Прогнозирование спаечной болезни брюшины у детей

Актуальность проблемы Спаечная болезнь брюшины остается одной из актуальных проблем детской хирургии. Значимость ее растет в связи с постоянным увеличением числа и объема операций на органах брюшной полости. Различные авторы свидетельствуют о том, что у 20−60% пациентов, имеющих в анамнезе абдоминальное хирургическое вмешательство, в послеоперационном периоде развивается спаечный процесс брюшной полости, который способен привести к такому грозному осложнению, как спаечная кишечная непроходимость, а повторные операции увеличивают риск образования спаек и их осложнений. Частота рецидивов болезни достигает порой 70% (Баиров Г. А., 1983; ПлечевВ.В., 1989; Хунафин С. Н., 1992).

Несмотря на общий прогресс медицины и прилагаемые значительные усилия для выяснения причин образования послеоперационных спаек, а также периодически рекомендуемые новые методы профилактики спаечных сращений, на протяжении многих лет количество больных со спаечной болезнью брюшины не уменьшается.

Социальный аспект этой патологии становится особенно очевидным, если учесть высокую летальность и экономический урон, связанный с этим видом патологии (Хунафин С.Н., 1986; Голубева М. Н., 1993; Ray N.F., 1993; Di Zerega G., 1994; Ellis H., 1997).

Внедрение в практику эндохирургических методов оперативного лечения способствовало снижению послеоперационных осложнений и улучшило непосредственные результаты лечения, но не решило проблему спаечной болезни брюшины (Дронов А.Ф. с соавт., 1994).

По мере того как появляются новые научные данные о формировании соединительной ткани и патофизиологии ее чрезмерного развития, меняются взгляды на патогенез спаек брюшной полости. Однако, теоретические основы патогенеза спаечной болезни брюшины до сих пор остаются мало разработанными. Хорошо известно, что спаечная болезнь возникает далеко не у всех оперированных больных.

Одним из важнейших направлений исследований по проблеме спай-кообразования в брюшной полости, наряду с разработкой современных принципов диагностики и лечения, является изучение вопросов прогнозирования возникновения и возможных вариантов течения заболевания. Среди факторов риска возникновения и развития мультифакторных заболеваний важное место занимает наследственная предрасположенность (Баранов B.C. с соавт., 2000; Nebert, 1997). В этой связи в последние годы все большее внимание уделяется поиску генетических маркеров заболеваний. Выявление на основе полученных данных прогностически значимых маркеров будет способствовать разработке путей оптимизации диагностики и профилактики послеоперационных спаечных осложнений в абдоминальной хирургии.

Цель исследования Разработать метод прогнозирования послеоперационных спаечных осложнений в брюшной полости у детей, с применением молекулярно-генетического анализа полиморфизма N-ацетилтрансферазы.

Задачи исследования.

1. Изучить частоту развития спаечной болезни брюшины у детей, оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости, в зависимости от способов оперативного вмешательства.

2. Изучить полиморфизм гена NAT 2 у больных спаечной болезнью брюшины.

3. Провести сравнительный анализ ассоциации полиморфных генотипов с вариантами течения спаечной болезни брюшины у детей.

4. Провести анализ фенотипов NAT 2 у больных спаечной болезнью брюшины в зависимости от скорости ацетилирования сульфадимезина.

5. Выработать прогностическую систему для выбора оптимальной лечебной тактики ведения больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости с учетом скорости ацетилирования.

Научная новизна Проведена оценка роли генетических маркеров в развитии послеоперационных спаечных осложнений при заболеваниях органов брюшной полости и выявлены генетические маркеры предрасположенности к спаечному процессу.

Впервые выявлена зависимость между фенотипически обусловленным типом ацетилирования N-ацетилтрансферазы 2 и развитием внутри-брюшных спаечных осложнений у детей, при помощи новой молекулярно-генетической методики.

Впервые дана характеристика результатов хирургического лечения в зависимости от объема операционной травмы и фенотипов NAT 2 пациентов.

Установлена корреляционная связь по скорости ацетилирования сульфадимизина между фенотипами пациентов, определенными молекуляр-но-генетическим и биохимическим методами.

Практическая значимость В результате проведенных научных исследований разработаны принципиально новые подходы к прогнозированию вариантов течения спаечного процесса после операций на органах брюшной полости у детей.

Расширены представления об особенностях клинической картины и патогенетических механизмах формирования послеоперационных спаек брюшной полости.

Установлено, что одним из факторов, обуславливающих повышенную вероятность формирования спаечного процесса брюшной полости, является принадлежность лиц к фенотипу быстрого ацетилирования по NAT 2.

На основе полученных результатов клинического, молекулярно-генетического, биохимического анализов разработаны диагностические технологии по выявлению лиц с повышенным риском спайкообразования.

Внедрение результатов работы в практику здравоохранения Разработанные и апробированные методы прогнозирования спаечной болезни брюшины у детей внедрены в клиническую практику Больницы ско-рои медицинском помощи, Республиканской детской клиническом больницы, Городской детской клинической больницы № 17 г. Уфы. Теоретические положения и практические рекомендации, изложенные в диссертации, используются в научно-педагогическом процессе для обучения курсантов ИПО Башкирского государственного медицинского университета.

Апробация работы Основные положения диссертации доложены на заседаниях Всероссийского симпозиума детских хирургов «Актуальные вопросы хирургической инфекции у детей» (г. Воронеж, 2004), конференции детских хирургов «Сложные и нерешенные вопросы в диагностике и лечении острого аппендицита, острой кишечной непроходимости и сочетанной травмы» (Санкт-Петербург, 2004), Всероссийского конгресса «Новые технологии в хирургии» (Уфа, 2004), III Российского конгресса «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2004), на проблемной комиссии БГМУ «Особенности детского организма в норме и патологии» (Уфа, 2005).

Основные положения, выносимые на защиту.

1. В структуре острых хирургических заболеваний органов брюшной полости, возникающих в послеоперационном периоде, наиболее грозным осложнением является спаечная болезнь брюшины.

2. Развитие спаечного процесса после операций на органах брюшной полости находится в прямой зависимости от фенотипа по NAT 2.

3. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена N—ацетилтрансферазы 2 у больных с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости позволяет выявить лиц с повышенным риском развития спаечной болезни брюшины.

Публикации По теме диссертации опубликовано 10 научных работ из них 2 в центральной печати. Решение о выдаче патента на изобретение по заявке № 2 005 103 199/15 с приоритетом от 8.02.2005.

Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, который включает 212 источников, в том числе 145 отечественных и 67 иностранных авторов. Диссертация изложена на 122 страницах машинописного текста, иллюстрирована 25 таблицами, 17 рисунками.

ВЫВОДЫ.

1. Молекулярно-генетический анализ полиморфизма гена N-ацетилтранс-феразы 2 позволяет прогнозировать возникновение послеоперационных спаечных осложнений в брюшной полости у детей.

2. Спаечная болезнь брюшины у детей оперированных по поводу хирургических заболеваний органов брюшной полости встречается в 17,7% случаях. В зависимости от примененного традиционного или эндохирургического способа оперативного лечения, спаечные осложнения выявлены у 24,5% и 6,7% больных соответственно.

3. При анализе частот аллелей гена N-ацетилтрансфераза 2 у больных спаечной болезнью брюшины выявлено преобладание аллеля NAT2*4 (у 30,9%) по сравнению с контролем (у 18,7%) и фенотипа быстрого ацетилирова-ния (у 54,1%) по сравнению с контролем.

4. Выявлена положительная корреляционная связь по скорости ацетилиро-вания сульфадимизина между фенотипами пациентов, определенная мо-лекулярно-генетическим и биохимическим методами.

5. Установлен прогностический коэффициент между фенотипом ацетилиро-вания по гену NAT 2 и развитием спаечного процесса в брюшной полости в послеоперационном периоде. У лиц с фенотипом быстрого ацетилиро-вания прогностический коэффициент составляет 28,7%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для профилактики спаечной болезни у детей, с хирургическими заболеваниями органов брюшной полости, необходимо использовать наиболее щадящие методы оперативного вмешательства. Предпочтение должно отдаваться лапароскопическому способу операций.

2. Для прогнозирования спайкообразования, а также вариантов течения спаечной болезни брюшины у детей, необходимо биохимическое или моле-кулярно-генетическое определение фенотипов ЫАТ2.

3. После операций на органах брюшной полости лечение должно проводится с учетом типа и скорости ацетилирования больных.

4. При выявлении у пациентов фенотипа быстрого ацетилирования не рекомендуется назначение лекарственных препаратов увеличивающих скорость ацетилирования, т.к. витамины группы В, пантотенат кальция, препараты пиримидинового ряда.