Актуальность проблемы. Проблема сердечно-сосудистых заболеваний является одной из наиболее значимых в педиатрии, что обусловлено многообразием клинических форм, трудностями диагностики и лечения и склонностью к формированию хронической сердечной недостаточности. Изучение биохимических и иммунологических механизмов сердечной недостаточности является одной из актуальных проблем детской кардиологии. В основе патофизиологических процессов, влекущих за собой развитие синдрома хронической сердечной недостаточности (ХСН), лежат нарушения насосной функции сердца, систолическая и диастолическая дисфункция миокарда желудочков (108). Формирование и развитие этой патологии тесно связано с нарушением сложных процессов цитокин-индуцированной передачи внеклеточной информации внутрь кардиомиоцита. Данные современных исследований свидетельствуют о том, что цитокины (ЦК), регулируя синтез белков и фосфолипидов, способны активировать внутриклеточные сигнальные системы, включая апоптоз, систему регуляции внутриклеточного кальция и тем самым, изменять процессы сокращения и расслабления миокарда (19). В последние годы особое значение приобретают исследования растворимых рецепторов цитокинов, обеспечивающие взаимодействие между цитокинами и иммунокомпетентными клетками, а также изучение роли неоптерина, отражающее совместное действие ЦК (85, 134). Изучение неоптерина в сыворотке крови больных с ХСН важно для оценки состояния клеточного иммунитета и активности иммунопатологического процесса при данной патологии. (124, 160, 217, 174).
Одним из ранних признаков развития ХСН является нарушение сократительной функции миокарда. В сердечной мышце регуляция сократительной функции осуществляется специальным белковым тропомиозиновым комплексом. В патологических условиях механизм функционирования тропонин-тропомиозинового компонента в значительной мере определяется степенью гипоксического повреждения сердца.
В этой связи вопросы воздействия ЦК на регуляцию отдельных звеньев как вне-, так и внутриклеточного метаболизма, влияние их на деструкцию ткани миокарда, на нарушение систолической и диастолической функции сердца являются особенно актуальными.
Цель работы: определить клиническое значения тропонина I, миоглобина, интерлейкина 2 (ИЛ-2), неоптерина, а также растворимых рецепторов к ИЛ-2 (р-ИЛ-2р) и к ИЛ-6 (р-ИЛ-бр) при хронической сердечной недостаточности у детей.
Задачи исследования.
1. Определить концентрацию тропонина I, миоглобина, ИЛ-2, неоптерина, содержание растворимых рецепторов к ИЛ-6, к ИЛ-2 в сыворотке крови детей с синдромом хронической сердечной недостаточности.
2. Оценить участие тропонина I, миоглобина, ИЛ-2, неоптерина, растворимых рецепторов к ИЛ-6, к ИЛ-2 в процессах формирования хронической сердечной недостаточности у детей.
3. Выявить изменения показателей морфофункционального состояния сердца и содержания тропонина I, миоглобина, ИЛ-2, неоптерина, растворимых рецепторов к ИЛ-6, ИЛ-2 в сыворотке крови у детей с синдромом хронической сердечной недостаточности.
4. Изучить динамику содержания тропонина, миоглобина и цитокинов у детей на фоне комплексной терапии хронической сердечной недостаточности.
Научная новизна:
Впервые в детской кардиологии с помощью современных методов изучены изменения содержания тропонина I, миоглобина, ИЛ-2, неоптерина и растворимых рецепторов к ИЛ-6, ИЛ-2 в сыворотках крови детей с синдромом хронической сердечной недостаточности.
Выявлены тесные взаимосвязи между показателями структурно-функционального состояния сердца с содержанием ИЛ-2 и неоптерина, а так же рецепторов к ИЛ-2, ИЛ-6, что указывает на участие изучаемых цитокинов в процессах ремоделирования сердца.
Установлено, что содержание тропонина I, миоглобина, неоптерина, ИЛ-2 и рецепторов ИЛ-2 и ИЛ-6 тесно взаимосвязаны с клиническими проявлениями СН и подвергаются значительным изменениям в зависимости от стадии, длительности и времени манифестации НК. Доказано, что заинтересованность иммунокомпетентных клеток наиболее выражена при НК НБIII стадии вне зависимости от причины развития СН, что является прогностически неблагоприятным фактором.
Впервые показано, что развитие ХСН сопровождается снижением содержания тропонина I и миоглобина в сыворотке крови у детей с НК 1-ПА, Б ст., и увеличением концентрации этих белков при НК III ст., что сопровождается постепенным нарастанием продукции изучаемых ЦК. Выявлена закономерность изменения уровня тропонина I и миоглобина от экспрессии ИЛ-2, р-ИЛ-2р, Р-ИЛ-бр и неоптерина, что, возможно, свидетельствует об участии в процессах синтеза и катаболизма миокардиальных белков.
Показано, что комплексная патогенетическая терапия ХСН у детей, включающая сердечные гликозиды, диуретики, ингибиторы ангиотензин превращающего фермента, Р-адреноблокаторы, иммуномодуляторыулучшает клиническое состояние больных и, способствуя уменьшению тяжести нарушения кровообращения, сопровождаетсяпонижением уровня рецепторов ИЛ-6, неоптерина, что указывает на стабилизацию состояния. Отсутствие нормализации этих показателей при лечении СН у детей является прогностически неблагоприятным фактором. Обнаружено, что значительное повышение рецепторов к ИЛ-2 в сочетании с негативными клиническими проявлениями ХСН является неблагоприятным прогностическим фактором.
Практическая значимость.
Определение изменения концентрации тропонина I и миоглобина ИЛ-2, а так же ИЛ-2, рецепторов ИЛ-2, рецепторов ИЛ-6 и неоптерина, в сыворотке крови детей с ХСН наряду с клиническими признаками НК способствует объективной оценке тяжести сердечной недостаточности.
Нарастание неоптерина, ИЛ-2 и рецепторов Ил-2 и ИЛ-6 в сыворотке крови детей с ХСН является прогностически неблагоприятным и свидетельствует об ее прогрессировании. Понижение уровня тропонина I и миоглобина при НК ПБ-Шст.позволяет диагностировать миокардиальную дисфункцию.
Полученные данные о повышении содержания неоптерина у детей с ХСН свидетельствуют об интенсивности стимуляции клеточного иммунитета, что является основанием для назначения иммуномодулирующей терапии.
Обнаруженная у детей с ХСН закономерность нарушения баланса продукции неоптерина, ИЛ-2, р-ИЛ-2р, р-ИЛ-бр, от стадии НК, указывает на необходимость применения наиболее оптимальной фармакотерапии ХСН, с целью предупреждения прогрессирования этого синдрома.
Уменьшение содержания изучаемых ЦК после проведения терапевтической коррекции НК позволяет рекомендовать анализ содержания неоптерина и рецепторов ИЛ-2 и ИЛ-6 для оценки эффективности различных методов лечения ХСН у детей.
ВЫВОДЫ.
1. Хроническая сердечная недостаточность у детей, как правило, сопровождается повышением концентрации р-ИЛ-2р, р-ИЛ-бр и неоптерина в сыворотке крови. Гиперпродукция ИЛ-2 обнаружена у больных с недостаточностью кровообращения ПБ-Ш стадии при дилатационной кардиомиопатии. Выраженность указанных сдвигов зависит от стадии недостаточности, длительности, времени манифестации.
2. Изменения эхокардиографических показателей и параметров цитокинового статуса при хронической сердечной недостаточности у детей свидетельствуют об участии цитокинов в патогенезе этого синдрома.
3. У детей с дилатационной кардиомиопатией повышение экспрессии ИЛ-2 и его растворимых рецепторов сопровождается дилатацией левых отделов и снижением сократительной способности миокарда, что определяет прогностическое значение цитокина при этом заболевании.
4. Нарушение диастолической функции при ГКМП у детей может быть обусловлено также высокими концентрациями р-ИЛ-бр, способствующих усилению гипертрофии миокарда.
5. Степень изменения содержания тропонина I и миоглобина в сыворотке крови детей с хронической сердечной недостаточностью подтверждает тяжесть течения болезни и может служить критерием миокардиальной дисфункции и деструкции клеток сердца и скелетных мышц.
6. Снижение концентрации цитокинов на фоне комплексной терапии хронической сердечной недостаточности определяет благоприятный прогноз чаще у больных с начальной и умеренной СН.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Определение содержания растворимых рецепторов ИЛ-2 в крови у детей группы риска по развитию хронической сердечной недостаточности целесообразно использовать в качестве дополнительного диагностического критерия выявления недостаточности кровообращения на ранних стадиях.
2. Изменение уровней цитокинов, их рецепторов и миоглобина при определении в крови у больных с ДКМП, ГКМП и ВПС имеет свои особенности и может быть использовано в качестве дифференциально-диагностического метода на ранних стадиях развития хронической сердечной недостаточности.
3. С целью выявления прогрессировать недостаточности кровообращения рекомендуется определение ИЛ-2, р-ИЛ-2, р-ИЛ-6, неоптерина и тропонина в сыворотке крови больных детей.
4. Изменение уровней циркулирующих цитокинов и их рецепторов в крови больных с хронической сердечной недостаточностью можно использовать как критерий оценки проводимой терапии.
5. Для достижения терапевтического эффекта у больных с хронической сердечной недостаточностью в схему лечения необходимо включение иммуномодулирующих препаратов.
