Актуальность проблемы.
Мерцательная аритмия (МА) представляет одну из наиболее распространенных форм нарушений ритма сердца (НРС) [19,157]. Она служит наиболее частой причиной госпитализации больных с аритмиями и приводит к увеличению смертности больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями [72,79]. В связи с этим, несмотря на интенсивное развитие немедикаментозных методов лечения, лекарственная терапия пациентов с МА, и в особенности вопрос восстановления CP у этих больных, продолжает оставаться одним из наиболее актуальных в современной медицине.
До недавнего времени в вопросе восстановления CP у больных с персистирующей формой МА у электрической кардиоверсии, не было альтернативы. Этот метод давно считается методом выбора у пациентов с данным НРС и позволяет достигать успеха в 70−90% случаев'[147,136]. В тоже время он сопряжен с рядом осложнений, связанных как с самим электрическим импульсом (электрической травмой сердца), так и с необходимостью применения наркоза [106]. В связи с этим в ряде клинических ситуаций оправдано стремление к восстановлению CP методом медикаментозной кардиоверсии с помощью антиаритмических препаратов (ААП).
Однако не все ААП позволяют в большинстве случаев достигать желаемого результата. Опыт применения ААП I класса показал, что эти препараты недостаточно эффективны в купировании персистирующей формы фибрилляции предсердий (ФП) и трепетания предсердий (ТП) [21,37,42,48,50,51,55,83,85,89,102,106,125,139,140,152,165]. В то же время, их применение опасно у пациентов с органической патологией сердца [40,44,142]. Это стало мотивом поиска более безопасных препаратов, которыми стали ААП III класса, и первый их представитель за рубежомамиодарон [68,87].
Первым отечественным представителем ААП III класса стал нибентан.
НБ).
Интерес к группе антиаритмических препаратов III класса во многом связан, с их способностью восстанавливать CP не только при пароксизмальной, но и при персистирующей форме ФП и ТПмедикаментозной кардиоверсии. Изучению эффективности этих препаратов в целях восстановления CP при персистирующей форме МА посвящено множество исследований.
Эффективность НБ при купировании персистирующей формы ФП в зависимости от дозы по результатам разных авторов варьирует от 50 до 77%, а при ТП до 90% [5,13,17].
Среди разработанных за рубежом ААП III класса, аналогичных по механизму антиаритмического действия с НБ и рекомендованных в целях купирования персистирующей формы МА являются дофетилид и ибутилид. Их антиаритмическая эффективность при медикаментозной кардиоверсии по данным разных авторов в случае дофетилида составляет 12,5−30% при ФП и 51% при ТП [30,54,114,142,], а в случае ибутилида 26,7−51% и 63−76% при ФП и ТП, соответственно [18,53,138,139,152,153].
Таким образом, медикаментозная кардиоверсия с помощью введения НБ могла бы рассматриваться, как альтернатива электрической кардиоверсии (ЭКВ). Однако риск возникновения проаритмических эффектов, в частности желудочковой тахикардии (ЖТ) типа «torsade de points» (tdp), являющейся наиболее частым осложнением характерным для всех препаратов III класса [106], в том числе и для НБ, создает определенную проблему [5,7,9,10,13,14,17].
Известным средством купирования тахикардии типа «tdp» является сульфат магния (СМ) [81,120,143−145]. В последние годы заслуживают внимания указания на возможность сочетанного применения ААП III класса и СМ с целью профилактики возникновения ЖТ типа «tdp» [22,39,78,118]. Это было показано в некоторых экспериментальных работах [154]. Однако, в клинической работе J.S.Kallus et al. и и S. Patsilinakos и соавт. [78,118] профилактическое введение СМ при медикаментозной кардиоверсии ибутилидом у больных с персистирующей формой ФП не снижало частоту развития аритмогенных эффектов препарата, но, неожиданно, повышало его купирующий эффект.
Следует отметить, что влияние СМ на эффективность и безопасность использования НБ не изучалось, что представляется весьма актуальным.
Цель исследования.
Изучить эффективность и безопасность внутривенного применения нибентана в дозе до 0,125 мг/кг, в сравнении с нибентаном в той же дозе в сочетании с сульфатом магния с целью восстановления синусового ритма у больных с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий.
Задачи исследования.
1. Изучить эффективность и безопасность применения НБ в дозе до 0,125 мг/кг с целью восстановления ритма у больных с персистирующей формой ФП и ТП.
2. Изучить эффективность и безопасность применения НБ в дозе до 0,125 мг/кг в сочетании с СМ, с целью восстановления ритма у больных с персистирующей формой ФП и ТП.
3. Провести сравнительный анализ эффективности и средней эффективной дозы НБ в обеих группах.
4. Оценить динамику продолжительности интервала QT и QTc на фоне применения НБ в дозе 0,125 мг/кг и НБ, в той же дозе, с СМ методом 12-канального мониторирования ЭКГ в течение 24 часов.
5. Провести сравнительный анализ частоты развития проаритмических эффектов при применении НБ в дозе 0,125 мг/кг и при сочетанном применении НБ с СМ.
6. Выявить предикторы эффективности медикаментозной кардиоверсии НБ у пациентов с МА.
Научная новизна.
Впервые изучена возможность применения сульфата магния в целях профилактики полиморфной желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes», при медикаментозной кардиоверсии антиаритмическим препаратом III класса нибентаном у пациентов с персистирующей формой мерцательной аритмии.
Впервые проведен сравнительный анализ эффективности и частоты развития побочных (проаритмических) эффектов нибентана у пациентов в группе монотерапии нибентаном и в группе сочетанного применения с сульфатом магния.
Предложена новая схема дробного введения нибентана, начиная с дозы 0,0625 мг/кг и не превышая дозы 0,125 мг/кг. Получены новые данные об эффективности и безопасности применения нибентана по указанной схеме в целях медикаментозной кардиоверсии у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии.
Практическая значимость.
Исследование обнаружило, что сочетанное применение нибентана с сульфатом магния не изменило показатели эффективности этого препарата в восстановлении синусового ритма у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии и не повлияло на частоту снижения проаритмических эффектов нибентана в виде желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes», а также сроки реализации этих эффектов.
Продемонстрирована высокая эффективность схемы дробного применения нибентана, не превышая дозы 0,125 мг/кг у пациентов с персистирующей формой мерцательной аритмии, позволяющая достигнуть максимальной антиаритмической эффективности этого препарата при минимальном количестве побочных (проаритмических) эффектов.
Показано, что у пациентов с персистирующей формой трепетания предсердий нибентан эффективен во всех случаях, независимо от длительности аритмии. У пациентов с персистирующей формой фибрилляции предсердий установлены предикторы эффективности кардиоверсии нибентаном, а также предложена формула расчета прогностического индекса, позволяющего определять индивидуальную вероятность эффекта медикаментозной кардиоверсии при применении нибентана.
выводы.
1. Применение, сульфата магния не оказало влияния на антиаритмическую эффективность нибентана. Не обнаружено влияния сульфата магния на частоту развития проаритмического действия нибентана.
2. Использование нибентана в целях лекарственной кардиоверсии у больных с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий по схеме дробного введения, начиная с дозы 0,0625 мг/кг и не превышая дозу 0,125 мг/кг, не приводит к утрате его антиаритмической эффективности.
3. Эффективность нибентана в дозе 0,0625 мг/кг составляет 30%, а в дозе до 0,125 мг/кг — 72%: 68% при фибрилляции и 100% при трепетании предсердий. •.'.".
4. Восстановление синусового ритма после введения нибентана у больных с персистирующей формой мерцательной аритмии в 82%-.</—: случаев происходит в течение первого часа. В’остальных случаях, этот результат достигается в более поздние срокщ вплоть до 11 часов.
5. Независимыми предикторами успеха медикаментозной кардиоверсии* нибентаном являются: 1) продолжительность интервала f-f больше 110 мс- 2) максимальная ЧСС на фоне фибрилляции предсердий больше 120 уд/мин- 3) продолжительность текущего эпизода фибрилляции предсердий до 11 месяцев включительно.
6. Достоверное укорочение интервала QTc происходит через 7 часов после введения нибентана, но достигает нормальных величин через 17−18 часов. Постепенное уменьшение длительности интервала QTc сопряжено с прогрессирующим нарастанием количественных проявлений предсердной эктопической активности.
7. Ограничение общей дозы нибентана при его дробном введении, у больных с персистирующей формой фибрилляции и трепетания предсердий обеспечивает минимальную частоту развития проаритмических эффектов в виде желудочковой тахикардии типа «torsade de pointes», составляющих 3% в дозе 0,125 мг/кг при полном отсутствии аритмогенного действия в дозе 0,0625 мг/кг.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Проведение медикаментозной кардиоверсии НБ возможно у большинства пациентов с персистирующей формой ТП, независимо от продолжительности текущего эпизода аритмии.
2. С целью определения вероятности успеха восстановления CP НБ у пациентов с персистирующей формой ФП рекомендовано применение формулы расчета прогностического индекса (ПИ), который основан на использовании трех независимым предикторов успеха кардиоверсии: 1) продолжительности интервала f-f- 2) максимальной ЧСС на фоне ФП- 3) длительности текущего эпизода ФП. ПИ — -1,303 + (0,542 * макс. ЧСС на фоне ФП) + (0,0113 * продолжительность f-f) — (0,0124 * длительность ФП). При значении этого показателя больше 0,58, применение НБ наиболее целесообразно.
3. В случае невозможности расчета прогностического индекса, рекомендовано руководствоваться наиболее сильным предиктором успеха кардиоверсии НБ — продолжительностью интервала f-f. При значении этого показателя больше 110 мс, применение НБ наиболее целесообразно.
4. Целесообразно применение дробной схемы введения НБ в виде двух г болюсов по 0,0625 мг/кг, не превышая дозы 0,125 мг/кг. Каждый болюс вводится в течение 3−5 минут под контролем ЭКГ. При отсутствии эффекта от первого болюса (0,0625 мг/кг) через 15 минут вводится второй болюс в такой же дозе.
Введение
НБ следует прекратить при: 1) восстановлении CP- 2) увеличении интервала QT более 500 мс- 3) снижении частоты желудочковых сокращений менее 50 уд./минуту- 4) развитии полиморфной ЖТ типа «tdp». Наблюдение запациентами должно продолжаться не менее 24 часов с момента введения НБ/в условиях ПИН.
