Рациональная тактика хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии различной этиологии у детей

Проблема диагностики и лечеше оюслюзионной гидроцефалии является актуальной в современной детской нейрохирургииАктуальность обусловлена распространенностью этих патологических состояний, тяжестью клинических проявлений и недостаточной эффективностью распространенных методов лечения. Окклюзия ликворопроводящих путей в 30−60% случаев является причиной декомпенсации нейрохирургических больных (Арендт А.А., 1948, 1968; Берснев В. П., 1989, 1998; Бродский 10:0., 1987; Ростоцкая В. И., 1977; Симерницкий Б. П., 1982; 1985; Хачатрян В. А., 1990, 1994; 1996, 2000; Ames R.H., 1987; Andewed J., 1986; Hakim S., 1973; и др.).

Обструкция ликворных пространствприводящаяк- окклюзионной гидроцефалииявляется результатом как пренатанальнойинтранатальной, так и постнатальной патологиисопровождает опухолевый процесс головного мозга, сосудистую патологию, инфекционно-воспалительные заболевания ЦНС, а также является частымпоследствиемчерепно-мозговой травмы" (Антонова А.Г., 1996; Арсении К., 1978; Артарян А. А., 1968; БабчинИ.С., 1973; Хачатрян В. А., 1990,1993, 2002; Ambrosio А., 1973; Barkovich A.J., 1990; Bradley W.G., 1992; Epstein F., 1984; Hakim S., 1965; и др.).

Проявление дислокационного синдромав результате окклюзии ликворных коммуникаций определяется у 60−80% больных (Арендг А.А., 1948; 1968; Артарян А. А., 1979, 1996; Пурин В. Р., 1976; Ростоцкая В. И., 1977; Сафин Ш. М., 1995; Симерницкий Б. П., 1982, 1988, 2000; Хачатрян В: А., 1989, 1993, 1998; 2002; Хилько В1А, 1981; Jeffreys R.V., 1973; Langfitt T.W., 1966; Matson D.D., 1969; Раро 1, 1982; Sainte-Rose Ch. 1984, 1993; и др.).

В течение последних лет с внедрением методов ультразвукового исследования, компьютерной томографии, магнитнорезонансной томографии удалось достичь заметного успеха в изучение клиники и течения окклюзионной гидроцефалии. С другой стороны разброс мнений по тактике хирургического лечения гидроцефалии различной этиологии достаточно велик (Арендг А.А., 1968; Берснев В. П., 1994; 1996, 2001; Иова A.G., 1998, 2002; Симерницкий Б. П., 1982, 1988, 2000; Хачатрян В. А., 1990, 1994, 1998, 2001, 2004; Albright L., 1977; Ames R.H. 1987; Becker D P., 1967; Brockmeyer D., 1998; Doynton B.R., 1986; Hakim S., 1965, 1973; Matson D-D. 1969; Sainte-Rose Ch. 1984,1993,1995; Pudenz R.H. 1981, 1990; Wellons J.C., 2003; и др.).

Результативность хирургического лечения, частота осложненийколеблется в большом диапазоне в разных клиниках, так и у разных хирургов (Зиненко Д.Ю., 1997; Иова А. С., 2000; Меликян А!7., 2000; Петраки ВЖ, 2001— Сафин Ш. М, 1998; Симерницкий Б. П., 2003; Суфианов А. А., 2000; Хачатрян В. А., 1996, 2003; Hajden P.W., 1988; Sainte-Rose Ch., 1992; Shin M., 2000; Sullivan H.G., 1998; Wellons J.C., 2002; Yamada H., 1994; и др.). Исход хирургического лечения во многому зависит от этиологиивозраста • выбораметодики операциитечении послеоперационного: периода, — раннего выявления и лечения осложнений.

Большое внимание: впоследние годы придается качеству жизни и социальной адаптации детей с патологией ЦНС, вызванной различными этиопатогенетическими причинами. Одним из путей решения этих проблем является анализ результатов применения различных методик хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии с учетом возраста, этиологии, характера^ проявления заболевания на хорошо верифицированном материале:

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ:

Усовершенствовать существующую систему диагностики и хирургического лечения окклюзионной гидроцефалии различной этиологии у больных детского возраста;

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер и выраженность нарушений ликворообращения и деформации ликворосодержащих полостей в зависимости от этиологии заболевания м возраста ребенка.

2. Определить необходимыйобъемдиагностического обследования в предоперационном периоде.

3. Выделить особенности развития клинической картины окклюзионной гидроцефалии у детей младших возрастных групп, развившихся вследствие родовой травмы и нейроинфекции, и определить тактику лечения.

4. Усовершенствовать тактику поэтапногохирургического леченияокюпозионной гидроцефалии различной этиологии.

5. Установить эффективность методовлечения" окклюзионной гидроцефалииш зависимости от этиологии.заболевания.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА:

Впервые на большом клиническом. материале изучены особенности проявления окклюзионной гидроцефалии у детей разных возрастных групп. Изучен патогенез, уровень окклюзии в зависимости от этиологии заболеванияНа основании тщательного изучения клиники^ методов' современною нейровизуализации, предложены: варианты поэтапного хирургического лечения гидроцефалии у детей.

Получены новые данные, уточняющие представления? о патогенезе развития окклюзионных форм гидроцефалии в разных возрастных группах. Впервые при углубленном анализе 370 собственных наблюдений и результатов 544 операций определены факторы риска и механизмы развития осложнений. Статистическиобоснованы преимущества конкретных методик в зависимости от этиологии и возраста. Доказано^ что основнымфактором, влияющим' на результат леченияявляется длительность заболевания:

Выявлено, что для улучшения результатов лечения необходимо в самые ранние сроки использовать хирургические методы коррекции ликворообращения. Установлена приоритетность патогенетических, этиотропных и симптоматических методов лечения в зависимости от этиологии и возраста.

Апробирован и отработан алгоритм диагностики и оптимального комплексного лечения вариантов окюпозионной гидроцефалии у детей с различной этиологией с применением как симптоматических, так и этиотропных методов лечения:

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

Разработана система эффективной диагностики гидроцефалии? при/ родовой травме, нейроинфекциях, опухолях головного мозга, черепно-мозговой1- травме, позволяющая? выбрать оптимальную тактику оперативного лечения с учетом особенностей проявления гипертензионно-гидроцефального синдрома и локализации уровня окклюзии.

Выявлено, что коррекция^ окюпозионной гидроцефалии в младших возрастных группах должна осуществляться поэтапнос учетом клеточно-белковой диссоциациистепени гидроцефалии и соматического статуса. Рекомендована: схема? лечения? с зачетом факторов риска возникновения" в послеоперационном периоде осложненийс указанием провоцирующих причин развития осложнений.

Показано, что с помощью нейросонографии, удается осуществлять постоянный мониторинг внутричерепной ситуации, позволяющий адекватно реагировать на изменения внутричерепного давления и корректировать ликвородинамику.

Выделены основные характерные этапы хирургического лечения окклюзионной гидроцефалиипри" внутрижелудочковых кровоизлияниях, пороках развития, опухолях головного мозга, стенозах ликворных коммуникаций в результате нейроинфекций и последствиях черепно-мозговой* травмы.

ПОЛОЖЕНИЯВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Основным факторомвлияющим на результат леченияявляется? длительность заболевания. Использование хирургических методов коррекцииликворобращения на самых ранних этапах заболеванияуменьшает риск возникновения необратимых осложнений и улучшает прогноз качества жизни;

2. При определении тактики коррекции? окклюзионной? гидроцефалиив системе комплексного лечения детей учитываются: этиология, и возраст, характер? и выраженность деформацииликворных коммуникацийлокализация уровня окклюзии, степеньклеточно-белковой диссоциации:

3. В младших возрастных группах при выборе тактики лечения гидроцефалии предпочтение отдается патогенетическим и симптоматическим методам^ в старших возрастных группах этиотропным и патогенетическим методам хирургической коррекции окклюзионной гидроцефалии.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ:

По теме диссертации опубликовано 14 печатных работ. Результаты исследованиям были* изложены* насимпозиумах по гидроцефалии (Ступино, Московская область, 1999 г., Санкт-Петербург 2000 г.), на III съезде нейрохирургов России (Санкт-Петербург 2002 г.), на Поленовских чтениях (Санкт-Петербург 2005 г.);

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

:

Диссертация состоит из введения, 5 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложенияРабота изложена на? 190 страницах машинописного текста и содержит 76 рисункови 36 таблиц. В библиографическом указателе приводится 283 источника: 143 отечественных и 140 иностранных.

ВЫВОДЫ.

1. Характер и выраженность нарушений лшсворообращения и деформащш лшсворосодержащих полостей при окклюзионной гидроцефалии напрямую зависят от этиологии заболевания и возраста ребенка, которые приводят к развитию гипертеизионного синдрома в 97% наблюдений, обуславливливают деформацию мозга у 87% пациентов и создают предпосышси для развития дислокационного синдрома в 73% случаев. У детей младших возрастных групп (до 3-х лет) ведущими этиологическими причинами. развития окклюзионной гидроцефалии являются внутрижелудочковые кровоизлияния в результате недоношенности и родовой травмы (74%), внутриутробные нейроинфекции (16%) и пороки развития центральной нервной системы (10%). У детей старшего возраста оккшозионную гидроцефалию вызывают опухоли центральной нервной системы (61%), нейроинфекции (21%) и черепно-мозговая травма (18%).

2. Главной задачей предоперационного обследования детей с окклюзионными формами гидроцефалии считается установление этиологии заболевания, выявление уровня окклюзии, количествегшая и качественная, оценка гипертензионно-гидроцефального синдрома. При определении оптимальной хирургической тактики лечения окюпозионной гидроцефалии необходимо учитывать этиологию заболевания, соматический статус, конституциональные особенности ребенка, его возраст, биологические и физико-химические свойства спинномозговой жидкости, уровень окклюзии.

3. Развитие оюсшозиошюй гидроцефалии у детеймладших возрастных групп в результате родовой травмы и внутриутробной инфекции носит стремительный характер, требует своевременного и адекватного хирургического лечения. Консервативная и выжидательная тактика при лечении окюпозионных форм гидроцефалии в младших возрастных группах приводит к необратимым изменениям в структурах мозга, а также существенно снижает прогноз выздоровления и дальнейший уровень социальной адаптации. Таким образом, наиболее важным фактором, влияющим на результат лечения, является длительность заболевания.

4. Хирургическое лечение гидроцефалии с патологическими изменениями спинномозговой жидкости должно осуществляться поэтапно. В начале лечения целесообразно применять методы экстракраниального выведения ликвора, в виде наружного дренирования или субгалеального шунтирования для нормализации ее состава, а затем использовать вентрикулоперитеностомию, как наиболее эффективный метод контроля над гидроцефалией в младших возрастных группах, и вентрикулостомию или вентрикулосубарахноидальные анастомозы у детей старшего возраста.

5. Наиболее эффективным методом лечения окклюзионной гидроцефалии у детей, при внутрижелудочковых кровоизлияниях, пороках развития и нейроинфекциях остается вентрикулоперитонеальное шунтирование, позволяющее добиться полного контроля над гидроцефалией в 70% случаев или частичного регресса в 21% наблюдений. При этом в подавляющем большинстве случаев, состояние детей остается дренажезависимым у 94% больных и требуется динамическое наблюдение больного нейрохирургом. Оптимальным методом коррекции окклюзионной гидроцефалии, вызываемой опухолями головного мозга, является радикальное удаление новообразования с восстановлением естественного ликворооттока. При наличии стойких расстройств ликвородинамики следует отдавать предпочтение способам артифициального механизма ликворооттока (вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену, эндоскопическая тривентрикулостомия).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

Недоношенным детям и младенцам в обязательном порядке следует проводить транскраниальную ультрасонографию в первые сутки после рождения для исключения внутрижелудочковых кровоизлияний и врожденных пороков развития центральной нервной системы, а при верификации внутрижелудочкового кровоизлияния нейросонографический мониторинг следует проводить ежедневно.

В случаях нарастании вентрикуломегалии необходимо переводить ребенка в специализированный стационар для проведения хирургической коррекции кровоизлияния. У больных с транзиторными формами окклюзии ликворопроводящих путей при отсутствии воспалительных изменений в ликворе целесообразно применять вентрикулосубгалеальное дренирование в режиме болюсной эвакуации ликвора.

При воспалительных изменениях на фоне внутрижелудочкового кровоизлияния или нейроинфекции методом хирургической коррекции гипертензионно-гидроцефального синдрома следует считать наружное пункционное дренирование по Арендту с ежедневным нейросонографическим и ликворологическим контролем. Своевременная установка наружного дренажа позволяет обеспечить оптимальные условия для развития головного мозга, мониторировать внутричерепное давление и продуюцпо ликвора. При санации ЦСЖ и быстро нарастающей, вентрикуломегалии операцией выбора следует считать вентрикулоперитеностомшо.

Малотравматичность метода эндоскопической веитрикулостомии, при соответствующем оборудовании операционных в отделениях детской нейрохирургии, является наиболее перспективным направлением в лечении окклюзионной гидроцефалии у детей старше 1 года при пороках развития ЦНС, последствиях ВЖК и нейроиифекциях.

В случае невозможности радикального удаления новообразования головного мозга и сохраняющейся окклюзионной гидроцефалии следует применять артифициальные способы коррекции гидроцефалии (вентрикулоцистерностомия по Торкильдсену) и в последнюю очередь прибегать к ликворошунтирующим операциям.