Оценка эстетики при планировании комплексного лечения больных с аномалиями прикуса

Актуальность исследования Одной из основных жалоб, предъявляемой пациентами с зубо-челюстными аномалиями, является неудовлетворенность эстетикой лица (Czechowicz и соавт. (1988), Perry B.D. и соавт. (1998), Wilmot JJ и соавт. (1993), Cunningham S.J. и соавт. (1996), Stroomer J.W. и соавт. (1998). При этом пациента может волновать не только вид его улыбки, но и нарушение гармоничности лица в целом. При наличии соответствующих пожеланий больного, лечение должно быть направлено не только на исправление положения зубов, но и на нормализацию профиля лица.

Поскольку современные методы ортодонтической коррекции позволяют добиться значительных изменений соотношения, формы и величины зубных дуг, ортодонтическая подготовка к челюстно-лицевым операциям не должно исчерпываться простым «выравниванием зубов». План ортодонтического лечения должен быть составлен таким образом, чтобы обеспечить хирургу возможность перемещения челюстных костей, позволяющую достичь оптимальных эстетических результатов (Sarver D.M. (1997), Proffit W.R. и соавт. (2000), Arcan S.C. (2004).

Fang В. и соавт. (2004) утверждают, что ортодонтический этап аппаратурно-хирургической коррекции аномалий II класса должен быть направлен на устранение зубоальвеолярной компенсации. Увеличение щели в сагиттальной плоскости достигается за счет вестибулярного отклонения зубов на верхней челюсти и лингваль-ного смещения на нижней. Ортодонтическая подготовка к оперативному лечению мезиального прикуса, напротив может заключаться в удалении зубов на верхней челюсти. Это приводит к значительной б декомпенсации на предхирургическом этапе и позволяет увеличить объем перемещения костных и мягкотканных структур в ходе операции (Epker B.N. (1994), Epker B.N., Stella J.P., Fish L.C. (1996), Kent J.N., Stover J.D. (2002).

В определенных случаях Arcan S.C. (2004) рекомендует врачам-ортодонтам направлять пациентов на консультацию не только к челюстно-лицевым, но и к пластическим хирургам для составления комплексного плана лечебных мероприятий, направленных на улучшение эстетики лица.

В связи с этим в последние годы возникла особая потребность в методах анализа строения лица позволяющих изучать не только положение и размеры зубов и челюстных костей, но и оценивать гармоничность профиля лица. Несмотря на существование ряда методов анализа мягких тканей лица (Steiner (1953), Riedel (1957), Ricketts, Gonzales-Ulloa (1961), Schwarz (1961), Merrifield (1966), Legan (1978), Arnett G.W. (1993), большинство методик основано на их изолированной оценке, без учета их соотношения с подлежащими костными структурами. При этом положение и размер одних анатомических образований мягкотканного профиля оцениваются относительно других, что значительно усложняет определение вклада каждого из них в возникновение дисгармонии.

Кроме того, строения губ и подбородка проводится без учета положения носа, а так же размеров и формы лица в целом.

Таким образом, разработка метода, позволяющего проводить комплексную оценку пропорциональности строения костных и мягких тканей, а так же гармоничности профиля лица представляется актуальной.

Целью настоящего исследования является повышение эффективности диагностики и планирования ортодонтического и аппа-ратурно-хирургического лечения больных с аномалиями прикуса путем создания метода комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягкотканых структур лица.

Для достижения поставленной цели сформулированы задачи исследования:

1. Оценить вклад мягких тканей в формирование контуров лица.

2. Выявить особенности пропорциональности строения костных и мягких тканей лица при ортогнатическом прикусе и сбалансированном профиле.

3. Определить пропорциональность строения костных и мягких тканей лица при различных видах прикуса.

4. Разработать метод комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягкотканых структур лица.

5. Апробировать в клинике метод комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягких тканей лица при диагностике и планировании лечения больных с аномалиями прикуса.

Научная новизна В работе проведено сравнение особенностей строения мягких тканей в норме и при различных видах патологии прикуса, в результате чего доказано существование статистически значимых различий в группах обследованных лиц.

Впервые для диагностики и планирования лечения аномалий прикуса использован метод комплексной оценки пропорциональности костных и мягкотканных структур.

Практическая значимость работы Метод комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягких тканей лица позволяет оценить участие различных структур в возникновении дисгармонии профиля лица. Это дает возможность определить показания к проведению аппаратурно-хирургического лечения аномалий прикуса, а так же установить область оперативного вмешательства и его объем.

Практическое применение предложенного метода позволяет повысить качество диагностики и планирования лечения в клинике ортодонтии и челюстно-лицевой хирургии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Установлены статистически значимые различия строения мягких тканей лица при различных видах прикуса.

2. Мягкие ткани могут усиливать или компенсировать дисгармонию лица, возникающую вследствии аномалий прикуса.

3. Метод комплексной оценки лица в системе координат, позволяет анализировать взаимное расположение и пропорциональность строения костных и мягкотканых структур.

Личный вклад автора в проведенные исследования Автором проведен анализ отечественной и зарубежной литературы, сформулированы задачи исследования, выработана единая методология выполнения работы. Автором проведен сбор клинического и архивного материала, статистическая обработка полученных данных, а так же осуществлена интерпретация полученных результатов, что позволило сформулировать выводы исследования.

Автором проведена клиническая апробация предложенного метода в процессе диагностики и планирования лечения больных с аномалиями прикуса.

Апробация работы Материалы диссертации доложены на VIII Международной конференции по челюстно-лицевой хирургии и стоматологии (Санкт-Петербург, 2003), заседании научного общества стоматологов Санкт-Петербурга и научно-практической конференции «20 лет на службе стоматологии» (Санкт-Петербург, 2003).

Публикации По теме диссертации опубликовано 4 статьи, получен 1 патент Внедрение в практику Разработанный метод комплексной оценки лица в системе координат используется в научно-практической деятельности кафедр ортопедической стоматологии и ортодонтии Санкт-Петербургской государственной медицинской академии постдипломного образования, а так же в работе зубопротезного отделения стоматологического центра «Стомус» г. Санкт-Петербург.

Структура диссертации Диссертация изложена на 164 страницах, состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Библиографический указатель содержит 152 источника и включает 40 отечественных и 112 зарубежных публикаций. Работа содержит 41 таблицу и иллюстрирована 57 рисунками.

Выводы.

1. При сравнении толщины мягких тканей и длины основных мягкотканых анатомических образований при ортогнатическом прикусе, мезиоокклюзии и дистоокклюзии выявлены статистически значимые различия между исследуемыми группами. Значительный разброс изучаемых показателей при различных аномалиях прикуса свидетельствует о том, что мягкие ткани могут как усиливать дисгармонию, имеющуюся на зубочелюстном уровне, так и компенсировать ее. Отсутствие стойких корреляционных связей между положением костных и соответствующих им кожных антропометрических точек при дистоокклюзии и мезиоокклюзии подтверждает предположение о том, что выраженность диспропорции лица зависит не только от положения и размеров костных структур, но и от строения мягких тканей.

2. Выявлены статистически значимые различия пропорций костных и мягких тканей лица при ортогнатическом прикусе, дистоокклюзии и мезиоокклюзии. Отсутствие четких корреляционных связей между положением костных и соответствующих им кожных антропометрических точек при патологии обусловлено неравномерным вкладом различных структур лица в возникновение дисгармонии профиля.

3. На основании анализа 25 боковых ТРГ пациентов с ортогнатическим прикусом и сбалансированным профилем выявлены среднестатистические показатели координат, характеризующие положение основных антропометрических точек при ортогнатическом прикусе. Разработан диагностический шаблон, представляющий собой систему координат, в которой отмечены зоны наиболее вероятной локализации дентальных, костных и кожных антропометрических точек при ортогнатическом прикусе и сбалансированном профиле.

4. Разработан метод комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягкотканых структур лица по боковой ТРГ, позволяющий анализировать положение и размеры зубов, челюстных костей и мягких тканей, а так же их вклад в формирование дисгармонии профиля.

5. Апробация в клинике метода комплексной оценки пропорциональности строения костных и мягких тканей лица свидетельствует о том, что его использование повышает качество диагностики и планирования лечения у больных с аномалиями прикуса.

Практические рекомендации.

1. Диагностика и планирование лечения аномалий прикуса должны основываться на комплексном анализе состояния костных и мягкотканых структур лица.

2. Анализ боковой ТРГ, входящий в число обязательных диагностических исследований при планировании лечения аномалий прикуса позволяет оценить строение костных структур и мягких тканей лица в сагиттальной плоскости.

3. Отсутствие дисгармонии профиля является показанием к проведению лечения только в пределах зубных рядов. При этом лечение должно быть направлено на максимальное сохранение исходных контуров мягких тканей лица.

4. Наличие дисгармонии профиля при выраженной аномалии прикуса может быть рассмотрено как относительное показание к проведению аппаратурно-хирургического лечения. При этом вид и объем хирургического вмешательства должны быть направлены не только на нормализацию окклюзии, но и на улучшение эстетики лица.

5. В случае дисгармонии профиля при правильном соотношении зубных рядов в сагиттальной и вертикальной плоскостях, пациенту может быть предложена контурная пластика, позволяющая улучшить эстетику лица без перемещения челюстных костей.