Клинико-анатомические основы оптимизации терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1-и 2-й степени

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Среди злокачественных новообразований женщин по распространенности рак шейки матки (РШМ) занимает второе место после рака молочной железы (Красильников С.Е., 1999; Хэтч К., Фу Я., 2002; Фролова И. И. и др., 2004). Вместе с тем, это заболевание можно предупредить путем раннего выявления и лечения предраковой патологии шейки матки, в частности, ее дисплазии, или цервикальной интра-эпителиальной неоплазии (ЦИН) (Козаченко В.П., 2003; Новикова Е. Г., 2003; Wright N.C., 1994).

К начальным проявлениям эпителиальных неопластических трансформаций в экзоцервиксе принято относить ЦИН 1 и 2 степени тяжести (Кондриков Н.И., 2004; Tavassoli F.A., Devilee P., 2003). Исходя из положений Международной статистической классификации болезней и проблем, связанных со здоровьем (МКБ-10), ЦИН 3 степени относится к резко выраженной дисплазии и вместе с «carcinoma in situ» шейки матки кодируется с помощью рубрик II класса МКБ-10 «Новообразования», то есть патологические процессы этой группы являются предметом онкогинекологии (Бохман Я.В., 2002; Кондриков Н. И., 2003).

Проблеме ЦИН посвящены многие исследования (Минкина Г. Н. и др., 2001; Манухин И. Б. и др., 2002; Фролова И. И. и др., 2003). Однако целый ряд вопросов до сих пор остается нерешенным. Общественно-экономические перемены, произошедшие в мире на рубеже XX—XXI вв.еков, привели к изменению моделей сексуального поведения, существенно возросла распространенность инфекций передающихся половым путем (ИППП) (Кононов А.В., Ваганова И .Г., 2000; Новиков А. И. и др., 2002). В связи с этим, на современном этапе требует уточнения спектр инфекционных этиологических факторов, вызывающих эпителиальныетрансформа-ции в экзоцервиксе. Данные об удельном весе микробных ассоциаций и отдельных ассоциантов, в частности, вируса папилломы человека (ВПЧ), в генезе ЦИН 1 и 2 степени разрозненны и противоречивы (Арсенова Л.В.,.

1986; Новик В. И. и др., 1999; Михайлов И. Г., 2000;.Kadich A.S. et al., 1992; Stoler M.H., 2000).

He разработаны морфологические критерии для объективного суждения о процессах клеточного обновления в эпителии шейки матки, динамике ЦИН 1 и 2 степени в процессе терапии. Это порождает целый ряд трудностей при решении вопроса об адекватном лечении больных данного профиля в зависимости от тяжести эпителиальных трансформаций.

В связи с вышеизложенным становится очевидной необходимость дальнейшего изучения причинных факторов, клинических проявлений, морфологических и иммуногистохимических особенностей ЦИН 1 и 2 степени на современном этапе с целью формирования унифицированного подхода к диагностике этого страдания и оптимизации методов его лечения.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ — оптимизировать терапию ЦИН 1 и 2 степени на основе комплексной клинико-морфологической характеристики этой патологии в современных условиях.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

1. Составить медико-социальный портрет пациенток с ЦИН 1 и 2 степени в современных условиях.

2. Изучить спектр этиологических факторов развития ЦИН 1 и 2 степени с помощью комплекса современных диагностических методов.

3. Дать структурную характеристику ЦИН 1 и 2 степени с учетом сочетания этого заболевания с хроническим цервицитом (ХЦ) и эндоцерви-козом.

4. Проанализировать особенности процессов клеточного обновления слизистой оболочки шейки матки при ЦИН 1 и 2 степени.

5. Оценить эффективность и обосновать возможность местного применения препарата «Деринат» в комплексном лечении ЦИН 1 и 2 степени.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА ИССЛЕДОВАНИЯ Впервые дана комплексная клинико-морфологическая характеристика ЦИН 1 и 2 степени с учетом причинных факторов, иммуногистохимиче-ских аспектов патогенеза и клинических проявлений. Изучен удельный вес папилломавирусной инфекции (ПВИ) шейки матки у пациенток с ЦИН 1 и 2 степени. Дана сравнительная характеристика методов диагностики ПВИ у этой категории больных. Выделены факторы риска инфицирования ВПЧ и ВПЧ-ассоциированной патологии шейки матки: Получены данные об особенностях компонентов клеточного обновления при. ЦИН 1 и 2 степени: Показана необходимость медикаментозной регуляции процессов клеточного обновления. в комплексном лечении пациенток с ЦИН 1 и 2 степени.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ Доказана эффективность применения препарата «Деринат» в комплексном лечении пациенток с ЦИН 1 и 2 степени.

ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. ЦИН 1 и 2 степени имеют этиологические, патогенетические и морфологические особенности.

2. Гистологическое и иммуногистохимическое исследование цервико-биоптатов при ЦИН 1 и 2 степени является обязательным в программе диагностики этого заболевания и оценке эффективности его лечения.

3. Коррекция нарушений процессов клеточного обновления: вшейке матки при ЦИН 1 и 2 степени с использованием препарата «Деринат» повышает эффективность терапии. этого заболевания.

ВНЕДРЕНИЕ Данные диссертации используются для чтения лекций и проведения практических занятий со студентами, интернами и клиническими ординаторами на кафедре акушерства и гинекологии № 1, на кафедре патологической анатомии^ Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения Российской: Федерации».

Полученные результаты внедрены в практическую работу гинекологических отделений и женской консультации, патологоанатомического отделения муниципального учреждения здравоохранения городской клинической больницы № 6, Челябинского областного патологоанатомического бюро и патологоанатомического отделения Клиники Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Челябинская государственная медицинская академия Министерства Здравоохранения и социального развития Российской Федерации».

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ Материалы диссертации представлены на XVII Европейском Конгрессе акушеров-гинекологов (Чехия, Прага, 2002), на научно-практической конференции, посвященной 80-летию Д. А. Глубокова (Челябинск, 2003), на Российском конгрессе «Генитальные инфекции и патология шейки матки» (Москва, 2004), на научно практической конференции-семинаре заведующих патологоанатомическими отделениями лечебно-профилактических учреждений Уральского федерального округа (Магнитогорск, 2004).

ПУБЛИКАЦИИ. По теме диссертации опубликовано 5 работ.

ОБЪЕМ И СТУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ Работа состоит из введения, 6 глав собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Материал изложен на 200 страницах, иллюстрирован 42 рисунками и 14 таблицами. В списке литературы приведено 488 источника (249 отечественных и 239 зарубежных авторов).

149 ВЫВОДЫ.

1. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия — это морфологическое понятие, включающее диспластические поражения шейки матки, ассоциированные в большей степени с микст-инфекцией, часто вирусного генеза, характеризующееся сложными изменениями в экзоцервиксе в виде комплекса дисрегенераторных процессов, нарушения клеточного обновления, нередко сопровождающееся воспалительно-дистрофическими изменениями шейки матки и ухудшением репродуктивного здоровья женщины.

2. Особенностями медико-социального портрета пациенток с цервикальной интраэпителиальной неоплазией в современных условиях являются: молодой возраст (23,4±1,1 лет при ЦИН 1 степени и 29,1 ±1,5 лет при ЦИН 2 степени), начало половой жизни до 18 лет, часто полигамные половые отношения, применение в качестве средств гигиены влагалищных тампонов, нерациональное использование контрацептивов, занятость в сфере обслуживания, высшее или среднее образование, курение табака, наличие воспалительных заболеваний матки и придатков в анамнезе, часто бессимптомный характер болезни.

3. В генезе цервикальной интраэпителиальной неоплазии превалируют микробные ассоциации с преобладанием вирусной инфекции (чаще — вирусов папилломы человека: у 75% женщин с ЦИН 1 степени и 85,7% - с ЦИН 2 степении вирусов простого герпеса: у каждой третьей больной в обеих группах). Хламидийная инфекция при ЦИН 2 степени регистрируется в два раза чаще, чем у пациенток с ЦИН 1 степени. Микоплазмоз обнаруживается у каждой четвертой больной в обеих группах. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия нередко сопровождается дисбиотическими состоянием влагалища.

4. Цервикальная интраэпителиальная неоплазия 1 и 2 степени сопровождается хроническим цервицитом примерно с одинаковой частотой (54,5% и 42,9% соответственно). Эндоцервикоз встречается у каждой третьей пациентки в обеих группах. Кондиломатозный процесс является патогномоничным для цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени (84% и 91,4% соотвественно). Наибольшая частота регистрации плоской кондиломы наблюдается у пациенток с ЦИН 2 степени (60% против 47,7% при ЦИН 1 степени).

5. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 степени процессы интенсификации пролиферации и апоптоза протекают параллельно без преобладания какой-либо стороны клеточного обновления. При цервикальной интраэпителиальной неоплазии 2 степени выраженная пролиферация эпителиоцитов экзоцервикса сопровождается замедлением процесса апоптоза, что связано с усилением экспрессии мутантного белка р53 и не зависит от сверхэкспрессии антиапоптозного фактора bcl-2.

6. Применение препарата «Деринат» с целью коррекции нарушений процессов клеточного обновления позволило повысить эффективность терапии цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени. Через два месяца после проведенной терапии у пациенток с ЦИН 1 степени морфологическая картина цервикальной интраэпителиальной неоплазии отсутствует (в группе сравнения положительная динамика не наблюдается в 17% случаев). При ЦИН 2 степени положительная динамика регистрируется в 88% наблюдений (в группе сравнения — лишь в 60%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Иммуногистохимический метод диагностики ВПЧ при цервикальной интраэпителиальной неоплазии может быть рекомендован в качестве обязательного для диагностики папилломавирусного поражения и контроля эффективности лечения ПВИ в связи с его высокой чувствительностью и относительным равенством себестоимости с методом ПЦР.

2. Для максимального устранения дисрегенераторных процессов и нарушений клеточного обновления в шейке матки, а также с целью ликвидации условий для персистенции микробных патогенов в комплексном лечении цервикальной интраэпителиальной неоплазии 1 и 2 степени следует использовать препарат «Деринат» в форме аппликаций 0,25% раствора (5 мл) на шейку матки (эндовагинальные тампоны) в течение 2-х часов ежедневно 10 дней.