Проблема нарушения функционального состояния автономной нервной системы, проявляющегося синдромом вегетативной дистонии (СВД) является одной из актуальных в терапевтической и педиатрической клинике [Белоконь Н.А.(1987), Вейн А.М.(2000), Кушнир С.М.(1999) и др.]. Несмотря на огромное количество специальных исследований, многие вопросы прогнозирования, диагностики и коррекции СВД до настоящего времени не могут считаться полностью решенными.
Согласно классическим представлениям в структуре СВД принято выделять ваго-, симпатикотонический и смешанный варианты [Белоконь Н.А.(1987), Осокина Г. Г.(1985), Школьникова М.А.(1985)], что в значительной степени определяет характер немедикаментозной и лекарственной терапии этой категории больных. Определение типа исходного вегетативного тонуса, лежащего в основе данной группировки, базируется на оценке клинических проявлений и результатов дополнительных (лабораторных, инструментальных) методов обследования. Однако до сих пор остается открытым вопрос о том, в какой степени изменения указанных показателей отражают функциональную активность того или иного отдела автономной нервной системы. Исходя из известных общих закономерностей их взаимодействия, в условиях целостного организма (относительная автономия, принцип исходного уровня и др.), можно предположить, что имеющиеся у конкретного пациента клинические проявления СВД обусловлены либо повышением тонуса одной системы, либо снижением его в альтернативной [Аникин А.А.(2000), Спивак Е.М.(2003), Кушнир С.М.(1999)]. Этот процесс в значительной мере определяется количеством выделяемых медиаторов (норадреналина, дофамина, ацетилхолина) и гормона адреналина. Для характеристики активности данных систем возможно использование плазменной концентрации соответствующих лигандов [Вейн А.М.(2000),.
Юнацкевич П.И., Парцерняк С.А.(2002), Стрюк Р. Щ2003)]. Сосудистые дистонии, являющиеся составной частью синдрома вегетативной дисфункции, во многом обусловлены изменениями содержания в сыворотке крови таких биоаминов, как гистамин и серотонин [Дубовик Н.В.(1999), Ситникова Е. ГЦ2004), Юнацкевич П. И., Парцерняк С.А.(2002)].
Следовательно, сопоставление клинических и биохимических параметров, несомненно, позволит объективизировать оценку функционального состояния автономной нервной системы.
Несмотря на очевидную перспективность данного подхода для диагностики СВД, в педиатрической литературе такие исследования практически отсутствуют.
Цель работы — установить взаимосвязи между содержанием биологически активных веществ (катехоламинов, сывороточной холинэ стер азы, серотонина и гистамина) в плазме крови с клинико-анамнестическими и функциональными показателями при синдроме вегетативной дистонии у подростков для совершенствования дифференциальной диагностики различных его типов.
Задачи исследования:
Провести сопоставление уровней адреналина, норадреналина, дофамина, гистамина, серотонина и сывороточной холинэстеразной активности при различных вариантах исходного вегетативного тонуса у подростков с СВД;
2. Установить факторы пре-, интраи постнатального анамнеза, оказывающие влияние на изменение плазменной концентрации данных биологически активных веществ у этой категории пациентов;
3. Выявить взаимосвязь между клинической феноменологией СВД и уровнями биогенных аминов;
4. Определить корреляции между плазменными концентрациями отдельных биохимических маркеров активности симпато-адреналовой и холинэргической систем, параметрами вегетативного гомеокинеза и функционального состояния сердечно-сосудистой системы;
5. На основе полученных. данных усовершенствовать дифференциальную диагностику типа СВД.
Научная новизна исследования Впервые получены данные о плазменном содержании важнейших биогенных аминов (адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина) и активности сывороточной холинэстеразы при различных типах СВД у подростков. Так, при симпатикотонии уровень адреналина и дофамина были достоверно выше, чем при ваготонии или смешанном ИВТ. Усиление симпатоадреналовых влияний ассоциировалось также с максимальным суммарным значением всех катехоламинов. Одновременно установлено, что параметр, отражающий функциональное состояние холинэргической системы — активность сывороточной холинэстеразы не обнаруживал какой-либо разницы в сравниваемых подгруппах пациентов, однако расчетный коэффициент КА/ХЭА, характеризующий баланс между активностью симпато-адреналовой и холинергической системами, самым высоким был у симпатикотоников, а низким — у ваготоников, то есть он является специфичным для каждого типа ИВТ.
Впервые установлены факторы перии постнатального анамнеза, оказывающие достоверное влияние на уровень маркеров функционального состояния симпато-адреналовой и холинэргической систем у этой категории пациентов.
Получены новые сведения о сопряженности клинико-инструментальных показателей с биохимическими сдвигами при СВД.
Практическая значимость исследования Впервые дано описание сочетаний анамнестических, клинических, лабораторных и инструментальных признаков, характерных для повышенного или сниженного уровня адреналина, норадреналина, серотонина, гистамина и сывороточной холинэстеразы у подростков с СВД.
На основе материалов исследования усовершенствована процедура дифференциальной диагностики различных типов СВД у данной категории больных.
Положения, выносимые на защиту Синдром вегетативной дистонии у подростков характеризуется изменением абсолютных плазменных концентраций адреналина, норадреналина, дофамина, серотонина, гистамина, холинэстеразной активности и их соотношений. Клиническая феноменология, а также параметры вегетативного гомеокинеза у каждого конкретного пациента зависят от баланса активности симпатоадреналовой и холинэргической систем, которая в свою очередь определяется содержанием указанных биологически активных веществ.
ВЫВОДЫ.
1. Установлено, что различные типы исходного вегетативного тонуса у подростков характеризуются изменением как абсолютных концентраций нейромедиаторов, так и их соотношений. При симпатикотонии имеет место повышение адреналина, дофамина и суммарной концентрации катехоламинов в плазме крови. При ваготонии наблюдается гипонорадреналинемия. Активность сывороточной холинэстеразы, содержание гистамина и серотонина не имеют статистически значимых различий в зависимости от варианта синдрома вегетативной дистонии.
В наибольшей степени баланс между активностью симпатоадреналовой и холинэргической системами отражает коэффициент КА/ХЭА. При этом наибольшие его значения отмечаются у симпатикотоников, наименьшие — у ваготоников.
2. Изменения плазменных концентраций маркеров функционального состояния симпатоадреналовой и холинэргической систем имеют большую связь с отягощенным генеалогическим и перинатальным анамнезом, нежели с факторами постнатального анамнеза. При этом значимыми факторами, оказывающими достоверное влияние на содержание изучаемых биологически активных веществ, являются следующие: наличие у близких родственников психосоматических заболеванийафизиологичность возраста родителейкурение материповторные аборты, выкидыши, предшествующие настоящей беременностиперенесенные во время нее респираторные вирусные инфекциитоксикозыродоразрешение путем кесарева сеченияродостимуляцияинтранатальная асфиксия.
3. Сопоставление уровней биогенных аминов в плазме крови с симптоматикой синдрома вегетативной дистонии выявило взаимосвязь между ними.
Гиперадреналинемия ассоциируется с появлением акроцианоза и мраморности кожи, атонических запоров, а гипоадреналинемия — со спастическими запорами. Увеличение плазменной концентрации норадреналина сопровождается возникновением склонности к кожным аллергическим реакциям, а также белым стойким дермографизмом, атоническими запорами, высокими температурными реакциями при вирусных инфекциях респираторного тракта, лимфоцитозом, функциональными кардиалгиями, сердцебиениями, дисфункцией митрального клапана. Снижение уровня норадреналина документируется в клинической картине повышением активности сальных желез, красным стойким дермографизмом, синусовой аритмией.
4. Повышение уровня сывороточной холинэстеразы проявляется потливостью, кожными аллергическими реакциями, увеличением массы тела, утомляемостью, апатией. Снижение активности данного фермента сопровождается уменьшением массы тела и астенизацией, редким мочеиспусканием, синусовой брадикардией и аритмией.
5. Низкое содержание в плазме крови серотонина ассоциируется с мигренеподобными цефалгиями, синкопальными состояниями (по типу вазовагальных обмороков), плохой переносимостью душных помещений, утомляемостью. Гиперсеротонинемия сопряжена с белым стойким дермографизмом, гипертермией при вирусных респираторных инфекциях, относительным лимфоцитозом, дисфункцией митрального клапана и высокими заостренными зубцами Т в грудных отведениях на электрокардиограмме. Повышение концентрации гистамина сопровождается гиперплазией лимфоидной ткани и гипертермией при острых респираторных вирусных инфекциях.
6. Избыточная вегетативная реактивность коррелирует с гипогистаминемией, недостаточная — с гипонорадреналинемией. Избыточный (тахикардитический) вариант обеспечения деятельности ассоциируется с увеличением плазменной концентрации адреналина. Гипердиастолический тип клиноортостатической пробы сопровождает гипоадреналинемию, гипернорадреналинемиюасимпатикотонический — гипосеротонинемию.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Путем оценки данных объективного обследования, вегетативной реактивности и обеспечения деятельности, а также результатов стандартной ЭКГ, эхокардиографии и велоэргометрии молено косвенно (без проведения специального биохимического анализа) судить об уровнях функциональной активности симпатоадреналовой и холинэргической систем.
Снижение активности симпатоадреналовой системы диагностируется по совокупности следующих признаков: красный стойкий дермографизм, повышенная сальность и склонность к покраснению кожи, спастические запоры, обморочные состояния, недостаточная вегетативная реактивность и повышение индекса хронотропного резерва по результатам велоэргометрии.
Усиление симпатоадреналовых влияний проявляется белым стойким дермографизмом, мраморностью кожи, кардиалгиями, сердцебиениениями, атоническими запорами, высокой температурой при вирусных инфекциях, тахикардитическим и гипердиастолическим вариантами вегетативного обеспечения деятельности, дисфункцией митрального клапана.
2. Усиление тонуса холинэргической системы диагностируется при наличии кожных аллергических реакций, повышенной потливости, увеличения массы тела, утомляемости, апатии. Снижение холинэргической активности сопровождается покраснением кожи, снижением массы тела, синусовой аритмией на ЭКГ и недостаточным типом вегетативной реактивности.
Выявление такого сочетания признаков, как: мигренеподобные цефалгии, непереносимость душных помещений, вазовагальные обмороки, усталость и апатия, а также асимпатикотонический вариант вегетативного обеспечения деятельности характерно для снижения плазменного уровня серотонина.
3. В затруднительных ситуациях, когда у подростков с синдромом вегетативной дистонии клинически невозможно достоверно определить преобладание активности того или другого канала вегетативной регуляции (так называемый смешанный вариант синдрома вегетативной дистонии), с целью подбора адекватной терапии рекомендуется определять плазменные уровни биогенных аминов и холинэстеразной активности.
