Эпидемиологическое обследование населения России отмечает увеличение распространенности, интенсивности кариозного процесса [20, 21, 107]. По данным ВОЗ, распространенность кариеса зубов составляет 96−98% [22].
Одной из наиболее часто встречаемых локализаций кариеса является пришеечная форма, развитию которой способствуют следующие факторы:
— труднодоступность участка для проведения гигиенических процедур и, как следствие, наличие налета в данной области,.
— тонкий слой эмали в месте перехода в корневой цемент,.
— персистирующая инвазия микроорганизмов десневой борозды,.
— наличие ортопедических и ортодонтических конструкций (аппаратуры, шин, ретейнеров) в полости рта [33,63,67].
Большую роль в течении пришеечного кариеса играют изменения общего состояния организма: наличие эндокринной патологии, беременность или период лактации, соматические заболевания, сопровождающиеся ксеростомией полости рта [6,95,169,170]. Как правило, в данном случае наблюдается снижение резистентности эмали зубов, быстротекущий, активный, прогрессирующий кариозный процесс [74,78,166,168].
Поиск оптимальных методов лечения кариеса при снижении резистентности твердых тканей зубов остаётся актуальным и обсуждаемым вопросом. Несмотря на достижения современной стоматологии, частота замены композитных реставраций вследствие рецидива кариеса высока, составляет более 60% при трехлетнем наблюдении [15,16,17,109]. Авторы указывают ряд причин недостаточной функциональной полноценности пломб пришеечной локализации: неправильный выбор пломбировочного материала, адгезивных систем, нарушение режима, методики препарирования, неэффективная антимикробная обработка полости, погрешности технологии бондинга, полимеризационный стресс вследствие усадки материала, различие коэффициентов термического расширения пломбы и тканей зуба, а также мануальные навыки и грамотность врача [47,119,124].
Значимой проблемой при лечении пришеечного кариеса выступает концентрация механических напряжений в области шейки зубов при жевательной нагрузке [38,125,145]. Выделяют особую клиническую форму развития пришеечного кариеса — на фоне дефектов некариозной природы вследствие истираемости, абфракции, эрозий [97,125,153,173]. В патогенезе данной формы кариеса имеют значение агрессивные химико-механические факторы, снижение эластичности пришеечной зоны, напряжения при жевании [157,167,170]. Пломбирование кариозных полостей в данном случае очень проблематично. Формирующееся значительное напряжение пришеечной области под действием жевательной нагрузки способствует растрескиванию, быстрому выпадению пломб вследствие различных модулей эластичности эмали, дентина и пломбировочного материала [174]. Особенно ярко этот процесс наблюдается при пломбировании материалами с пониженной эластичностью [1]. Данные материалы не выдерживают нагрузку на границе пломба-зуб, появляется микровыкрашивание, нарушение краевого прилегания, что в конечном итоге приводит к быстрому выпадению пломб вследствие разгерметизации [43,44,98,151]. Общеизвестно, что краевое прилегание является главным фактором, определяющим срок службы пломб [50,52,64,101]. В этом аспекте повышение ретенции пломб в пришеечной области является важной задачей реставрационной стоматологии [93].
В последние годы возникли новые перспективы в связи с появлением нанонаполненных пломбировочных материалов: композитов, ормокеров, стеклоиономеров [32,144,179]. Однако исследования эффективности пломбирования в основном касаются жевательных, контактных поверхностей зубов, эстетических коррекций [2,40,55,156]. Имеются лишь единичные работы, посвященные их использованию при лечении кариозных полостей пришеечной локализации.
Таким образом, поиск оптимальных путей решения проблемы эффективности лечения кариеса зубов пришеечной локализации является важной, актуальной задачей современной стоматологии. Требуется новый подход к изучению современных особенностей клинического течения, обоснование выбора пломбировочных материалов, адгезивных систем и антисептической обработки.
Цель исследования: повышение эффективности лечения пришеечного кариеса зубов путем обоснования выбора пломбировочных материалов, адгезивных систем, применения озонирования полостей перед пломбированием.
Задачи исследования.
1. Исследовать структуру гибридной зоны, изменения микроэлементного состава твердых тканей зубов при пломбировании пришеечных кариозных полостей различными материалами.
2. Проанализировать динамику деформационной прочности соединения пломба-зуб в зависимости от вида адгезивной системы и проведения этапа озонирования перед пломбированием.
3. Методом сканирующей электронной микроскопии установить морфоструктурные особенности дентина после озонирования.
4. Клинически оценить сохранность пломб при лечении кариеса зубов пришеечной локализации с учетом выбора адгезивных систем, пломбировочных материалов и озонирования перед пломбированием.
5. Разработать алгоритм выбора материалов и методов лечения пришеечного кариеса в зависимости от уровня резистентности зубов.
Научная новизна.
Впервые методом электронного микрозондирования проанализировано качество и особенности элементного состава гибридной зоны при пломбировании пришеечных кариозных полостей различными материалами: стеклоиономерными цементами, компомерами, композитами.
Проведена оценка морфоструктурных изменений дентина до и после озонирования. Впервые деформационным анализом установлено повышение прочности адгезивного соединения пломбировочного материала с тканями зуба после озонирования.
Доказано, что выбор пломбировочного материала, адгезивных систем в зависимости от уровня резистентности зубов влияет на качество и долговечность пломб при лечении пришеечного кариеса.
Обосновано повышение сохранности пломб при включении этапа озонирования полости в протокол лечения пришеечного кариеса.
Практическая значимость работы.
Результаты проведённых исследований представляют интерес для практикующих стоматологов. Обоснованный выбор пломбировочных материалов, адгезивных систем в зависимости от резистентности зубов к кариесу способствует улучшению краевого прилегания и сохранности пломб пришеечной локализации.
Включение этапа озонирования кариозной полости перед пломбированием повышает прочность адгезивного соединения и ретенцию пломб в пришеечной области.
Предложенный алгоритм позволяет оптимизировать качество и эффективность лечения больных с кариесом зубов пришеечной локализации.
Разработанные методики способствуют минимизации осложнений при лечении пришеечного кариеса зубов.
Внедрение результатов работы в практику.
Результаты исследования внедрены в практику работы стоматологической поликлиники ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России, стоматологической поликлиники № 5 Октябрьского района г. Екатеринбурга, стоматологической клиники «Дента-С», стоматологической клиники «Салюс-Л», г. Екатеринбург.
Материалы исследования вошли в учебные издания, методические рекомендации для студентов стоматологического факультета, врачей-стоматологов, гигиенистов и используются в учебном процессе на кафедре пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО Уральская государственная медицинская академия Минздрава России, ГБОУ ВПО Пермская государственная медицинская академия им. академика Е. А. Вагнера Минздрава России, ГБОУ ВПО Башкирский государственный медицинский университет Минздрава России.
Основные положения, выносимые на защиту.
1. Структура и качество гибридной зоны, химический состав прилегающих тканей зуба зависит от выбора пломбировочных материалов при лечении пришеечного кариеса.
2. Прочность адгезивного соединения «пломба-зуб» увеличивается при озонировании кариозных полостей перед пломбированием.
3. Обоснованный выбор адгезивных систем, пломбировочных материалов с учетом уровня резистентности зубов повышает сохранность пломб при лечении пришеечного кариеса.
Апробация работы.
Основные результаты исследований доложены и обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции молодых ученых и студентов «Актуальные вопросы современной медицинской науки и здравоохранения» (Екатеринбург, 2008, 2009, 2010, 2011, 2012), на Всероссийском конкурсе «Клинико-лабораторные возможности современных материалов и технологий» (Пермь, 12.05.2007, Екатеринбург, 22.05.2008), на Международном конгрессе лазерной стоматологии (Москва, 25.09.2010), Международной конференции челюстно-лицевых хирургов «Новые технологии в стоматологии» (Санкт-Петербург, 2011, 2012). Апробация работы проведена на заседании кафедры пропедевтики и физиотерапии стоматологических заболеваний ГБОУ ВПО.
УГМА Минздрава России (24.10.2012), Проблемной комиссии ГБОУ ВПО УГМА Минздрава России по стоматологии (20.11.2012).
По теме диссертации опубликовано 30 научных работ в центральной и местной печати, из них 6 статей в журналах, рекомендованных ВАК России. Выпущено 2 учебных пособия.
Объём и структура диссертации.
Диссертация изложена на 137 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, материала и методов исследования, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций, приложений и списка литературы, включающего 183 источника, из них 132 отечественных и 51 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 40 рисунками, содержит 23 таблицы.
Проведенное нами клинико-экспериментальное исследование позволило сделать следующие ВЫВОДЫ:
1. Наиболее однородная структура и высокое качество гибридизации установлено при пломбировании пришеечного кариеса нанокомпозитом и компомером. Окружающие ткани зуба существенно обогащены фторидами при использовании компомера и стеклоиономерных цементов.
2. Методом деформационного анализа выявлено повышение прочности адгезивного соединения пломба-зуб на 21, 4% после озонирования при выборе самопротравливающих адгезивных систем.
3. По данным сканирующей электронной микроскопии, озонирование кариозных полостей перед пломбированием способствует раскрытию дентинных канальцев, удалению смазанного слоя.
4. У больных со средней резистентностью зубов максимальная сохранность пломб пришеечной локализации на протяжении 2 лет наблюдения составила 91% при восстановлении полостей нанокомпозитом в сочетании с адгезивной системой тотального протравливания, у пациентов с низкой резистентностью зубов — 88% -при реставрации компомером. Доказано повышение качества пломб в 1,6 раза при выборе самопротравливающихся адгезивных систем с предварительным озонированием полости перед пломбированием у больных с низкой резистентностью зубов к кариесу.
5. Разработанный алгоритм выбора материалов для лечения пришеечного кариеса в зависимости от уровня резистентности зубов позволил повысить качество пломбирования, удовлетворенность больных реставрацией, снизить риск осложнений и стабилизировать клиническое состояние на протяжении 2 лет наблюдения.
