-резонансная томография, позволяющую оценить локализацию, размер и стадию их развития.

3. Количественную оценку степени выраженности остеопороза целесообразно давать с помощью компьютерной рентгеновской томографии или цифрового' костного денситометра. Кистозные изменения в костях и поднадкостничные гематомы четко визуализируются на рентгеновских, компьютерных, магнитно-резонансных томограммах.

4. С помощью рентгеновских методов исследования (рентгенография, линейная и компьютерная томография) можно своевременно диагностировать переломы костей у больных гемофилией, их особенности, а также контролировать их заживление.

5. Сравнительный анализ лучевых методов исследования при гемофилических псевдоопухолях показал высокие диагностические возможности магнитно-резонансной томографии.

6. Ультразвуковая сонография печени позволила установить ее поражение у 28% больных гемофилией, основной причиной которой является инфицирование вирусами гепатита В и С.

7. Разработан алгоритм лучевых исследований при внесуставных поражениях у больных гемофилией, позволивший значительно снизить лучевую нагрузку на больных и повысить качество диагностики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для диагностики межмышечных и забрюшинных кровоизлияний у больных гемофилией целесообразно применять МРТ, позволяющую наиболее точно определить локализацию, размеры и стадии развития гематом.

2. Для повышения точности диагностики и количественной оценки степени выраженности остеопороза целесообразно давать с помощью компьютерной рентгеновской томографии, или цифрового костного денситометра, дополнительно показывающего и минеральный компонент кости. Кистозные изменения в костях и поднадкостничные гематомы четко визуализируются на рентгеновских, компьютерных, магнитно-резонансных томограммах.

3. Контроль за эффективностью диагностики и лечения переломов необходимо проводить с помощью рентгеновских методов исследования: рентгенография, линейная и компьютерная томография.

4. В комплексное обследование больных гемофилией с подозрением на псевдоопухоль рекомендуется включение магнитно-резонансной томографии.

5. С целью профилактики геморрагических осложнений при лечении осложненных форм кариеса у. больных гемофилией рекомендовано применение высокоочищенных факторов свертывания до и после лечения.

6. Для диагностики поражений печени у больных гемофилией рекомендуется проводить сонографию не менее одного раза в год.

7. Исследование активности канальцевых энзимов в моче в комплексе с сонографией и компьютерной томографией может быть рекомендовано для раннего выявления и повышения точности диагностики поражения почек у больных гемофилией.

8. Для предотвращения летальных исходов при субдуральных гематомах мы рекомендуем использовать с целью более точной диагностики в первые 2-е суток от начала заболевания компьютерную томографию, в.

148 последующие сутки и в динамике МР-томографию. у.