Профилактика и лечение послеоперационных осложнений у больных узловым зобом

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ.

Заболевания щитовидной железы (ЗЩЖ) многочисленны и широко распространены. Среди них узловые формы зоба наблюдаются у 6 — 50% населения (6,206,207) и у 80% оперированных на щитовидной железе (ЩЖ) (9,16,117,119). Число больных с узловым зобом повсеместно растет в связи с неблагоприятным влиянием экологических и техногенных факторов (180). Внедрение в практику ультразвуковой диагностики позволило выявлять узловые новообразования ЩЖ, непальпирующиеся клинически (диаметром до 10 мм). Лечебно-диагностическая тактика в отношении этих больных широко дискутируется (56,72,136), так как до сих пор не определены показания к пункционной биопсии мелких непальпируемых узлов. В то же время небольшие непальпируемые узлы в 3,5% случаев могут являться ранним проявлением рака ЩЖ (50).

Фадеев В.В. определяет: «Узловой зоб — собирательное понятие, объединяющее все очаговые образования ЩЖ (собственно узлы, аденомы и раки), пальпируемые и, следовательно, превышающие в диаметре 1 см по данным УЗИ» (129).

Четких показаний к хирургическому лечению узловых форм ЗЩЖ пока нет. Многие авторы считают показанием к операции любой узловой или диффузно-узловой зоб. Длительность ЗЩЖ может привести к трансформации клеток и развитию РЩЖ.

Существует точка зрения, что одиночные узлы являются предраковыми заболеваниями и значит, подлежат хирургическому лечению. Однако, по данным статистики только в 3,3% узловые формы переходят в рак ЩЖ.

Рак может развиться на фоне узла и аденомы. Еще одним доводом для оперативного лечения аденом является факт их трудной дифференциации рак или аденома). У морфологов в этих случаях нередко возникают сложности, и решение принимается только коллегиально.

Другая проблема — определение объема хирургического вмешательства при узловых формах заболеваний ЩЖ. Почти едино мнение о нецелеобразности выполнения экономных резекций. Главным вопросом является определение количества оставляемой ткани во время операции. Представление об узловых формах как о предраке приводит к завышенному объему удаления ЩЖ и, как следствие, к оставлению недостаточного по объему участка тиреоидной ткани. В результате развивается гипотиреоз, встречающийся с разной частотой от 6% до 34% (8). Не исключается в части случаев и выявление гипотиреоза в запущенной форме. Применение заместительной гормонотерапии при гипотиреозе у пожилых людей с сопутствующими сердечными заболеваниями вызывает серьезные трудности.

Оставление достаточного количества ткани ЩЖ всегда является непростым решением. В последние годы в России и странах СНГ, а так же в США получила признание тактика, отстаиваемая в течение нескольких десятков лет И. С. Брейдо, при которой необходимо для предупреждения гипотиреоза оставлять 8−12 см3 ткани ЩЖ (22). Оставление меньшего количества тиреоидного остатка, как правило, приводит к гипотиреозу. Несмотря на приведенные выше конкретные цифры, характеризующие частоту гипотиреоза, многими авторами отмечается его продолжающийся рост. Эта сторона проблемы лечения заболеваний ЩЖ особенно актуальна, т.к. гипотиреоз вызывает серьезные осложнения со стороны сердечнососудистой и репродуктивной систем, а также оказывает влияние на развитие опухолей в молочных железах. После операции все больные через 2 месяца направляются к эндокринологу с результатами гистологического заключения для определения гормонального тиреоидного статуса и решения вопроса о тактике дальнейшего наблюдения за больным.

Функция ЩЖ после операции стабилизируется в течение года и определенно судить о развитии послеоперационного гипотиреоза можно только по прошествии этого времени. Нередко к этому времени больные выпадают из поля зрения как хирурга, так и эндокринолога.

Выполнение субтотальных вмешательств на ЩЖ с оставлением ткани менее 8−10 см3 требует наблюдения за этими больными с целью определения не только клинических проявлений гипотиреоза, но и раннего выявления первых признаков гипотиреоза — снижения содержания тиреотропного гормона (субклинических проявлений).

Для предупреждения гипотиреоза или снижения тяжести его течения, уменьшения приема тиреоидных гормонов можно применить аутотрансплантацию ткани ЩЖ.

Выполнение операции на ЩЖ таит в себе ряд опасностей, среди которых основными являются послеоперационные кровотечения, гипопаратиреоз и парезы голосовых связок. Частота последнего осложнения зависит от объема и техники выполнения операции. Встречаемость его достаточно велика, особенно в неспециализированных клиниках от 0,22% до 9,64%. Не менее интересен факт скрытых повреждений возвратных нервов, когда голосовая функция не страдает. Эти осложнения сопровождаются нарушением функции дыхания и диагностируются ларингоскопией. Важным в профилактике этого осложнения являются как техника операции, так и методы лечения в послеоперационном периоде. Применение фокусированной магнитотерапии ускоряет процесс восстановления голосовой и дыхательной функций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Повышение эффективности методов профилактики и лечения послеоперационных осложнений у больных с узловым зобом.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Выявить наиболее часто встречающиеся послеоперационные осложнения при лечении узлового зоба в общехирургическом стационаре.

2. Оценить эффективность применения метода аутотрансплантации ткани ЩЖ для профилактики послеоперационного гипотиреоза.

3. Изучить эффективность метода чрескожной стимуляции гортанных нервов фокусированным магнитным полем в лечении послеоперационного пареза голосовых связок.

4. Изучить эпидемиологию рака щитовидной железы в Республике Карелия в связи с значительной долей данной патологии в структуре узловых заболеваний ЩЖ.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ДИССЕРТАЦИИ.

1. Подтверждена обоснованность аутотрансплантации ткани ЩЖ в подкожную клетчатку подреберий. С помощью сонографического и радионуклеидного методов исследования доказана жизнеспособность имплантированной ткани и её- эффективность для предупреждения гипотиреоза или уменьшения степени его выраженности.

2. Показана возможность использования метода чрескожной стимуляции гортанных нервов фокусированным магнитным полем в лечении послеоперационного пареза голосовых связок.

3. Изучена эпидемиология РЩЖ в Республике Карелия. Показан и оценен уровень заболеваемости РЩЖ в г. Петрозаводске и отдельно по районам республики.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.

1. Аутотрансплантация ткани ЩЖ предупреждает развитие послеоперационного гипотиреоза.

2. Стимуляция гортанных нервов фокусированным магнитным полем позволяет ускорить восстановление голосовой и дыхательной функций пациентов с послеоперационным парезом голосовых связок.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. При лечении узлового зоба наиболее распространенными послеоперационными осложнениями являются гипотиреоз и парез голосовых связок, профилактика и лечение которых представляет серьезную проблему.

2. Аутотрансплантация ткани ЩЖ является методом профилактики послеоперационного гипотиреоза. Трансплантация ткани ЩЖ возможна в подкожную клетчатку подреберий. Данная локализация косметически оправдана и удобна для наблюдения за аутотрансплантатом.

3. Метод фокусированной стимуляции гортанных нервов магнитным полем ускоряет лечение послеоперационного пареза голосовых связок.

4. В Республике Карелия с 1992 по 1996 г. отмечен постепенный рост заболеваемости РЩЖ с 3,53 до 8,17 на 100 тыс. населения с снижением и стабилизацией к 2000 г. на уровне 5,20 — 5,77 на 100 тыс. населения.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Основные положения диссертационной работы изложены и обсуждены на XIX научно-практической конференции хирургов РК (Петрозаводск, 1996) — совместной конференции хирургов РК и СПб НИИ скорой помощи (СПб, 1997) — II и III конференциях хирургов Северо-Запада России (СПб, 2000; 2001) — Международном конгрессе хирургов (Петрозаводск, 2002) и врачебных конференциях ОКБ на ст. Петрозаводск. Материал по теме диссертации опубликован в журнале «Вестник новых медицинских технологий», 2001 г., 2004 г., в электронном журнале «Исследовано в России», 2004 г.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ РАБОТЫ Метод чрескожной стимуляции гортанных нервов фокусированным магнитным полем применяется при лечении больных с послеоперационным парезом голосовых связок в Отделенческой Клинической больнице на ст. Петрозаводск (Акт внедрения № 2554).

Метод аутотрансплантации ткани ЩЖ для предупреждения послеоперационного гипотиреоза внедрен в практику работы хирургического отделения Отделенческой Клинической больницы на ст. Петрозаводск (Акт внедрения № 2553). Теоретические выводы используются в учебном процессе на кафедре анестезиологии, реаниматологии с курсом общей хирургии медицинского факультета Петрозаводского государственного университета. Акты внедрения № 0715−3, № 0715−4. Получено одно рационализаторское удостоверение (ПетрГУ, 2002, № 1096). Получен диплом победителя С-Петербургского конкурса грантов аспирантов, молодых ученых и специалистов 2000 г., АСП № 300 474. Всего по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Работа изложена на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирована 27 таблицами, 3 рисунками и 2 диаграммами. Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя, включающего 209 источников, в том числе 62 иностранных.

выводы 1. Среди послеоперационных осложнений при лечении узлового зоба в общехирургическом стационаре наиболее часто встречаются гипотиреоз -20,3%, парез голосовых связок — 8,5%.

2. Методом профилактики гипотиреоза при оставлении ткани ЩЖ 6 куб. см и менее может являться аутотрансплантация неизмененных участков удаленной ткани ЩЖ в подкожную клетчатку подреберий. Аутотрансплантанты функционируют более 4 лет наблюдения.

3. В лечении послеоперационного пареза голосовых связок эффективным является метод чрескожной стимуляции гортанных нервов фокусированным магнитным полем, позволяющий ускорить восстановление голосовой функции в 1,5 раза.

4. В Республике Карелия с 1992 по 1996 г. выявлен постепенный рост интенсивного показателя заболеваемости РЩЖ с 3,53 до 8,17 на 100 тыс. населения. С 1997 по 2000 г., отмечена относительная стабилизация этого показателя в пределах 5,75−5,2. Рак ЩЖ преимущественно наблюдается у женщин в возрасте 40−59 лет, и в 8,25 раз чаще, чем у мужчин. Заболеваемость РЩЖ не находится в прямой зависимости от наличия крупных промышленных объектов на территории республики.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При операциях по поводу узловых нетоксических образований ЩЖ следует считать достаточным тиреоидный остаток объемом не менее 8 см³. Для определения остатка ткани следует использовать металлическую линейку с миллиметровыми делениями.

2. Для предупреждения послеоперационного гипотиреоза при оставлении ткани ЩЖ 6 см³ и менее при нетоксическом зобе возможно производить аутотрансплантацию неизмененной ткани. Для простоты наблюдения и в косметических целях АТЩЖ следует производить в подкожную клетчатку подреберий.

3. У больных с интраоперационным повреждением гортанных нервов для ускорения восстановления их функции целесообразно проводить чрескожную стимуляцию гортанных нервов фокусированным магнитным полем.

4. Учитывая, что рак ЩЖ более часто встречается у женщин в возрасте 40−59 лет, необходимо соблюдать онкологическую настороженность при лечении узловых заболеваний ЩЖ у этой группы больных.