Качество жизни больных ревматоидным артритом и его динамика на фоне противовоспалительной терапии

Актуальность научного исследования.

В последние годы в медицине наблюдается возрастающий интерес к исследованиям по оценке качества жизни (КЖ) пациентов (Амирджанова В.Н. и др., 2004). Метод оценки качества жизни широко используется при различных хронических заболеваниях, в том числе и при ревматоидном артрите (РА). Это заболевание поражает около 0,5−1% населения, преимущественно женщин (Беневоленская Л.И., Бржевский М. М., 1988; Насонова В. А., 2003).

Болезнь, как правило, имеет прогрессирующее течение, приводя к ранней потере трудоспособности и сокращению продолжительности жизни (Pincus Т. et al., 1984). Снижение и потеря трудоспособности в первые 3 года от начала заболевания отмечается у 27% больных, а при длительности ревматоидного артрита от 8 до 11 лет более чем у 85% (Mau W. et al., 1996). В среднем продолжительность жизни больных ревматоидным артритом уменьшается на 7 лет у мужчин и на 3 года у женщин (Насонов E. JL, 1996).

Тяжесть состояния больных ревматоидным артритом обусловлена прежде всего прогрессирующим полиартритом, сопровождающимся часто болевым синдромом и нарушением функциональной активности, значительно влияющим на качество жизни (КЖ) пациентов (Новик A.A., Ионова Т. И., 2002; Амирджанова В. Н., Койлубаева Г. М., 2003), котороё- определяется как интегральная характеристика физического, психического, эмоционального и социального функционирования больного, основанная на его субъективном восприятии (Новик A.A. и соавт., 1999). В связи с этим в Программе всемирной «Декады патологии костей и суставов» на 2000;2010 годы была сформулирована стратегия улучшения качества жизни, связанного со здоровьем лиц с патологией костно-суставного аппарата.

Исследование качества жизни у больных ревматоидным артритом проводится во многих странах мира. С одной стороны, заболевание связано с высоким уровнем болевых ощущений и нарушением функций суставов, с другой с серьезными психологическими испытаниями и социальной дезадаптацией больных (Новик A.A. и соавт., 2000). После 5 лет от начала заболевания ухудшение функционального статуса отмечается у 38% больных ревматоидным артритом, у 50% наблюдается снижение социального функционирования, у 27% развиваются различные психологические расстройства, у 35% больных снижаются показатели качества жизни за счет выраженного болевого синдрома (Unling Т., Kvien N.R., 1998).

Несмотря на существенные успехи в лечении ревматоидного артрита, фармакотерапия этого заболевания продолжает оставаться одной из наиболее сложных проблем медицины (Насонов E. JL, 1999).

Известно, что успешная терапия ревматоидного артрита препаратами, модифицирующими течение болезни, позволяет замедлить прогрессирование деструктивных изменений в суставах, достичь ремиссии заболевания, сохранить функциональную активность больных и улучшить качество их жизни (Насонова В.А. и соавт., 1985, 1986; Emery Р. et al., 1995; Pouchot J. et al., 1996; Maini R.N. et al., 2004). В дополнение к базисной терапии, максимальное действие которой развивается постепенно, теоретически обоснованным является использование глюкокортикоидов (ГК), противовоспалительный эффект которых наступает быстро, что позволяет адекватно контролировать активность воспаления, и в ряде случаев снизить скорость прогрессирования эрозий, увеличить частоту развития ремиссии заболевания (LaRoche М., 1983; Weiss М., 1989; Caldwell J.R. et al., 1991; Bologna С. et al., 1996). Однако результаты клинического применения глюкокортикоидов весьма противоречивы, и существуют аргументы «за» и «против» их назначения (Fries J.F. et al, 1995; Kirvan J.R., Russel A.S., 1998).

Противоречивость взглядов на тактику противоревматической терапии свидетельствует о том, что оценка ее эффективности, влияния на течение заболевания и функциональную активность больных чрезвычайно трудна и требует дальнейшего изучения (Балабанова P.M., 1997; Насонов E. JL, 1999; Cash J., Klippel J, 1994).

Метод оценки качества жизни все чаще применяется в клинической практике, поскольку позволяет, наряду с другими традиционными методами, достаточно адекватно оценить состояние здоровья пациентов и эффективность применяемых схем и программ лечения (Straquet M.J., 1998; Strand V. et al., 1999; Maravic M. et al., 2000; Maeda Т., 2002).

Очередное повышение интереса к стероидной терапии побуждает более строго оценить соотношение лечебного и побочных эффектов (Гусев Д.Е., Сигидин Я. А., 1996), поэтому в последние годы активно изучается действие низких доз глюкокортикоидов.

Целью «концепции низких доз» является использование такой дозы глюкокортикодов, которая гарантирует желаемый эффект при отсутствии наиболее тяжелых побочных эффектов (Михельс X., 2000).

В Российской ревматологии существуют исследования, в которых анализируется действие низких доз глюкокортикоидов при ревматоидном артрите с разной длительностью заболевания (Гусев Д.Е., 1997; Грунина Ё-.А., 2001; Супоницкая Е. В., 2004), но работ по изучению влияния низких доз глюкокортикоидов на показатели качества жизни, нами найдено не было.

Однако, показатели качества жизни тесно связаны с активностью воспаления, стадией и вариантом течения заболевания, функциональным состоянием больных (Амирджанова В.Н. и соавт., 2004; Койлубаева Г. М., 2005; Young А. et al, 2000).

В связи с изложенным, представляется актуальным и имеющим важное научное и практическое значение исследование показателей качества жизни больных ревматоидным артритом при проведении базисной терапии в сочетании с различными противовоспалительными препаратами.

Цель научного исследования:

Выявить особенности качества жизни больных ревматоидным артритом с разной длительностью заболевания при различных режимах противовоспалительной терапии и обосновать тактику ее назначения.

Задачи научного исследования:

1. Дать сравнительную характеристику качества жизни больных ревматоидным артритом с лицами из группы популяционного контроля сопоставимых по возрасту и полу с использованием общего опросника ЗБ-Зб.

2. Оценить динамику показателей качества жизни больных ревматоидным артритом при различных режимах противовоспалительной терапии (низкие дозы глюкокортикоидов и нестероидные противовоспалительные препараты).

3. Установить особенности изменения клинико-лабораторных показателей активности у больных ревматоидным артритом с разной длительностью заболевания при различных режимах противовоспалительной терапии и выявить их взаимосвязь с показателями качества жизни.

4. Провести оценку клинико-лабораторных показателей, качества жизни и гастроэнтерологических побочных реакций у больных ранним ревматоидным артритом через 6 месяцев амбулаторного наблюдения.

5. Выделить наиболее эффективные схемы противовоспалительной терапии у больных ревматоидным артритом и обосновать использование показателей качества жизни для оценки проводимого лечения.

Научная новизна исследования:

Впервые на большой группе здоровых лиц получены данные о качестве жизни населения Ивановской области.

Проведена комплексная оценка качества жизни больных ревматоидным артритом по сравнению с группой популяционного контроля по возрасту и полу с использованием общего опросника ЭБ-Зб.

Показана положительная динамика качества жизни больных ревматоидным артритом с ранним и длительно текущим заболеванием на фоне различных схем противовоспалительной терапии.

Выявлены преимущества использования низких доз глюкокортикоидов в сочетании с базисными препаратами у больных ревматоидным артритом, по сравнению с нестероидными противовоспалительными препаратами, особенно у пациентов с ранним ревматоидным артритом.

Практическая значимость исследования:

Получены средние показатели качества жизни здоровых лиц, которые можно использовать как региональную норму.

Доказано, что применение низких доз глюкокортикоидов, наряду с улучшением клинико-лабораторных показателей, позволяет более существенно повысить качество жизни больных, чем использование нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВП) у пациентов с ранним ревматоидным артритом, получавших базисную терапию.

Результаты работы позволяют рекомендовать исследование динамики качества жизни для оценки эффективности проводимой терапии у больных ревматоидным артритом и проводить коррекцию в программах лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Ревматоидный артрит значительно ухудшает качество жизни больных в сравнении с лицами из группы популяционного контроля, влияя на физическое, психологическое состояние, нарушая их социальную адаптацию.

2. Низкие дозы глюкокортикоидов в сочетании с адекватной базисной терапией, позволяют быстро снизить клинико-лабораторную активность заболевания и улучшить качество жизни больных ревматоидным артритом.

3. При динамическом наблюдении с необходимой коррекцией лечения к 6 месяцам терапии отмечалось сохранение достигнутого в стационаре функционального состояния и показателей качества жизни у больных ранним ревматоидным артритом, а также наличие менее тяжелых побочных осложнений со стороны ЖКТ при использовании низких доз глюкокортикоидов, чем НПВП.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на итоговых конференциях молодых ученых «Неделя науки» ИвГМА (Иваново, 2002;2005 г. г.) — на научно-практической конференции «Современные подходы к диагностике и лечению при заболеваниях суставов» (Иваново, 2005) — на IV Съезде ревматологов России (Казань, 2005) — на расширенной межкафедральной научной конференции (Иваново, 2006).

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования: использование метода оценки качества жизни с помощью двух опросников (общего 8Р-36 и специфического НАС-)) для оценки состояния здоровья больных ревматоидным артритом и эффективности проводимой терапии — внедрены в лечебно-диагностическую практику кардиоревматологического отделения ОГУЗ «Ивановская областная клиническая больницы» и учебный процесс кафедры госпитальной терапии ГОУ ВПО «Ивановская государственная медицинской академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» .

По материалам исследования издано информационное письмо «Качество жизни больных ревматоидным артритом, принимающих преднизолон в низких дозах» для врачей терапевтов и ревматологов.

Публикации:

По материалам исследования опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 168 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением клинической характеристики пациентов и используемых методов исследования, 3-х глав, отражающих результаты собственных исследований и их обсуждения, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 67 отечественных и 134 зарубежных источников.

ВЫВОДЫ.

1. Показатели качества жизни по всем шкалам опросника 8Б-36 у больных ревматоидным артритом были достоверно ниже, чем в популяции. Параметры, характеризующие физическое состояние здоровья у этих больных снижались в большей степени, чем значения психологического состояния здоровья.

2. Во всех возрастных группах у больных ревматоидным артритом наиболее низкие показатели отмечались по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования. У пациентов с ревматоидным артритом в возрасте 18 — 25 лет показатели психологического здоровья не отличались от популяционных значений. У больных ревматоидным артритом в трудоспособном возрасте, получающих адекватную терапию, отмечались наиболее высокие значения по шкале социального функционирования, несмотря на снижение показателей физического состояния здоровья. У женщин, больных ревматоидным артритом, качество жизни как по физическому, так и по психологическому компоненту было ниже, чем у мужчин.

3. Эффективная противовоспалительная терапия приводит к улучшению качества жизни при раннем и длительно текущем ревматоидном артрите, при этом использование низких доз глюкокортикоидов более значительно улучшают качество жизни, чем нестероидные противовоспалительные препараты. Малые дозы глюкокортикоидов улучшают качество жизни больше по показателям физического здоровья, чем психологического.

4. У больных ревматоидным артритом, принимавших низкие дозы глюкокортикоидов, динамика показателей качества жизни опережает изменения клинико-лабораторных параметров. Отмечена зависимость показателей качества жизни пациентов ревматоидным артритом от активности заболевания, в то же время не было выявлено взаимосвязи между показателями качества жизни и рентгенологической стадией заболевания, наличием ревматоидного фактора, уровнем эритроцитов и гемоглобина.

5. У пациентов ранним ревматоидным артритом длительная терапия в течение 6 месяцев низкими дозами глюкокортикоидов приводит к более значимому улучшению качества жизни, снижению клинико-лабораторной активности и менее тяжелым гастроэнтерологическим побочным реакциям, чем использование нестероидных противовоспалительных препаратов.

6. Эффективность лечения достоверно выше у пациентов с ранним ревматоидным артритом, получавших низкие дозы глюкокортикоидов по сравнению с пациентами, принимавшими нестероидные противовоспалительные препараты. Исследование качества жизни должно использоваться для оценки состояния больного при выборе противовоспалительной терапии, а также в качестве его дополнительного критерия для оценки эффективности лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При оценке качества жизни у больных ревматоидным артритом, следует учитывать не только продолжительность заболевания, но возраст и пол пациентов.

2. Для динамической оценки состояние здоровья больного ревматоидным артритом и эффективности проводимой терапии в качестве дополнительного критерия, возможно использование метода оценки качества жизни с помощью двух валидированных опросников: общего 8Р-36 и специфического НАС).

3. Больным ревматоидным артритом на ранней стадии заболевания при средней и высокой клинико-лабораторной активности с низкими показателями качества жизни, кроме базисной терапии, показан прием низких доз глюкокортикоидов.