Легочные нагноения. 
Внутренние болезни. 
Избранные лекции

Абсцесс легкого

Abscessus pulmonum

Исходом гнойного воспаления, возникшего в легких, может быть абсцесс; абсцессы возникают вследствие гнойного расплавления воспалительного инфильтрата с образованием одной или нескольких полостей; таким образом, абсцессы могут быть как единичными, так и множественными.

Этиопатогенез. Клинические формы. Гнойный воспалительный процесс, дающий начало образованию абсцесса, может быть первичным, т. е. он сразу развивается по типу гнойного воспаления; это наблюдается при ранении легкого, сопровождающемся занесением туда гноеродных микроорганизмов, при заносе в легкое инфицированного эмбола из имеющегося где-либо в организме гнойного очага, при попадании в бронхи аспирационным путем инородных тел. Иногда же гнойный воспалительный процесс развивается вторично, последовательно, представляя собой вторую стадию воспалительного, процесса, возникшего первично не как гнойный; так, иногда неразрешившийся пневмонический очаг нагнаивается с образованием полости, т. е. дает начало развитию абсцесса. Вторичная гнойная инфекция может проникнуть как по лимфатическим, так и по кровеносным путям и вызвать гнойные деструктивные процессы именно в тканях, уже ослабленных предыдущей инфекцией, легко ранимых; вялая сопротивляемость организма в целом — следствие предшествующей интоксикации или истощения — является моментом, предрасполагающим к развитию нагноительного процесса. Непосредственные возбудители нагноения — стрептококки, стафилококки, пневмококки, палочки Фридлендера, бациллы Коха, кишечная палочка, т. е. те же микроорганизмы, которые являются возбудителями пневмоний, протекающих и без нагноения; развитие в одних случаях процессов негнойных, а в других при наличии той же флоры гнойных может быть объяснено как степенью вирулентности микроорганизмов, так в еще большей степени колебаниями реактивной способности организма и ее состоянием к моменту возникновения заболевания.

Расплавление при развитии абсцесса наступает то быстро (при тромбозе сосудов), то медленно, а в зависимости от этого наблюдается то более, то менее выраженная демаркация гнойного очага в виде окружающего его слоя воспалительной инфильтрации легочной ткани; при последующем расплавлении изолированного очага образуется замкнутое скопление гноя — абсцесс. Г ной содержит лейкоциты, эритроциты, клетки альвеолярного эпителия, тканевой распад с примесью эластических волокон, пигментные зерна, капельки жира, кристаллы жирных кислот и холестерина.

Если демаркационная зона выражена слабо, то абсцесс может распространяться per continuitatem, захватывая все новые и новые участки то по направлению к плевре, то к бронхам. Достигнув бронхов, абсцесс иногда вскрывается; вскрытие в плевру вызывает образование пиопневмоторакса или эмпиемы; вскрытие же в бронх может вызвать последующую аспирацию гноя в соседние бронхи и распространение процесса; но иногда вскрытие абсцесса в бронх ведет к самоизлечению, а именно после опорожнения гнойника освободившаяся полость спадается и рубцуется. Развитие в легком абсцесса — не единственное выражение процесса, приведшего к его образованию; во всем легком налицо бурная реакция со стороны лимфатического аппарата, гнойные лимфангоиты и лимфадениты в различных стадиях развития, создающие условия для дальнейшего распространения гнойно-воспалительного процесса, васкулиты, эндартерииты и перифлебиты, наличие которых вызывает расстройство легочного кровообращения с наклонностью к кровоизлияниям и к образованию инфарктов.

Клиническая картина. Сложность, подвижность и многообразие патологоанатомического процесса, развивающегося в легких, находят отражение в сложности и многообразии клинических симптомов легочного нагноения. В общем — это клиническая картина тяжелой пневмонии; отличительным признаком ее, позволяющим поставить диагноз нагноительного процесса, является высокая, резко колеблющаяся, гектическая температура с потрясающими ознобами и потами, затем прогрессирующее истощение больного, нарастающая анемизация и высокий лейкоцитоз, — явления септической токсемии.

Данные перкуссии и аускультации не характерны и не постоянны; при развитии одиночных небольших абсцессов до опорожнения их обнаруживают притупление; после вскрытия в бронх на месте бывшей тупости выявляются полостные симптомы; скопления мелких абсцессов также могут давать притупление. При наступлении размягчения воспалительного инфильтрата появляются хрипы, при раздражении плевры — шум трения. Если полость гнойника, вскрывшегося в бронх, имеет извилистый ход, которым она сообщается с бронхом, то она может вновь наполниться гноем и дать притупление, а при опорожнении — опять полостные симптомы. Большой абсцесс, вскрывшийся в бронх, дает обильное выделение гнойной мокроты (несколько сот кубических сантиметров) приторного запаха, становящейся двухили трехслойной при отстаивании (рис. I. 2). При вскрытии абсцесса в плевру появляются яркие симптомы эмпиемы или пиопневмоторакса: притупление, понижение голосового дрожания, гиппократов плеск.

Прорыв гнойника как в бронх, так и в полость плевры дает характерные симптомы, уточняющие диагноз, но чаще легочные нагноения проявляются образованием множественных; мелких абсцессов, при которых перкуссия и аускультация настолько нехарактерны, что не дают основания точно поставить диагноз. Мокроты в этих случаях немного, и она может быть нехарактерна.

Диагноз. Симптомы легочного нагноения сходны с симптомами, наблюдаемыми при междолевых и диафрагмальных плевритах, при нагноении бронхо-эктатических полостей и при туберкулезных кавернах; по существу все перечисленные заболевания являются на известной стадии их развития также гнойными, откуда проистекает и сходство симптомов. Руководящим моментом для правильного диагноза является изучение анамнеза и критический анализ истории развития заболевания. Сходные симптомы дают некоторые формы злокачественных новообразований легких — рак, саркома, течение которых осложняется иногда развитием сопутствующих гнойных процессов.

Данные рентгенологического исследования. Диагноз легочного нагноения часто представляет значительные трудности, и рентгенологическое изучение больного имеет тем большее значение, что оно не только дает руководящую нить к диагнозу, но и точно указывает размеры, форму и расположение гнойных очагов, а также разрешает вопрос о возможности или невозможности хирургического лечения данного заболевания. Закрытый абсцесс дает затемнение с нерезкими краями. Абсцесс открытый, сообщающийся с бронхом, дает картину полости с горизонтальным, колеблющимся при перемене положения больного уровнем жидкости; над жидкостью — воздух.

Присутствие гнойника в легком можно, конечно, обнаружить пробной пункцией, но это — небезопасный прием, так как пункция легочного гнойника естественно вскрывает плевру и открывает выход гною, в плевральную полость, что должно вызвать развитие эмпиемы; пункция не принесет вреда больному, и, следовательно, допустима только при полной уверенности, что плевральная полость в области гнойника уже облитерирована, что оба листка плевры уже плотно спаялись и пункция выведет гной, не открывая ему пути в плевральную полость.