Характер течения и исходы иксодового клещевого боррелиоза в условиях различной антибактериальной терапии

Актуальность темы

исследования.

Наблюдения последних лет показывают, что иксодовый клещевой боррелиоз является одной из самых распространенных природно-очаговых трансмиссивных инфекций. Ежегодно в России возникает от 4 до 11 тысяч новых случаев заболевания [41].

В настоящее время ИКБ выявлен на 61 административной территории России. Томская область и город Томск являются одними из самых активных очагов данной инфекции. Официальная регистрация рассматриваемой патологии в нашей области начала осуществляться с 1988 года. В течение последних лет количество заболевших ИКБ увеличивается из года в год. Так, в 1988 году было 38, в 1997 — 699, а в 2001 — 764 больных. Показатели заболеваемости составили соответственно — 3,8- 73,31- 81,03 случаев на 100 тыс. населения, что превышает в 10−12 раз показатели по Российской Федерации [38].

Население Томской области находится в условиях воздействия комплекса факторов, включающих климатические и социально-бытовые условия, которые вызывают перенапряжение и срыв адаптационных возможностей организма. В сочетании с активностью природных очагов (колебание численности клещей, их вирусофорности, длительности эпидсезона, численности мелких грызунов) вышеперечисленные факторы могут способствовать развитию ИКБ. Учет всех названных обстоятельств позволяет вывести данную проблему в разряд наиболее значимых в медицинском и социальном отношении в Томском регионе.

ИКБ — типичный спирохетоз, для которого характерна способность возбудителя к длительной персистенции в организме. Это ведет к формированию хронического процесса, протекающего циклически с системным поражением органов [70]. Течение заболевания и его исход в каждом конкретном случае определяется биологическими свойствами возбудителя, исходным уровнем резистентности и реактивности организма человека [63].

Клинические проявления ИКБ исследованы многими авторами, но полученные на разных территориях данные разноречивы. Это свидетельствует о необходимости изучения особенностей данной природно-очаговой инфекции в каждом регионе.

До настоящего времени методы лечения рассматриваемого заболевания являются дискуссионными. В частности, не вполне решенными остаются вопросы этиотропной терапии. Использующиеся в настоящее время антибактериальные препараты не удовлетворяют практических врачей ввиду возможности возникновения рецидивов после проведенного курса лечения и перехода заболевания в хронические формы с манифестным или латентным течением.

Клинический опыт показывает, что полное излечение при остром течении ИКБ в Северо — Западном регионе России и Среднем Урале, по данным ряда авторов, колеблется от 65,4% до 71,7% [31,53,82]. Лечение хронических форм ИКБ представляет еще большую проблему. По данным Барсковой В. Г. эффективность лечения составляет 48,7%, Лесняк О. М. -43,2%, а сохранение и прогрессирование заболевания при общепринятых схемах этиотропной терапии наблюдается у 31% и 25% больных соответственно [63].

Все это обусловливает необходимость дальнейшего изучения особенностей клинических проявлений острого и хронического ИКБ в Западно-Сибирском регионе России, исходы данного заболевания и их зависимость от выбранного метода этиотропной терапии.

Цель исследования.

На основании катамнеза острого и хронического ИКБ оценить характер течения и исходы заболевания в условиях различной антибактериальной терапии.

Задачи исследования.

1. Определить региональную специфику клинических проявлений острого и хронического ИКБ.

2. Дать сравнительную оценку характера течения и исходов острого ИКБ в условиях различной этиотропной терапии.

3. Провести сравнительный анализ характера течения и исходов хронического ИКБ при использовании различных антибактериальных препаратов.

4. Определить оптимальные сроки диспансерного наблюдения за больными, перенесшими ИКБ и информативные методы их обследования.

Научная новизна.

Впервые изучены региональные особенности клинических проявлений ИКБ в Томской области: при остром ИКБ установлено преобладание безэритемных форм заболевания (70,3%) с ранним развитием органной патологии — поражением периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата, сердца и печени. При хроническом ИКБ наблюдается как изолированное поражение нервной системы и суставов, так и их сочетание. Исследован катамнез острого и хронического ИКБ в условиях различной антибактериальной терапии: наблюдение в течение 1 года зарегистрировало выздоровление у 69,2% больных острым и у 37,1% -хроническим ИКБ. Установлено, что оптимальным сроком диспансерного наблюдения реконвалесцентов, для определения исхода заболевания, является 1 год.

Практическая значимость исследования.

Практическая ценность работы заключается в улучшении диагностики острого и хронического ИКБ с учетом выявленных региональных особенностей заболевания. В результате проведенного исследования получены данные по клиническому течению и исходам острого и хронического ИКБ в условиях различной этиотропной терапии. Доказана рациональность сочетанного применения антибактериальных препаратов. Изучены проявления ИКБ в катамнезе и определены оптимальные сроки диспансерного наблюдения реконвалесцентов. Результаты работы могут быть использованы для инструктивных писем по лечению ИКБ для врачей-инфекционистов, оптимизации учебного процесса (чтении лекций и проведение практических занятий по теме «Диагностика и лечение нейроинфекций»). Апробация работы.

Основные положения диссертации докладывались и обсуждались на ежегодных городских научно-практических конференциях и заседаниях Общества инфекционистов, иммунологов и эпидемиологов (Томск, 20 012 002) — научно-практических конференциях «Патологическая боль» (Новосибирск, 1999), «Инфекционные болезни на рубеже XXI века» (Москва, 2000), III конгрессе с международным участием «Паллиативная медицина и реабилитация в здравоохранении» (Анталия, 2000), I Международной юбилейной конференции, посвященной 110-летию со дня открытия проф. К. Н. Виноградовым сибирской двуустки у человека (Томск, 2001), заседании кафедры инфекционных болезней и эпидемиологии СибГМУ (Томск, 2003), совместном заседании сотрудников кафедры инфекционных болезней НГМА, детских инфекционных болезней, членов диссертационного совета Новосибирской ГМА и врачей МИКБ № 1 г. Новосибирска (Новосибирск, 2004).

Реализация работы.

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. В Томской области при остром ИКБ характерно преобладание безэритемных форм с ранним (до 2-х недель) развитием органной патологии. Наблюдается высокая частота поражения периферической нервной системы, опорно-двигательного аппарата и меньшая — сердца и печени. Хронический ИКБ характеризуется как изолированными поражениями нервной системы и суставов, так и их сочетанием.

2. У пациентов с острым ИКБ, получавших антибактериальные препараты, в катамнезе зарегистрирована более высокая частота выздоровления (81,2%) при последовательном назначении цефабола по 1 г 2 раза в день внутримышечно в течение 7 дней и доксициклина по 0,1 г 2 раза в день в течение 7 дней внутрь и низкая клиническая эффективность терапии цефазолином.

3. Сравнительное катамнестическое наблюдение за больными хроническим ИКБ, после проведенной этиотропной терапии, зарегистрировало низкую частоту выздоровления (37,1%), что требует разработки новых подходов к лечению подобных больных.

4. У 1/3 больных острым и 2/3 — хроническим ИКБ при наличии положительного клинического эффекта после окончания курса антибактериальной терапии позже наблюдается феномен активации инфекционного процесса (в среднем — через 6 месяцев), что обусловливает целесообразность диспансерного наблюдения в течение 1 года с индивидуальными планами обследования и лечения реконвалесцентов.

ВЫВОДЫ.

1. В Томской области острый ИКБ отличается преобладанием безэритемных форм болезни (70,3%) и ранним (до 2-х недель) развитием органной патологии — в частности, поражение периферической нервной системы (51%), опорно-двигательного аппарата (46,9%), сердца (17%) и печени (12,7%). Клиническое течение хронического ИКБ характеризуется изолированными поражениями нервной системы (35,8%), суставов (33,9%), а также их сочетанием (30,3%).

2. В результате динамического наблюдения (в течение 1 года) больных острым ИКБ с комплексным клинико-лабораторным обследованием установлена более высокая частота выздоровления (81,2%) в группе пациентов, получавших схему лечения с последовательным назначением цефабола (7дней) и доксициклина (7 дней).

3. Сравнительное катамнестическое наблюдение (на протяжении 1 года) больных хроническим ИКБ обнаружило низкую клиническую эффективность антибактериальной терапии, что требует изменения подходов к лечению данной группы больных.

4. У 1/3 больных острым и 2/3 — хроническим ИКБ при положительной клинической динамике после окончания курса этиотропной терапии зарегистрирован феномен активации инфекционного процесса в сроки от 1 до 9 месяцев (в среднем — через 6 месяцев). Данный факт обусловливает целесообразность диспансерного наблюдения реконвалесцентов ИКБ в течение 1 года с обязательным проведением клинического осмотра и специфических исследований с последующим решением вопроса о снятии с учета или назначении повторных курсов лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. В связи с преобладанием в Томской области безэритемных форм острого ИКБ, сложных в диагностическом отношении, целесообразно всем пациентам с наличием лихорадки, признаков поражения периферических нервов и суставов, возникших после присасывания клещей или пребывания в лесу, проводить специфическое обследование (нРИФ с боррелиозным антигеном, ИФА или ПЦР).

2. С учетом данных сравнительного анализа результатов антибактериального лечения больных острым ИКБ рационально использовать схему с последовательным назначением цефабола по 1 г 2 раза в сутки внутримышечно 7 дней и доксициклина по 0,1 г 2 раза в сутки внутрь в течение 7 дней. Применение цефазолина в качестве этиотропного препарата необходимо ограничить в связи с низкой частотой выздоровления пациентов (50%).

3. Учитывая низкую клиническую эффективность антибактериальной терапии больных хроническим ИКБ необходимо дифференцировано подходить к ее назначению (только при наличии признаков активного инфекционного процесса) и шире использовать патогенетические методы лечения.

4. В связи с возможной активацией процесса в отдаленные сроки после окончания этиотропной терапии (через 6 месяцев и ранее), все реконвалесценты ИКБ должны находиться на диспансерном наблюдении у врача кабинета профилактики инфекционных заболеваний в поликлинике по месту жительства. Первый осмотр рекомендуется проводить через 1 месяц после выписки из стационара, последующие — 1 раз в 3 месяца в течение года. Необходимо комплексное обследование реконвалесцентов с использованием серологических (нРИФ с боррелиозным антигеном и/или ИФА) и молекулярно-биологического (ПЦР) методов исследования. При отсутствии клинических проявлений и серологических маркеров хронического ИКБ в течение 1 года производится снятие с учета. При наличии признаков активности инфекционного процесса рекомендуется продолжение диспансерного наблюдения до 2-х и более лет.

Основные разделы работы выполнены самостоятельно. Эхоскопическое исследование суставов проводилось ассистентом кафедры лучевой диагностики и лучевой терапии, к.м.н. Л. С. Екимовой. Реоэнцефалографическое и кардиоинтевалографическое исследование больных иксодовым клещевым боррелиозом осуществлялось аспирантом кафедры биофизики и функциональной диагностики СибГМУ О. В. Череповой.