Влияние аутогемодонорства на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода при хронической постгеморрагической анемии у больных с доброкачественными заболеваниями матки

Многие годы проблема восполнения кровопотери решалась за счет донорской крови. Однако, возможность развития посттрансфузионных осложнений (ПТО), частота которых вот уже на протяжении 20 лет сохраняется на одном и том же уровне, всегда ограничивала выбор трансфузионной тактики. Недостатки трансфузии чужеродной крови многообразны. Донорские эритроциты, особенно длительных сроков хранения, при переливании их на фоне гипотензии и гиповолемии уменьшают бактерицидные свойства циркулирующей крови реципиента, а следовательно, могут способствовать возникновению инфекции (29).

Признание положения о том, что гемотрансфузия (ГТ) гомологичной крови не что иное как, вариант аллогенной трансплантации ткани, послужило причиной всеобщего стремления к максимально возможному ограничению ее применения. В США стараются обойтись без использования донорской крови при операционной кровопотере до 1000 мл. Многие отечественные трансфузиологи также считают нецелесообразным переливание крови при операционной кровопотере не выше 15−20% объема циркулирующей крови (ОЦК), т. е. примерно 1000 мл (29,30,39).

Кроме того, нельзя не отметить дефицит и высокую стоимость донорской крови.

Несмотря на кажущееся многообразие способов восполнения кровопотери, все они сводятся к переливанию кристаллоидов, коллоидов и компонентов донорской крови (КДК) (59, 68, 71). Последние достижения науки в области трансфузиологии, предлагающие дискретный плазмоферез, позволяют отдать предпочтение препаратам крови.

Вместе с тем, сама трансфузия КДК таит в себе множество опасных моментов, которые связаны, прежде всего, с иммунологическими реакциями. На их долю приходится до 94% всех ПТО (6).

Гемотрансфузионный конфликт, как ятрогенное осложнение, является тяжелой патологией с летальностью до 60% (21). Эффективное лечение этого состояния представляет значительные трудности (44).

В гинекологической практике у больных с анемией очень часто возникает тяжелая ситуация: с одной стороны — существует постоянная, острая необходимость в трансфузии крови и ее компонентов, а с другой стороны отсутствуют абсолютно надежные средства защиты и профилактики ПТО. Один из вариантов решения этой проблемы заключается в более детальных разработках по совмещению гомологичной крови, в новых методах типирования клеток крови. Но реакция организма на чужеродный белковый агент никогда не будет абсолютно предсказуемой и абсолютно безопасной (39).

Другим более надежным вариантом является разработка методики аутогемодонорства (АГД), так как переливание собственной крови, абсолютно идентичной по всем показателям, могло бы значительно уменьшить риск развития ПТО, особенно аллергического и инфекционного характера.

Все вышеизложенное позволяет рассматривать аутогемотрансфузию (АГТ) биологически более совершенной, способной в значительной части трансфузий вытеснить донорскую кровь (73).

В настоящее время в трансфузиологии не существует всесторонне отработанной методики АГД. По классическим представлениям анемия является противопоказанием для донорства. Не отработаны показания и противопоказания к АГД при различных степенях анемии в гинекологической практикене изучено влияние кроводачи на состояние гемокоагуляционно-го потенциала (ГКП) и жизненно важных органов, как одного из основных показателей адаптационных изменений организмане изучено влияние на течение послеоперационного периода и исход для женщин с патологическими маточными кровотечениями (ПМК) — на показатели состояния сердечно-сосудистой системы (ССС) и сатурации кислородане проанализированы осложнения АГД в гинекологической практике. С другой стороны, причиной редкого использования является недостаточная осведомленность об АГД практических врачей. Однако, внедрение новой идеологии и подходов в области трансфузиологии заставляет пересматривать известные положения.

ЦЕЛЬ РАБОТЫ. Профилактика посттрансфузионных осложнений у женщин с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией, путем разработки и внедрения методики ауто-гемодонорства.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Разработать методику АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

2. Изучить влияние АГД на клинико-лабораторные данные у женщин с хронической постгеморрагической анемией.

3. Проанализировать влияние разработанной методики АГД на ход оперативного вмешательства, течение послеоперационного периода в сравнении с традиционным лечением больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией.

4. Изучить осложнения и побочные реакции при АГД и с использованием гемо-плазмотрансфузий.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Предлагается новый метод профилактики ПТО, заключающийся в аутологичном гемодонорстве у больных с доброкачественными заболеваниями матки и хронической постгеморрагической анемией (ХПГА) путем интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемиче-ской гемодилюцией (ГД).

Впервые исследованы клинико-лабораторные данные у аутологич-ных доноров с ХПГА, страдающих ПМК, на протяжении всего периода стационарного лечения.

Изучено влияние АГД на ход оперативного вмешательства и течение послеоперационного периода у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА.

Доказано благоприятное воздействие АГД в сочетании с нормоволе-мической ГД на реологические характеристики крови у больных с гиперкоагуляцией.

Разработаны показания и условия, при которых АГД положительно влияет на уровень показателей красной крови и исключает прогрессирова-ние анемии.

Научная значимость проведенного исследования заключается не только в уточнении ряда положений прикладного характера, но и в постановке новых вопросов для изучения проблемы в целом. Дальнейшие перспективы видятся в разработке следующих вопросов:

1. Влияние АГД на состояние иммунной системы у гинекологических больных с ХПГА.

2. Влияние АГД на профилактику и лечение гнойно-септических осложнений у гинекологических больных.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Разработана методика АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА путем интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД.

2. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния эксфузии 450 мл крови у больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА легкой и средней степени тяжести на течение операции, анестезиологического пособия и послеоперационного периода.

3. Установлено отсутствие неблагоприятного влияния АГД на клинико-лабораторные данные больных с доброкачественными заболеваниями матки и ХПГА.

4. Благодаря использованному методу снижены посттрансфузионные реакции различной степени тяжести в 14 раз по сравнению с контрольной группой. ПТО и реакций в группе аутодоноров не было.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Предложенная методика интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической ГД является эффективным методом профилактики ПТО у женщин с ХПГА различной степени тяжести.

2. Происходящие во время АГД снижения гематологических показателей и гемостазиологические изменения носят кратковременный характер и способствуют в дальнейшем улучшению клинического течения послеоперационного периода.

3. АГД имеет не только медицинские, морально-психологические, но и экономические преимущества перед традиционным ведением пациенток гинекологического профиля с ХПГА.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ В ПРАКТИКУ Полученные результаты внедрены в практическую деятельность оперативного гинекологического отделения и отделения анестезиологии-реанимации городского клинического родильного дома г. Курска.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на областном обществе акушеров-гинекологов (г. Курск, апрель 2004 г.), областном обществе анестезиологов-реаниматологов (г.Курск октябрь 2004 г.) Апробация кандидатской диссертации состоялась 24 декабря 2004 г. на научно-практической конференции кафедр КГМУ: анестезиологии — реанимации и интенсивной терапии ФПОакушерства и гинекологии, врачей МУЗ ГКРД г. Курска.

По теме диссертации получен патент на изобретение «Способ предупреждения посттрансфузионных осложнений в гинекологии» № 2 241 472 от 14 июля 2003 г.

Утверждено одно рационализаторское предложение: 1. «Способ аутогемодонорства у гинекологических больных с хронической постгеморрагической анемией тяжелой степени «№ 1622 — 04 от 5 июня 2004 г.

ПУБЛИКАЦИИ По материалам диссертационного исследования опубликовано пять работ в печати.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит из введения, 3 глав, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, приложения.

ВЫВОДЫ.

1. Разработана методика аутогемодонорства у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложнеными хронической постгеморрагической анемией, методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

2. Сравнение клинического течения послеоперационного периода в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает достоверное снижение гнойно-септических, тромбоэм-болических осложнений, уменьшение послеоперационного койко-дня.

3. Сравнительная характеристика гематологических и гемостазиологиче-ских показателей в группах с трансфузиями компонентов донорской крови и аутогемодонорством доказывает более физиологическое восстановление показателей красной крови и нормализацию гемокоагуля-ционного потенциала в группе с аутогемодонорством.

4. Предложенная методика исключает посттрансфузионные осложнения реактивного характера, передачу инфекционных и вирусных заболеваний, уменьшает потребность в препаратах донорской крови. Весь комплекс внедренной аутотрансфузионной программы у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными хронической постгеморрагической анемией имеет выраженный экономический эффект и позволяет снизить расходы на трансфузионное пособие в среднем на 2000;2500 рублей на больную.

НАУЧНО-ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. С целью предупреждения посттрансфузионных осложнений при оперативном лечении больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными патологическими маточными кровотечениями и хронической постгеморрагической анемией, рекомендуется использовать метод интраоперационного резервирования аутокрови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией.

2. Проведение операции с аутогемодонорством обосновывается лечащим врачом на клиническом разборе вместе с представлением больной для определения плана гинекологической операции. Решение принимается совместно с врачом анестезиологом-реаниматологом после осмотра пациентки и отсутствии противопоказаний к аутогемодонорству. Пациентка получает информированное сообщение о предстоящей операции с аутогемодонорством и подтверждает письменно, что она согласна на проведение аутологичной трансфузии.

3. На операции с аутогемодонорством методом интраоперационного резервирования крови в сочетании с нормоволемической гемодилюцией направляются гинекологические больные с хронической постгеморрагической анемией, прогнозируемой операционной кровопотерей до 15% объема циркулирующей крови и следующими показателями крови:

• содержание гемоглобина 109−78 г/л;

• содержание эритроцитов 3,8−2,4×10,2/л;

• гематокрит 36−28%;

• содержание тромбоцитов 280−170×109/л;

• содержание лейкоцитов 8−4×109/л;

• каолиновое время не более 55 сек.;

• протромбиновый индекс не менее 80%;

• фибриноген, А не менее 2 г/лфибриноген В отрицательный. больные требующие индивидуального подбора крови при гемотранс-фузиях (бронхиальная астма, неблагополучный аллергический фон, в анамнезе реакции на предыдущие гемаплазмотрансфузии) — больные с тромбофилией, опасные по развитию тромбоэмболических осложнений (варикозная болезнь, тромбофлебит, ожирение). Противопоказания к АГД у больных с доброкачественными заболеваниями матки, осложненными ХПГА Нарушение мозгового кровообращения.

Сердечная недостаточность II ст.

Недостаточность регионарного кровообращения IV ст.

Почечная недостаточность.

Печеночная недостаточность.

Дефицит массы тела более 10%.

Гипотония (систолическое АД менее 100 мл рт. ст.).

Бактериемия и вирусемия.

Геморрагический синдром.

Содержание белка в крови менее 60 г/л.

Нестабильная стенокардия и недавние (до 3 месяцев) инфаркты миокарда. Пароксизмальные аритмии и полные блокады проводимости. Нарушения сознания вследствие психического заболевания. Возраст старше 70 лет.

Содержание гемоглобина менее 78 г/л Содержание эритроцитов менее 2,4×10 /л Гематокрит менее 28%.

Содержание тромбоцитов менее 170×109/л Содержание лейкоцитов менее 4×109/л Каолиновое время более 55 с Протромбиновый индекс менее 80%.

Фибриноген, А менее 2 г/л Фибриноген В положительный.

4. Интраоперационное резервирование крови в сочетании с нормоволе-мической гемодилюцией осуществляется за 20−30 минут до вводного наркоза на фоне премедикации и инфузионной подготовки раствором хлорида натрия 0,9%-400. Заготовка крови производится из кубиталь-ной вены с немедленным и одновременным проведением гемодилюции в кубитальную или подключичную вену с противоположной стороны кристаллоидными и (или) коллоидными растворами под контролем центрального венозного давления (если катетеризирована подключичная вена), числа сердечных сокращений, артериального давления, частоты дыхания, темпа диуреза, содержания гемоглобина и гематокрита. По окончании процедуры больная вводится в наркоз с ИВЛ и начинается операция. Начало реинфузии аутокрови, должно следовать за завершением основного этапа операции и выполнением хирургического гемостаза. Скорость реинфузии и темпы коррекции гемодилюции определяются с учетом величины центрального венозного давления, темпа диуреза, показателей частоты сердечных сокращений, артериального давления, гемоглобина, гематокрита. Хранение крови, полученной методом интраоперационного резервирования при комнатной температуре не должно превышать 8 часов, в контролируемом холодильнике 24 часа. Неиспользованная в течении 24 часов кровь подлежит уничтожению после предварительного обеззараживания.

5. Медикаментозная терапия должна включать препараты железа в среднесуточной дозе 100 мг элементарного железа и препараты улучшающие эритропоэз. Диетотерапия должна носить белково-витаминный характер.

6. Наличие хронической постгеморрагической анемии тяжелой степени является абсолютным противопоказанием к аутогемодонорству. Необходимо в предоперационном периоде провести комплекс лечебных мероприятий, в том числе и трансфузию компонентов донорской крови, направленных на коррекцию гемостаза и перевода больной в состояние анемии средней степени тяжести. После этого применение методики аутогемодонорства не противопоказано.