Актуальность. За последние годы отмечено заметное увеличение числа больных сочаговыми образованиями печени и, в частности, непаразитарными кистами.
Ранее считали, что кисты печени встречаются примерно в 0,8% популяции (Kummerle F., Ehlerl С., 1967), а по данным аутопсии их частота составляла 1,9% (Блюгер А.Ф. и соавт., 1984). В: Е. Медведев и соавт. (1992) отмечали, что непаразитарные кисты печени встречаются в 0- 15−1,86% всехвскрытий. В. П. Петров (1991) при ультразвуковом' исследовании (УЗИ) находил непаразитарные кисты печени у 0,99% обследованных.
За последние десятилетия структура заболеваемости существенно изменилась. По данным Н. SancHer et al. (1991), доброкачественные непаразитарныекисты печени встречаются у 5% населения. 11о данным Л. М. Граыова и Л. В. Лнфилатовой (1994), больные с пепаразитарпыми^ кистами печени составляют 11,8% от числа всех пациентов с очаговыми-заболеваниями печени: Сохраняется тенденция к увеличению частоты этой патологии (Журавлев В.А., 1986; Милонов О. Б. и соавт., 1973; Щербаткин Д. Д. и соавт., 1983; Litwin D.E. et al., 1987; Lotz G.W., Stahlschmidt M., 1987; Rini G.B. et al-, 1987; Suraci’V. et al., 1984; Turnage R. H: et al, .1988).
В последние годы благодаря внедрению в клиническую практику таких методов исследования, как УЗИ и компьютерная томография (КТ), выявляемость кист печени значительно улучшилась, что привело к относительному росту заболеваемости (Гранов А.М. и Анфилатова JI.B., 1994; Кучинский Г. А. и соавт., 1995; Фёдоров В. Д. и соавт., 1995; Шалимов ^ А.А. и соавт., 1995). Однако Г. И. Веронский и соавт. (2005) говорят об истинном увеличении числа больных с непаразитарными кистами печени. Изложенное выше. ставит эту патологию в. ряд актуальных проблем современной хирургии.
Больным: с кистами печени проводится комплексное клиническоеи лучевое обследование, но недостаточно изучена его^ роль в определении выборов метода лечения: Не уточнено значение УЗИ в масштабе реального времени среди проводимых обследований при простых кистах печени.
Пункционное. лечение, кист печени осуществляется около 20 лет. Тем не менее, нет единого: мнения о возможностях единичных пункций и длительного дренирования кист печени, а также о необходимости введения в их полость склерозирующих препаратов. Не дана окончательная оценка целесообразности использования пункционного: метода леченияпростых кист печени больших размеров (10 см и более).
Цель и задачи исследования
Цельюработы являлось повышение эффективности интервенционного: лечения простых непаразитарных кист печени путём оптимизации использования УЗИ.
Для достижения этой цели были поставлены, и решены следующие задачи:
1. Уточнить роль УЗИ в комплексном обследовании больных при: простых кистах печени;
2. Сформулировать критерии, позволяющие проводить, наблюдение больных с простыми кистами без инвазивного лечения.
3. Определить клинические возможности единичных пункций кист печени и целесообразность введенияв их полость склерозирующих препаратов.
4. Изучить эффективность длительной катетеризации кист печени со склеротерапией.
5. Уточнить роль и место полостных хирургических операций при кистах печени с учётом применения малоинвазивных методик и возможности проведения трансплантации печени.
Научная новизна. Научная новизна данной работы заключается в уточнениироли УЗИ в комплексном обследования больных для определении критериев выбора метода лечения и показаний к применению пункционных, катетерных итипичных хирургических вмешательств у больных, с простыми кистами печени. Обоснована целесообразность использованиямалоинвазивных методик. Подчёркнуто значение применения склерозантов при пункции и катетеризации, кист печенис лечебной целью. Отмечена роль трансплантации печени как метода выбора при тотальном поликистозе с нарушением печёночных функций.
Практическая значимость. В результате проведенной работы сформулированы' лечебные установкии: алгоритм хирургической тактики при непаразитарных кистах печеншс учётом? примененияпункционного и катетерного методов’лечения:
Благодаря использованию малоинвазивных методов лечения представляетсявозможным: у ряда больных избежать хирургических операций на печени или уменьшить их объём, что имеет особое значение у пациентов с выраженным тяжёлым соматическим состоянием.
Более широкое1 применение пункционнош и катетерной методик лечения будет способствовать уменьшению сроков госпитализации V больных июнижению стоимостилечения.
Основные положения — выносимые на защиту:
1. УЗИ в масштабе: реального: времени позволяет установить первичныйдиагноз кистозного поражения, выделить группу больных с непаразитарными кистами печени, наметить оптимальный метод лечения;
2. Больные с бессимптомными кистами диаметром до 5 см не требуют специального лечения и"подлежат динамическому наблюдению.
3. Эхоконтрольная пункция со склеротерапией является: эффективным: методом лечения кист до 5 см, а катетеризация со склеротерапией — до 10 см в диаметре.
4. Полостные, операции являются эффективным методом лечения кист печенщ, но должны выполняться по строгим показаниям: подозрение на опухолевый или паразитарный характер кистысвязь кисты с желчными ходами, большие размеры кисты (более 10 см).
Внедрение результатов исследования в клиническую практику. Работа выполнена в рамках основных плановых тем НИР института. Результаты исследования представлены в материалах пленума правления ассоциации хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Пермь, 11−12 октября 2001 г.), IX конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (СПб, 16−18 мая 2002 г.), научной конференции «Интервенционная радиология» (Петрозаводск, 19−21 июня 2002 г.), на международных конференциях СГО.8Е'97 (Лондон, Великобритания, 28 сентября — 2 октября 1997 г.), 1НРВА'99 (Будапешт, Венгрия, 24−28 мая 1999 г.), ШРВА'2004 (Вашингтон, США, 2−6 июня 2004 г.).
По теме опубликовано 12 работ, в том числе 4 статьи в центральных медицинских журналах.
Малоинвазивные методики используются в клинике ЦНИРРИ МЗ РФ, на кафедре хирургической гепатологии СПб ГМУ им. акад. И. П. Павлова.
ВЫВОДЫ.
1. При комплексном обследовании пациентов УЗИ в масштабе реального времени позволяет установить первичный диагноз кистозного поражения печени в 100%, а также выделить группу больных с непаразитарными кистами печени в 97,0% наблюдений и помогает выбрать метод интервенционного лечения.
2. Больные с бессимптомными кистами диаметром до 5 см не требуют специального лечения и подлежат динамическому наблюдению, за исключением тех случаев, когда заподозрен опухолевый или паразитарный характер кисты.
3. Эхоконтрольная пункция с эвакуацией содержимого кисты и склеротерапией является эффективным методом лечения симптомных кист диаметром до! 5 см, позволяя достигнуть положительного результата в 94,7% случае. Методика имеет диагностическое значение для исключения опухолевого характера, кистозногообразования по результатам? цитологического исследования содержимого.
4. Эхоконтрольная катетеризация с эвакуацией содержимого и последующей склеротерапиейявляетсяэффективным методом лечения кист диаметром 5−10 см. Положительный результат достигнут в 100% случаев.
5. Полостные операции являются эффективным, но травматичным методом лечения кист печени и вследствие этого должны выполняться по строгим показаниям: подозрение на опухолевый или паразитарныйхарактер кисты, связь кисты с желчными ходами, большими размерами кисты (более 10 см). При поликистозе, вызывающем выраженную клиническую симптоматику и нарушение функций печени, показана ортотопическая трансплантация печени.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Клинические проявления кист печени чаще всего отсутствуют. Сопровождающая их симптоматика может быть обусловлена сочетанием с другой патологией (заболевания желудка и двенадцатиперстной кишки, почек, поджелудочной железы). При выявлении кисты печени следует рекомендовать продолжить обследование больного для исключения других заболеваний.
2.2. При выборе тактики ведения больного с кистой печени следует отдавать предпочтение консервативным и малоинвазивным методам лечения. К открытому хирургическому вмешательству следует прибегать только по строгим показаниям: размер кисты более 10 см, подозрение на опухолевый или паразитарный характер заболевания, безуспешность малоинвазивного лечения при сохранении клинической симптоматики.
3. При пункционном лечении перед введением склерозанта следует выполнить контрастирование полости кисты для исключения её- связи с желчными ходами.
4. Объём вводимого склерозанта не должен превышать объёма эвакуированной жидкости.
5. Для катетеризации кист печени следует применять дренаж типа «pigtail», поскольку использование прямых дренажей часто приводит к их дислокации.
