Актуальность темы
.
Использование современных высоких технологий в ортопедии и анестезиологии-реаниматологии позволяет сегодня оказывать квалифицированную помощь при: хронических заболеваниях крупных суставов нижних конечностей. Наиболее радикальным методом лечения заболеваний и травматических повреждений тазобедренного и коленного суставов, сопровождающихся болевым < синдромом и тугоподвижностью, является их эндопротезирование. По данным Н. В. Загороднего [2000], в России потребность в эндопротезировании тазобедренного сустава составляет не менее 250−300 тысяч операций в год, или 10 операций на 10 000 человекв Западно-сибирском регионе, по данным В. М. Прохоренко [2001], — 33,2 операции на 10 000 жителей. В эндопротезирование коленного сустава нуждаются 12,8 из 10 000 жителей Западной Сибири [Прохоренко В.М., 2001]. -В* других странах, в частности в Австралии, потребность в эндопротезировании тазобедренных и коленных суставов приблизительно равна и в течение 4 лет (с 1997 по 2001 г. г.) возросла на 30% [Graves S.E., 2004].
Операции эндопротезирования крупных суставах находятся в* ряду высоко травматичных вмешательств в ортопедии [Кустов В.М., 1994; Корнилов Н. В., 1996]. Хирургический доступ к суставам сопровождается рассечением большого массива мягких тканей и манипуляциями вблизи крупных нервных стволов. Вывих головки бедренной кости, обработка вертлужной впадины и костномозгового канала бедренной кости специальными фрезами, обработка суставных поверхностей бедренной и болыпеберцовой костей и применение костного цемента являются наиболее болезненными этапами оперативного вмешательства. В" процессе установки ножки эндопротеза в костномозговой канал бедренной кости может развиться синдром жировой эмболии, сопровождающийся опасными респираторными и гемодинамиче-скими сдвигами [Кустов В.М., 1996; Arroyo J.S., 1994; Gaton J., 2002; Gelinas J J., 2000; Hirota K., 2004]. Токсическая реакция на костный цемент проявляется системной вазодилатацией, приводящей к относительной гиповолемии и нарушению кровообращения жизненно важных органов [Peebles D. J, 1972; Johansen 1,1979; Samii К, 1979, 1980].
Среди нуждающихся-в этих операциях пациентов увеличивается доля пожилых людей, страдающих сопутствующими заболеваниями, в том. числе сердечно-сосудистымитакими как гипертоническая болезнь и ише-мическая болезнь сердца [Корнилов Н.В., 1995; Барабаш И. В, 1997]. Именно этой категории больных следует уделять особое внимание, так как даже незначительные гемодинамические и респираторные нарушения, связанные с анестезиологическим пособием и операцией, могут стать причиной весьма серьезных как интра-, так и послеоперационных осложнений-[Кондратенко Е. М, 2002; Кустов В. М, 1994, 1996, 1998].
При эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей в настоящее время применяются различные виды анестезиологического пособия. Традиционная общая анестезия не обеспечивает адекватной защиты структур центральной нервной системы от интраоперационной боли и сама по себе приводит к изменениям гомеостаза, являясь компонентом операционного стресса [Осипова Н. А, 1988; Женило В. М, 1998]. Подавляющее большинство внутривенных гипнотиков в рекомендуемых для ортопедии дозировках оказывают угнетающее влияние на сократительную способность миокарда. Кардиодепрессия длительно сохраняется в послеоперационном периоде и может стать причиной развития сердечной недостаточности, задерживая активизацию больного [Зильбер A. IX, 1994; Малышев В. Д., 1994; Осипова Н. А., 1999; Grounds R.M., 1985; Paoletti F., 1989]: Качество послеоперационного обезболивания опиоидами остаетсянеудовлетворительным взначительномпроценте случаев, а применение их в больших дозах ограниченоособенно у пожилых пациентов [Лебедева Р.Н., 1998; Осипова ШАл,. 1994]. Поясничные нейроаксиальные блокады при эп до протезировании крупных суставов нижних конечностей обеспечивают эффективную анальгезию и стресс-протекцию [Desborough J.P., 2000;: Овечкин A.M., 1999]. Однако их изолированное применение у больных с сердечнососудистой? патологией для, анестезиологического обеспечения эндопротезирования тазобедренного сустава в положении больного набоку сопряжено — с затруднением доступа к дыхательнымпутям: и неоправданной^ задержкой в обеспечении больного кислородомв случае развития угрожающих жизни осложнений на наиболее травматичных этапах операции и при применении костного цемента. Всё больше сторонников приобретает прог длённая эпидуральная блокада, обеспечивающая эффективную анальгезию в течение 24−72 часов после операции.
Сведений о применении при эндопротезировании крупных суставов нижних конечностей комбинированных методов анестезии и-, об их влиянии на гемодинамику у больных с сердечно-сосудистой патологией немного, и они носят противоречивый характер [Borghi В., 2002; Brinker M.R., 1997; Dauphin А., 1997].
Цель и задачи исследования
:
Целью настоящего исследования является разработка анестезиологического пособия, обеспечивающего оптимальную защиту больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями от хирургической агрессии и болевого синдрома*в периоперационном периоде при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей.
Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:
1. Определить факторы, вызывающие дестабилизацию гемодинамики во время и после операций эндопротезирования" крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими, сердечно-сосудистыми.заболеваниями.
2. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве основных гипнотиков тиопентал натрия и закиси^ азота при операциях эн-допротезирования-крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном, периоде у больных с сопутствующими сердечнососудистыми заболеваниями.
3. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической? защиты традиционного общего обезболивания с использованием в качестве* основных гипнотиков пропофола и закиси азота при операциях эндопроте-зирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми, заболеваниями.
4. Оценить эффективность и безопасность анестезиологической защиты комбинации поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом и искусственной вентиляцией легких 50% кислородно-воздушной смесью при операциях эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей и в раннем послеоперационном периоде у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Научная новизна.
Определены ведущие факторы, дестабилизирующие гемодинамику у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией, при эндопроте-зировании крупных суставов нижних конечностей, к которым следует отнести неадекватную защиту пациента от хирургической агрессии и угнетение сократительной способности миокарда внутривенными гипнотиками.
Впервые разработана методика анестезиологического обеспечения эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей, заключающаяся в комбинации поясничного эпидурального блока и тотальной внутривенной анестезии пропофолом, и доказана ее высокая эффективность. Она позволяет адекватно защитить больного от операционной травмы, минимизировать воздействие анестезиологических агентов на миокард и, тем самым, снизить частоту гемодинамических расстройств в периоперацион-ном периоде у больных, страдающих сердечно-сосудистой патологией.
Методом выбора послеоперационного обезболивания пациентов с сердечно-сосудистой патологией является продлённая поясничная эпиду-ральная блокада, в условиях которой улучшается почечный кровоток и снижается активность ренин-ангиотензин-альдостеронового механизма.
Практическая значимость работы.
Разработанная методика комбинирования эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии может применяться для анестезиологического обеспечения и послеоперационного обезболивания больных, нуждающихся в проведении высоко травматичных ортопедических операций на нижней половине тела и страдающих сопутствующей сердечнососудистой патологией. Методика применяется в отделении анестезиологии-реанимации ГУН ЦИТО им. Н. Н. Приорова.
Положения, выносимые на защиту:
1. Комбинация эпидуральной блокады и тотальной внутривенной анестезии пропофолом на фоне ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью обеспечивает адекватную хирургической агрессии анестезиологическую защиту и оказывает незначительное воздействие на миокард больных страдающих сердечно-сосудистой патологией. Применение разработанной методики значительно снижает частоту периоперационных гемодинамиче-ских нарушений.
2. Послеоперационное обезболивание с помощью продлённой эпидуральной блокады адекватно защищает больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями от болевого синдрома, способствует их ранней активизации в кровати, улучшает почечный кровоток, способствуя подавления активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы.
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 5 научных работ.
Объём и структура работы.
Диссертационная работа изложена на 174 страницах и состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материал иллюстрирован 21 рисунком и 36 таблицами. Библиографический указатель включает 192 работу, из них 72 отечественных и 120 зарубежных авторов.
Выводы.
1. Гемодинамические осложнения у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями во время эндопротезирования крупных суставов нижних конечностей связаны с неадекватной анальгезией на травматичных этапах операции и кардиотоксическим действием внутривенных гипнотиков, что требует особого подхода в выборе анестезиологического пособия.
2. Традиционная общая анестезия с использованием в качестве базового внутривенного гипнотика тиопентал натрия у больных с сердечнососудистой патологией сопровождается гипердинамическим типом кровообращения, периодами нестабильной гемодинамики у 40,4%, артериальной гипотензией на применение цемента у 44,7% и потребностью в продлённой интубации трахеи у 33,3% больных.
3. Замена тиопентал натрия на пропофол приводит к улучшению ге-модинамического профиля, однако частота возникновения нестабильности кровообращения, артериальной гипотензии на применение цемента и потребности в продлённой интубации трахеи остается высокой, соответственно 29,1%- 25% и 12,5%.
4. Применение после операций опиоидов среднего анальгетического потенциала в комбинации с нестероидными противовоспалительными средствами не обеспечивает больным должного обезболивания и стресс-протекции, вызывая расстройства гемодинамики у 33,3−41,7% пациентов и задержку жидкости в интерстициальном пространстве.
5. Комбинация поясничного эпидурального блока с тотальной внутривенной анестезией пропофолом в условиях ИВЛ кислородно-воздушной смесью у больных с сердечно-сосудистой патологией сопровождается наиболее стабильной гемодинамикой на травматичных этапах операции и при использовании костного цемента, не требует продлённой интубации трахеи и сокращает общую дозу пропофола, обладающего кадиотоксическим действием.
6. В раннем послеоперационном периоде продлённая поясничная эпидуральная блокада обеспечивает выраженный анальгетический эффект и способствует активному поведению больного, стабилизации системного кровотока, в том числе почечного, адекватному выведению жидкости, что очень важно для больных, страдающих сердечно-сосудистыми заболеваниями.
Практические рекомендации.
При проведении анестезиологического обеспечения эндопротезиро-вания крупных суставов нижних конечностей у больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (гипертоническая болезнь, ише-мическая болезнь сердца и их сочетание) следует:
1. Накануне оперативного вмешательства провести с больным ознакомительную беседу о характере предстоящего обезболивания и разъяснить его преимущества перед традиционной общей анестезией. Следует объяснить, что установке эпидурального катетера — малоболезненная процедура, и вы хорошо владеете этой методикойчто введение обезболивающих средств через эпидуральный катетер избавит пациента от болевого синдрома в течение первых суток после операции, предупредит резкие изменения уровня артериального давления и обеспечит, тем самым, психоэмоциональный покой и нормальный сон.
2. В состав премедикации следует обязательно включать нестероидные противовоспалительные препараты — лорноксикам (ксефокам) 8 мг или кетопрофен 100 мг — для обеспечения принципа «предупреждающей анальгезии» в плане профилактики первичной сенситизации нейронов спинного мозга.
3. После установки венозной линии необходимо произвести преин-фузию физиологическим раствором хлорида натрия в объёме 500 мл. Далее можно приступать к катетеризации эпидурального пространства, которая должна производиться под мониторным контролем артериального давления, частоты сердечных сокращений и насыщения гемоглобина кислородом на фоне инфузии 6% раствора гидроксиэтилкрахмала (60 капель/минуту). Эту процедуру удобнее проводить, когда больной находится в положении сидя, если это позволяет его состояние. Катетеризация эпидурального пространства проводится по стандартной методике в 3 или 4 межостистом промежутке. Катетер нужно зафиксировать, чтобы он не смещался при перемещениях больного персоналом и его самостоятельном движении. В положении сидя вводится только тест-доза местного анестетика. После укладывания больного на спину и повторного измерения АД и ЧСС вводят или 1/3 часть расчётной дозы местного анестетика, в зависимости от уровня АД. Через 10 минут повторно измеряют АД и вводят оставшуюся часть местного анестетика. В качестве последнего мы рекомендуем использовать раствор ропивакаина (7,5 мг/мл).
4. Индукция больногов наркоз осуществляется последовательным внутривенным введением транквилизатора (мидазолам 5−10 мг), наркотического анальгетика (промедол 20 мг), миорелаксанта (нимбекс 150 мкг/кгэсмерон 600 мкг/кг и дрО и внутривенного гипнотика пропофола. Пропофол для индукции следует вводить очень медленно болюсно в виде 0,5% раствора с контролем АД и ЧСС на фоне струйного введения 6% раствора гидроксиэтилкрахмала. Как правило, бывает достаточно 100−150 мг.
5. После интубации трахеи начинается ИВЛ 50% кислородно-воздушной смесью в режиме нормовентиляции.
6. Если после проведения индукции возникает снижение АДСИСТ ниже 80 мм рт. ст. и оно не повышается после поворота больного на бок, следует дробно ввести 5−10 мг эфедрина гидрохлорида (1 мл 5% раствора эфедрина разводят в 20 мл физиологического раствора).
7. Долее необходимо настроить постоянное введение 1% раствора пропофола через инфузионный шприц-насос. Начальная скорость введения устанавливается в пределах 10−12 мл/час с последующей коррекцией в зависимости от реакции больного на интубационную трубку и ИВЛ. Критерием правильно подобранной скорости введения пропофола является стабильный уровень АД на протяжении 10−15 минут.
8. Как правило, от момента введения начальной дозы местного анестетика в эпидуральное пространство до разреза кожных покровов проходит около 15−20 минут. Этого времени вполне достаточно для наступления сенсорного блока в зоне оперативного вмешательства. Введенный во время индукции промедол обеспечивает дополнительное обезболивание у больных с индивидуальной чувствительностью к местным анестетикам. Критерий адекватного обезболивания — отсутствие гемодинамической реакции на разрез кожных покровов. В случае возникновения такой реакции следует ввести дополнительную дозу местного анестетика в эпидуральный катетер, но с обязательным учётом уровня АД и ЧСС.
9. К моменту начала оперативного вмешательства общий объём инфузионной терапии обычно составляет 750−1000 мл (500 мл физиологического раствора хлорида натрия и 250−500 мл 5% раствора гидроксиэтил-крахмала). Далее характер инфузионной терапии зависит от величины кровопотери. В случае первичного эндопротезирования тазобедренного сустава, когда средняя кровопотеря составляет 350−450 мл, в основе инфузионной терапии лежат кристаллоиды (в основном физиологический раствор хлорида натрия).
10. Наиболее опасным в плане развития угрожающих жизни осложнений этапом оперативного вмешательства при эндопротезировании тазобедренного сустава является рассверливание костно-мозгового канала бедренной кости и установка ножки эндопротеза, особенно если последняя укрепляется с помощью костного цемента. К этому этапу операции объём инфузионной терапии должен составлять 2000;2300 мл. Перед началом обработки костномозгового канала бедренной кости следует ввести 1−2 дозы свежезамороженной плазмы с растворёнными в ней антикининогенами (200−300 тыс. КИЕ гордокса или 20−30 тыс. ЕД контрикала). Дополнительно вводят 5−10 мл «эссенциале» и антигистаминные средства (20 мг супра-стина или 2 мг тавегила). При эндопротезировании коленного сустава свежезамороженную плазму, эссенциале и антигистаминные средства вводят после снятию жгута, когда мономеры метилметакрилата и продукты распада поврежденных клеток устремляются в общий кровоток.
11. Миорелаксанты вводятся с таким расчётом, чтобы пробудить и экстубировать больного к моменту соединения элементов эндопротеза. К этому этапу операции угроза развития угрожающих жизни осложнения со стороны сердечно-сосудистой и дыхательной систем максимально уменьшается, можно прекратить введение пропофола и начать переводить больного на самостоятельное дыхание по стандартной методике. После установки контакта с больным, последнего экстубируют и обеспечивают подачу кислородно-воздушной смеси через негерметичную маску. В течение 15−20 минут больные почто полностью просыпаются, хорошо ориентируются в месте и времени и восстанавливают адекватное спонтанное дыхание. По окончании операции больных транспортируют в отделение реанимации и интенсивной терапии на 1 сутки.
12. В течение 1-х суток послеоперационного периода обезболивание больных проводить либо болюсно каждые 6−8 часов 0,2% раствором ропи-вакаина или 0,25% маркаина, рассчитанных с учетом веса больного и уровня показателей гемодинамики, либо непрерывной инфузией.
