Комбинированное хирургическое лечение неоваскулярной глаукомы

Актуальность темы

.

Неоваскулярная глаукома — одна из тяжелых форм рефрактерной глаукомы. Известно, что в патогенезе вторичной НВГ основное значение принадлежит гипоксии сетчатки, вызывающей выработку вазопролиферативных факторов, развитие неоваскуляризации радужки и угла передней камеры (УПК) с последующим формированием фиброваскулярной мембраны, что приводит к прогрессивному повышению внутриглазного давления (ВГД). Наиболее частыми причинами НВГ являются диабетическая ретинопатия, окклюзирующие процессы в сосудах сетчатки, увеиты и финальные стадии первичной открытоугольной глаукомы. Распространенность этих заболеваний год от года не имеет тенденции к снижению.

Неоваскулярная глаукома характеризуется тяжелым течением, как правило, резистентна к медикаментозной гипотензивной терапии, сравнительно быстро переходит в терминальную стадию, сопровождающуюся выраженным болевым синдромом на фоне высокого ВГД, а в ряде случаев ведет к потере глаза как органа. Потеря глаза является тяжелой психологической травмой, поэтому немаловажной проблемой является разработка органосохран-ных операций.

Методом выбора при лечении неоваскулярной глаукомы считают хирургические вмешательства. С этой целью разработан целый ряд оперативных пособий фистулизирующего, дренирующего и циклодеструктивного типа. Традиционные фистулизирующие операции, а также множество модифицированных вмешательств, как правило, сопровождаются геморрагическими осложнениями, как во время операции, так и в послеоперационном периоде (Захарова И.А., Махмутов В. Ю., 1991, Нестеров А. П., 1995, Сергиенко Н. М., Торчинская Н. В., 1999). Они часто не дают желаемого результата, так как вновь созданные пути оттока внутриглазной жидкости блокируются новообразованными сосудами, фиброваскулярной мембраной, рубцовой тканью.

Для уменьшения риска развития осложнений было предложено изменение топографии операционного доступа в цикловитреальную область (Батманов Ю.Е. и соавт., 1985, Косых Н. В., 1989), диатермоили криокоагуляция тканей в области операционного разреза, использование в ходе антиглаукома-тозных операций электромагнитных волн (De Roetth А., 1966, Веселовская З. Ф., Ващенко И. В., 1998, Лузъянина В. В., 2002). С целью повышения эффективности операций для подавления пролиферации клеток в зоне формирования фильтрации в клинической практике используют цитостатические препараты 5-фторурацил, митомицин-С (Rockwood E.J. et al, 1987, Cardia L. et al, 1993, Szymanski A. et al, 1994, TsaiJ.C. et al, 1995). Однако большое количество осложнений и слабо дозируемый эффект часто ограничивает возможность широкого применения антиметаболитов.

Другим направлением лечения неоваскулярной глаукомы является дренажная хирургия (Алексеев Б.П., Кабанов КБ., 1986, Sidoti Р.А. et al, 1995, Luttrull J.К. et al, 2000, Scott I.U., 2000, Broadway D.C. et al, 2001). Распространенные за рубежом импланты Molteno, Krupin, Baerveldt, Ahmed, обладая достаточно высокой эффективностью, имеют ряд недостатков: значительные размеры, приводящие к развитию таких осложнений, как диплопия, ограничение подвижности глазного яблока, высокая стоимость. Аллоэксплантаты из силикона, гидрогеля, применяемые в нашей стране, зачастую не обеспечивают полноценной и долгосрочной нормализации ВГД (Денисов И. А, 1987, Чег-лаков Ю.А., Хермасси Ш., 1995, Марченко JI.H. и соавт., 1999, Балашова Л. М., 2000).

На смену циклодиатермии и циклокриотерапии приходят болеее щадящие и безопасные методы циклодеструкции, такие как диодная и ИАГ-лазерная транссклеральная, трансконъюнктивальная циклофотокоагуляция, эндофотокоагуляция, ультразвуковая склерциклодеструкция (Klein J., Kuechle H.J., 1981, Колесникова JI.H. и соавт., 1985, Schlote Т. et al, 1997, Калинина О. М., 1997, Еричев В. П., 1998, HeuringA.H. et al, 1998).

Вместе с тем изолированное применение либо циклодеструкции, либо фистулизирующей или дренирующей хирургии при лечении НВГ не позволяет воздействовать на все патогенетические звенья, обуславливающие повышение ВГД у данной категории больных, и обеспечивать стойкую его нормализацию. С одной стороны, необходимо устранять ретенцию внутриглазной жидкости с учетом морфологических изменений в УПК, с другойнеобходимо предотвращать выработку вазопролиферативных факторов, способствующих дальнейшему прогрессированию заболевания. Рядом авторов было предложено выполнять комбинированные криомикрохирургические вмешательства (Джалиашвили О.А., Жданова JI.B., 1993, Веселовская З. Ф., Ващенко КВ., 1998, Пастухова А. Н. и соавт., 1997, Артеменко Н. И. и со-авт., 1997).

По данным литературы, эффективность хирургического лечения неова-скулярной глаукомы при использовании только фистулизирующих вмешательств невысока — до 40−50%, в то же время применение комбинированных операций позволяет повысить эффективность до 70%.

Приведенные данные указывают на отсутствие универсальных методов лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой. Представляется оправданным дальнейший поиск и разработка вмешательств для лечения этой тяжелой патологии, в основе которых лежит комбинированный механизм действия.

В связи с этим определена цель настоящего исследования — разработка и клиническая оценка комбинированных хирургических методов лечения неоваскулярной глаукомы.

Задачи исследования.

1. В эксперименте изучить медико-биологическую безопасность применения нового дренажного устройства из современных полимерных материалов.

2. Изучить гипотензивную эффективность разработанной модификации синустрабекулэктомии с имплантацией нового дренажа, предусматривающей комбинированный механизм гипотензивного действия, в системе этапного лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой.

3. Изучить гипотензивную эффективность комбинации фистулизи-рующего и ретиноциклокриодеструктивного вмешательств в ближайшие и отдаленные сроки после вмешательства и ее влияния на функциональные показатели у больных с неоваскулярной глаукомой.

4. Изучить возможные интраи послеоперационные осложнения предложенных операций.

5. Определить показания для выполнения комбинированных операций в системе хирургического лечения неоваскулярной глаукомы.

Научная новизна.

В эксперименте изучена и доказана медико-биологическая безопасность применения нового дренажа для лечения глаукомы (патент № 2 192 821 от 20 ноября 2002 года, авторы В. И. Севастьянов, A.M. Бессмертный, В. П. Еричев, Н. В. Перова, И.А. Довжик), исследовано его действие на ткани глаза животных.

Разработан и применен у больных неоваскулярной глаукомой новый способ хирургического лечения тяжелых форм глаукомы, предусматривающий комбинированный механизм гипотензивного действия (патент № 2 234 902 от 27 августа 2004 года, авторы В. П. Еричев, A.M. Бессмертный, О. В. Робустова, В. И. Севастьянов, Н. В. Перова, И-А. Довжик). Проведен анализ непосредственных и отдаленных результатов • предложенного хирургического вмешательства, изучены осложнения операционного и послеоперационного периода.

На основании современных представлений о патогенезе неоваскулярной глаукомы предложено при отсутствии объективных причин для проведения профилактического лечения (помутнение преломляющих сред глаза, ригидность зрачка) выполнение операции, основанной на комбинации ретино-и циклокриопексии с модифицированным фистулизирующим вмешательством. Изучены гипотензивная эффективность, функциональные исходы, частота и структура осложнений комбинированного криомикрохирургического вмешательства.

Практическая значимость.

Определены показания к применению у больных неоваскулярной глаукомой комбинированного криомикрохирургического метода лечения и модификации синустрабекулэктомии с имплантацией дренажа из полимерных материалов. Дана оценка эффективности этих способов хирургического лечения.

Предлагаемые способы лечения расширяют возможности практических офтальмологов в оказании помощи больным с одной из наиболее резистентных форм глаукомы. Позволяют улучшить качество жизни и повысить уровень медико-социальной реабилитации пациентов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Медико-биологическая безопасность применения дренажного устройства оригинальной конструкции из современных полимерных материалов в эксперименте.

2. Клинические особенности и гипотензивная эффективность синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией нового дренажа в системе этапного лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой.

3. Гипотензивная эффективность, безопасность, механизмы снижения внутриглазного давления комбинированного криомикрохирургического метода лечения пациентов с некомпенсированной неоваскулярной глаукомой.

Внедрение результатов работы в практику.

Разработанные методы хирургического лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой внедрены в практику работы отделения глаукомы ФГУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца Росздрава».

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на: 4-м международном симпозиуме по глаукоме (Барселона, 2003) — научно-практической конференции «Современные технологии лечения глаукомы» (Федоровские чтения: Москва,.

2003) — 7-й научно-практической конференции ФУ «Медбиоэкстрем» «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Глаукома: проблемы и решения» (Москва,.

2004) — Первом всероссийском научном форуме «Инновационные технологии медицины XXI века» (Москва, 2005) — 8-й научно-практической конференции ФМБА России «Актуальные проблемы офтальмологии» (Москва, 2005).

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 11 работ (из них 5 статей, 6 тезисов). Получен патент РФ на изобретение № 2 234 902 от 27 августа 2004 года.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 164 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, 4 глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 13 таблицами, 8 диаграммами и 31 рисунком.

Список литературы

содержит 307 источников (76 — отечественных и 231 — иностранный).

ВЫВОДЫ:

1. В соответствии с международными стандартами серии ГОСТ Р ИСО 10 993.99 «Изделия медицинские. Оценка биологического действия медицинских изделий» проведены токсикологические и биологические испытания in vitro и in vivo нового дренажа для лечения глаукомы (патент М92 192 821 от 20 ноября 2002 года, авторы В. И. Севастьянов, A.M. Бессмертный, В. П. Еричев, Н. В. Перова, И.А. Довжик). Созданный дренаж не оказывает цитотоксического действия, атравматичен, обладает хорошей ге-мои биосовместимостью с окружающими тканями глаза.

2. Разработан и внедрен в клиническую практику новый способ хирургического лечения рефрактерной глаукомы — синустрабекулэктомия с циклодиали-зом и имплантацией дренажа (патент № 2 234 902 от 27 августа 2004 года, авторы В. П. Еричев, A.M. Бессмертный, О. В. Робустова, В. И. Севастьянов, Н. В. Перова, И.А. Довжик). Первые клинические исследования показали возможность применения данной операции в системе этапного хирургического лечения больных неоваскулярной глаукомой. Нормализация офтальмотонуса с учетом пациентов, получающих монотерапию Р-блокаторами при наблюдении в течение 12 месяцев достигнута в 90,9% случаев. Полный гипотензивный успех (без дополнительной терапии антиглаукоматозными препаратами) с компенсацией гидродинамических показателей при этом составил 72,7%.

Гипотензивный механизм операции обусловлен созданием двух путей оттока внутриглазной жидкости: к цилиохориоидальным сосудам и под конъюнктиву.

3. Внедрена в клиническую практику операция, основанная на комбинации ре-тинои циклокриопексии с полностью фистулизирующим вмешательством. На основании комплекса критериев (нормализации офтальмотонуса при использовании не более одного препарата гипотензивного действия, сохранности зрительных функций, отсутствии прогрессирования рубеоза) доказана клиническая эффективность комбинированного криомикрохирургического вмешательства. В отдаленные сроки наблюдения она составила 75%.

4. Выявлен ряд преимуществ комбинированного метода лечения пациентов с неоваскулярной глаукомой по сравнению с изолированной ретиноцикло-криопексией: большая гипотензивная эффективность (после комбинированного криомикрохирургического вмешательства в сроки 1, 3, 6 и 12 месяцев она составила 96,3- 92,6- 88,9 и 88,9% против 77,3- 57,1- 52,9 и 50% после изолированной криопексии), многофакторность механизма снижения внутриглазного давления, дополнение криопексии фистулизирующим компонентом позволило достичь уменьшения выраженности и длительности послеоперационной гипертензии в 3,2 раза без усиления выраженности асептической воспалительной реакции.

5. Выявленные послеоперационные осложнения были характерными для операций подобного типа и за исключением геморрагических, не превышали среднестатистических показателей. Синустрабекулэктомия с циклодиализом и имплантацией дренажа сопровождалась развитием гифем в 36,4% случаев, ЦХО — в 27%. При комбинированном криомикрохирургическом вмешательстве геморрагические осложнения и экссудативная реакция наблюдались в 59,3 и 55,6% случаев соответственно, реактивная гипертензия и ЦХО — 29,6%.

6. Сформулированы показания для предложенных методов лечения:

• выполнение синустрабекулэктомии с циклодиализом и имплантацией дренажа показано при некомпенсированной неоваскулярной глаукоме и открытом угле передней камеры после предварительно проведенной лазерили криокоагуляции сетчатки.

• комбинация ретинои циклокриопексии с полностью фистулизирующим вмешательством показана при наличии некомпенсированной неоваскулярной глаукомы и отсутствии объективных возможностей (помутнение преломляющих сред глаза, ригидности зрачка) для проведения предварительной лазеркоагуляции сетчатки.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Трудности, связанные с терапией неоваскулярной глаукомы, определяют поиск новых методов хирургического лечения этого заболевания.

В зависимости от возможности проведения предварительного профилактического лечения, направленного на блокаду ишемических зон сетчатки, инициирующих неоваскуляризацию, предлагается два способа хирургического лечения.

При наличии некомпенсированной неоваскулярной глаукомы и отсутствии объективных возможностей для проведения предварительной лазер-коагуляции сетчатки (помутнение преломляющих сред глаза, ригидности зрачка) может быть рекомендовано одномоментное комбинированное вмешательство, включающее проведение ретинои циклокриопексии с полностью фистулизирующим вмешательством.

При некомпенсированной неоваскулярной глаукоме и открытом угле передней камеры после предварительно проведенной лазерили криокоагу-ляции сетчатки рекомендуется выполнение синустрабекулэктомии с цикло-диализом и имплантацией дренажа из современных полимерных материалов, предусматривающей интраоперационную профилактику избыточного рубцевания (за счет препятствия блокаде фистульного отверстия корнем радужки и сохранения интрасклерального канала) и создание двух путей оттока внутриглазной жидкости: к цилиохориоидальным сосудам и под конъюнктиву.

Выполненные по показаниям предложенные вмешательства в большинстве случаев позволяют обеспечить гипотензивный эффект.

Синустрабекулэктомия с циклодиализом и имплантацией дренажа может быть рекомендована не только как второй этап лечения неоваскулярной глаукомы. Особенности предложенной операции — профилактика избыточного рубцевания зоны вновь созданных путей оттока внутриглазной жидкости и комбинация различных механизмов гипотензивного действия позволяют расширить показания. Предложенная операция может быть использована при хирургическом лечении других разновидностей рефрактерной глаукомы.