Оптимизация диагностики и лечения урогенитального микоплазмоза

Актуальность проблемы Урогенитальный уреамикоплазмоз в настоящее время занимает одно из ведцщих мест среди заболеваний, передаваемых половым путем (отчет ВОЗ, 1988; В. А. Аковбян, 1998). Эта форма патологии как у мужчин, так и у женщин, представляет серьезную медицинскую и социальную проблему. Три вида микоплазм, выделяемых из урогенитального тракта человека, патогенны для него: Mycoplasma hominis, Ureaplasma urealyticum и Mycoplasma genitalium. Эти возбудители могут вызвать такие патологические процессы, как кольпит, вульвовагинит, эндоцервицит, эндометрит, сальпингит, сальпингооофорит, хронический уретрит, простатит, цистит, пиелонефрит (А.С. Анкирская, 1991; Н. А. Гамова, 1993; R. lies, 1996; D.C. Krause, 1992). Восходящая уреамикоплазменная инфекция может явиться причиной бесплодия (как следствие воспаления и спаечного процесса в маточных трубах), либо привычного невынашивания беременности. При беременности уреамикоплазмоз может служить причиной внутриутробного инфицирования плода. Урогенитальный уреамикоплазмоз может также привести и к мужскому бесплодию, возникающему в результате влияния возбудителя на сперматозоиды и процесс сперматогенеза.

Несмотря на высокую социальную значимость урогенитального уреамикоплазмоза, данные об инфицированности населения микоплазмами противоречивы.

Диагностика заболеваний, обусловленных уреамикоплазмами, связана со значительными трудностями. В связи с отсутствием специфических для этой патологии симптомов, постановка диагноза на основании клинических данных невозможна. Кроме того, широкое распространение урогенитальных уреамикоплазм и их частое выявление у практически здоровых лиц затрудняет решение вопроса о роли этих микроорганизмов в патогенезе заболеваний урогенитального тракта. С точки зрения одних исследователей, они относятся к абсолютным патогенам (С.В. Прозоровский и соавт., 1995; В. Д. Тимаков, 1976), другие исследователи считают их условно-патогенными микроорганизмами (Н.А. Гамова, 1993; D.C. Krause, 1992).

Для идентификации урогенитального уреамикоплазмоза используют различные методы диагностики: микробиологический, серологический, методы прямой и непрямой иммунофлуоресценции, иммуноферментный анализ, метод генетических зондов, полимеразную цепную реакцию. У каждого из этих методов есть как свои преимущества, так и свои недостатки. Однако алгоритм их использования в конкретных диагностических ситуациях не разработан. Отсутствуют достоверные данные об их сравнительной эффективности. Отсутствует достоверная информация о распространении отдельных клинических форм уреамикоплазменной инфекции.

Широкое распространение возбудителей диктует необходимость проведения обследования на генитальные уреамикоплазмы всем пациентам с воспалительными заболеваниями урогенитального тракта, что, в свою очередь, актуализирует поиск оптимальных схем обследования больного, сочетающих высокую информативность и достоверность с минимальными материальными и временными затратами.

Все вышеизложенное и послужило основанием для планирования и выполнения настоящей работы.

Цель работы Разработать подходы к стандартизации диагностики и лечения уреамикоплазмоза.

Задачи.

1. Определить частоту встречаемости возбудителей уреамикоплазмоза у больных хроническими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у клинически здоровых людей.

2. Установить клинические формы урогенитального микоплазмоза.

3. Изучить чувствительность выделенных штаммов уреамикоплазм к наиболее часто применяемым в клинической практике антибиотикам.

4. Оценить эффективность терапии уреамикоплазмоза с учетом определения антибиотикочувствительности.

5. Провести сравнительный анализ чувствительности и специфичности тест-систем, наиболее часто применяемых для лабораторной диагностики уреамикоплазмоза (бактериологический метод, полимеразная цепная реакция, реакция прямой иммунофлуоресценции).

6. Разработать алгоритм обследования пациентов с подозрением на уреамикоплазмоз.

Научная новизна Впервые при развернутом эпидемиологическом исследовании изучена распространенность как уреамикоплазменной инфекции в целом, так и отдельных ее клинических форм.

Впервые проведен сравнительный анализ методов лабораторной диагностики уреамикоплазменной инфекции при различных формах воспалительных заболеваний урогенитального тракта.

Впервые на основании обследования популяции пациентов с различными формами уреамикоплазменной инфекции урогенитального тракта изучена чувствительность циркулирующих штаммов микоплазм к наиболее широко применяемым антибиотикам.

Определена оптимальная методика выявления урогенитального уреамикоплазмоза.

Практическая значимость Определены основные критерии обоснованности назначения лечения на основании обследования статистически достоверной выборки пациентов с урогенитальным уреамикоплазмозом. Проведен сравнительный анализ методов лабораторной диагностики уреамикоплазменной инфекции урогенитального тракта.

Разработана и внедрена в практическое здравоохранение оптимизированная программа выявления урогенитального уреамикоплазмоза, заключающаяся в использовании ПЦР в качестве скрининга и бактериологического метода с определением чувствительности к антибиотикам выделенных штаммов микоплазм для назначения адекватной терапии больным урогенитальным уреамикоплазмозом. Данная программа позволяет повысить эффективность лечения урогенитального уреамикоплазмоза и снизить частоту неэффективного лечения за счет индивидуального подбора антибактериальной терапии.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. возбудители урогенитального уреамикоплазмоза встречаются у 39,1% лиц с хроническими воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у 17,8% клинически здоровых людей;

2. уреамикоплазменная инфекция является причиной возникновения целого спектра воспалительных заболеваний урогенитального тракта в тех случаях, когда возбудитель обнаруживается в диагностически значимой концентрации;

3. выделенные штаммы уреамикоплазм могут быть резистентны к некоторым широко применяемым в клинической практике антибиотикам, что в каждом случае требует индивидуального подбора антибактериальной терапии;

4. эффективность терапии урогенитального уреамикоплазмоза повышается при определении чувствительности возбудителя инфекции к антибиотикам;

5. наибольшей диагностической ценностью в определении тактики лечения обладают лабораторные тест-системы, основанные на применении культурального метода в сочетании с определением чувствительности к антибиотикам, для скрининга же больших групп более целесообразно применение ПЦР.

Внедрение результатов работы Результаты диссертации по оптимизации лабораторной диагностики урогениального уреамикоплазмоза внедрены в практику работы лаборатории клинической микробиологии РМУ УД Президента РФ, ФГУ «Поликлиника № 3».

Материалы исследования были доложены и обсуждены на совместных научно-практических конференциях и заседаниях кафедры многопрофильной подготовки факультета фундаментальной медицины МГУ им. М.В.. Ломоносова, ФГУ ЦКБ УД Президента РФ (2004 гг.), на клинической конференции в ФГУ «Поликлиника № 3» в 2004 г., на XXI Рахмановской конференции в 2004 г.

Работа апробирована и рекомендована к защите на совместной: научно-практической конференции сотрудников инфекционного, кожного отделения^, лаборатории клинической микробиологии^ урологического отделения^ акушерско-гинекологического корпуса ГМУ ЦКБ УД Президента РФ, кафедры дерматовенерологии РМАПО f и кафедры кожных и венерических болезней ММА им. И. М. Сеченова 24 июня 2005 года.

По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы.

Объем и структура работы:

Диссертация изложена на 115 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, выводов, практических рекомендаций, списка цитируемой литературы (47 отечественных и 44 зарубежные публикации). Работа проиллюстрирована 11 таблицами и 8 рисунками.

выводы.

1. Возбудители урогенитального микоплазмоза (M.hominis и U. urealyticum) в клинически значимой концентрацииобнаруживаются у 39,1% больных хроническими, воспалительными заболеваниями мочеполового тракта и у 17,8% клинически здоровых людей.

2. Средибольных с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта M. hominis и U. urealyticum служат причиной кольпита-у 39% женщин, цервицита — у 23%, аднексита — у 11,5%, хронического сальпингита и сальпингооофорита — у 11,3%- хронического уретрогенного простатита у 15,2% мужчин.

3. Анализ выделенных штаммов уреамикоплазм в исследованной группе больных показывает, что эти штаммы максимально чувствительны к препаратам тетрациклинового ряда (U.urealyticum — 95%, M. hominis — 88−96%) и современным-поколениям макролидову— пристинамицину и джозамицину (U.urealyticum— 93−95%, M. hominis — 90−94%), в то время как чувствительность к эритромицину и офлоксацину является недостаточной (U.urealyticum — 80% и 67%— M. hominis — 33% и 71% соответственно). К клиндамицину чувствительность U. urealyticum является недостаточной (66%), M. hominis — удовлетворительной (86%).

4. При оценке эффективноститерапии уреамикоплазмоза с учетом определения антибиотикочувствительности установлено, что применение бактериологического методас определением чувствительности к антибиотикам позволяет статистически значимо снизить частоту неэффективного лечения урогенитального уреамикоплазмоза с 38% (при использовании только бактериологического метода) до 8% (р<0,01).

5. Сравнительный анализ чувствительности и специфичности тест-систем, наиболее часто применяемых для лабораторной диагностики уреамикоплазмоза, показывает, что бактериологический метод в сочетании с определением антибиотикочувствительности, по сравнению с РИФ, обладает наибольшей клинической значимостью в диагностике урогенитального уреамикоплазмоза.

6. В качестве скрининга урогенитального уреамикоплазмоза наиболее рациональным представляется использование ПЦР. Алгоритм обследования пациентов с хроническими воспалительными заболеваниями урогенитального тракта должен включать бактериологический метод с количественным определением возбудителя и исследованием его чувствительности к антибиотикам.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При скрининге больших групп населения на урогенитальный уреамикоплазмоз рекомендуется использовать ПЦР или тест-системы, основанные на бактериологическом методе.

2. Для решения вопроса о роли обнаруженного возбудителя уреамикоплазмоза в возникновении воспалительных заболеваний урогенитального тракта целесообразно использовать методы количественного определения уреамикоплазм.

3. При необходимости назначения антибактериальной терапии урогенитального уреамикоплазмоза необходимо использовать диагностические наборы, позволяющие определять чувствительность выделенного штамма к наиболее широко используемым в клинической практике антибиотикам.

4. Использование РИФ в качестве скрининга урогенитального уреамикоплазмоза нецелесообразно.