Актуальность проблемы.
Изменение технологий оказания медицинской помощи в последние десятилетия помимо успешного решения основных вопросов анестезиологии и реаниматологии привело к широкому спектру осложнений, обусловленных теми или иными особенностями лечебных мероприятий. Это в свою очередь повлекло за собой появление послеоперационных и постреанимационных осложнений [71, 80], к числу которых относиться пищеводно-респираторные и, в частности, трахеопищеводные свищи [30, 51, 57]. В периоде применения масочного наркоза такое осложнение не встречалось вообще, а широкое применение интубации трахеи, длительной ИВЛ, эндостентирования трахеи, применение эндоскопических приборов для манипуляций на пищеводе и на желудке определило появление свищевых соустий [84, 115, 152]. В определенной части случаев это последствия пролежней, нарушения гемоциркуляции в области манжеты интубационной трубки, а также механические повреждения [52]. Как правило, формирование такого свища связано с нарушением питания тканей идет медленно и диагноз ставится не сразу [130, 145, 237]. В литературе отмечается большая стойкость этих образований, как правило, устранить такой свищ с помощью консервативных мероприятий не удается. Сами свищи даже после ликвидации воспалительного процесса не закрываются.
Радикальные оперативные вмешательства по поводу трахеопищеводных свищей не всегда приводят к успеху [84]. Для профилактики рецидива заболевания используют мышцы шеи, грудной стенки, большой сальник, перикард, тимус, синтетические материалы (Gore-tex), которые фиксируют между трахеей и пищеводом [22, 44, 64].
Сложность морфогенеза трахеопищеводных свищей, технические трудности оперативных вмешательств на пищеводе и трахее одновременно, отсутствие единого подхода к лечению данной категории больных обусловливают значимость проблемы и определяют необходимость научного поиска путей её решения.
Исходя из этого и была сформулирована цель работы.
Цель исследования: Улучшить результаты лечения больных с трахеопищеводными свищами путем использования при их хирургическом устранении васкуляризованного лоскута грудинощитовидной мышцы.
Задачи исследования:
1. Дать послойную патоморфологическую характеристику приобретенных трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии по операционному и секционному материалу.
2. Изучить хирургическую анатомию грудинощитовидной мышцы и установить возможность применения её миофасциального лоскута при устранении трахеопищеводных свищей.
3. Разработать и применить в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей на шейном уровне с использованием лоскута грудинощитовидной мышцы.
4. Провести сравнительный анализ результатов лечения больных с трахеопищеводными свищами предложенным и известными способами.
Научная новизна:
Установлено, что в области свищевого хода граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму: пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахеальный в виде таких же тяжей проросшим в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных возможностей, а также сложности закрытия указанного свища без дополнительной активизации кровообращения.
Впервые разработан и внедрен в клинике способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием лоскута грудинощитовидной мышцы с применением собственной оригинальной конструкции (Патент РФ на полезную модель № 90 977, Бюл. № 3, опубликовано 27.01.2010) и доказано преимущество предлагаемого способа (Патент РФ на изобретение № 2 376 946, Бюл. № 36, опубликовано 27.12.2009) перед известными в разобщении трахеопищеводных свищей неопухолевой этиологии на шейном уровне.
Практическая значимость:
Предложенный способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием артериолизированного миофасциального лоскута грудинощитовидной мышцы эффективен, безопасен, легко воспроизводим, позволяет улучшить результаты лечения, и может быть использован в клинике.
Использование при устранении трахеопищеводных свищей, локализованных на уровне верхней трети грудного сегмента трахеи, разработанного ранорасширителя для операций на органах шеи и верхнего средостения позволяет улучшить параметры операционного доступа и в значительной мере облегчить выполнение оперативного пособия. Апробация работы".
Материалы диссертации представлены на:
1. Региональной научно-практической конференции «Инновационные медицинские технологии в многопрофильной клинике», посвященной 25-летию МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н. (Омск, 2008);
2. Научно-практической конференции «Клинические и фундаментальные аспекты критических состояний», (Омск, 2009).
3. Ill межрегиональной конференции, посвященной памяти академик РАМН, профессора Полуэктова JI.B. (Омск, 2009);
4. IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санкт-Петербург, 2009).
5. Второй конференции молодых ученых ОмГМА «Итоговая сессия аспирантов выпускного года обучения» (Омск, 2010).
Публикации по теме диссертации.
По теме диссертации опубликовано 11 научных работ, из которых 2 в изданиях, рекомендованных ВАК. Получено три патента, в том числе один патент на изобретение и два патента на полезные модели.
Положения выносимые на защиту;
1. Морфологические изменения, возникающие в зоне сформировавшегося трахеопищеводного свища, заключаются в том, что граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, то есть пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей — в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что является основой снижения регенераторных возможностей, и делает свищ стабильным образованием, закрытие которого возможно лишь при принудительной активизации кровообращения.
2. Основой транслокации васкуляризированного лоскута грудиннощитовидной мышцы в зону трахеопищеводного свища является усиление притока крови в данную область, возможное лишь при появлении в данной зоне дополнительных артериальных и венозных сосудов.
3. Разработанный оригинальный способ устранения трахеопищеводных свищей с использованием лоскута грудинощитовидной мышцы менее травматичен по сравнению с известными способами, легко воспроизводим и обоснован анатомическими взаимоотношениями заинтересованных органов и строением собственно грудинощитовидной мышцы, что влечет значительное повышение артериального притока и венозного оттока от зоны разобщенного свища.
ВЫВОДЫ.
1. Необходимость использования артериолизированного лоскута грудинощитовидной мышцы при устранении трахеопищеводных свищей обоснована результатами морфологических исследований. Последние свидетельствуют о том, что граница между трахеальной и пищеводной эпителиальной выстилкой имеет неправильную форму, пищеводный эпителий с признаками дистрофических изменений оказывается проросшим в трахею в виде языка, а трахельный в виде таких же тяжей — в пищевод, создавая формальную картину метаплазии. В подэпителиальных отделах рыхлая соединительная ткань содержит значительно меньшее число сосудов, чем в слизистом и подслизистом слоях пищевода, что и является основой снижения регенераторных потенций, и делает свищ стабильным образованием, закрытие которого возможно лишь при принудительной активизации кровообращения.
2. Результаты макроморфометрических исследований грудинощитовидной мышцы, в частности длина мышцы у субъектов с астеническим типом конституции 13,31±0,43 см, ширина 1,44±0,17 см, у нормостеников 12,32±0,57 см и 1,67±0,05 см и у лиц с гиперстеническим типом конституции 11,52±0,32 см и 1,72±0,13 см соответственно, показывают возможность транслокации лоскута, полученного пересечением её в области места прикрепления, практически по всей длине трахеи.
3. Применение предлагаемого способа в лечении больных с трахеопищеводными свищами способствует снижению длительности оперативного вмешательства на 17,6±7,99 минут, уменьшению объема интраоперационной кровопотери (в среднем на 44,7±11,1 мл), снижает количество интраи послеоперационных осложнений, сокращает сроки дренирования в послеоперационном периоде, в сравнении с известными способами хирургического лечения данной категории больных.
4. Разработанный способ хирургического лечения больных с трахеопищеводными свищами (Патент на изобретение № 2 376 946) является эффективным в клинической практике и позволяет добиться хорошего клинического результата у 14 из 15 пациентов с данной патологией.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для улучшения результатов лечения больных с трахеопищеводными свищами хирургический этап целесообразно дополнять транслокацией к зоне разобщаемого свища активно васкуляризованных тканей.
2. В качестве дополнительного источника кровоснабжения с противорецидивной целью рекомендуем использовать лоскут с сохраненными сосудами грудино-щитовидной мышцы, что влечет значительное повышение артериального притока и венозного оттока от зоны разобщенного свища.
3. После выполнения доступа по переднему краю грудино-ключично-сосцевидной мышцы, выделения трахеи, пищевода, свищевого хода рекомендуем препарировать лоскут грудинощитовидной мышцы от начала до места её прикрепления к косой линии щитовидного хряща. Полученный таким образом мышечный лоскут отводят в сторону. После рассечения или иссечения свищевого хода рекомендуем ушивать стенку трахеи в один ряд через все слои, дефект стенки пищевода — двумя рядами узловых швов: первый — на слизистую оболочку, второй — на мышечную. При наложении второго ряда швов рекомендуем подшивать в области дефекта стенки пищевода препарованный ранее мышечный лоскут. Заканчивают операцию дренированием параэзофагеальной клетчатки трубчатым дренажем и послойным ушиванием операционной раны наглухо.
БЛАГОДАРНОСТЬ.
Автор выражает глубокую признательность научным руководителям: Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору заведующему кафедрой общей хирургии с курсом торакальной хирургии Омской государственной медицинской академии К. К. Козлову, доктору медицинских наук, профессору заведующему кафедрой судебной медицины с курсом правоведения Омской государственной медицинской академии В. П. Коневу, официальным оппонентам: доктору медицинских наук, профессору, заведующему кафедрой онкологии Омской государственной медицинской академии В. К. Косенку и руководителю отдела патоморфологии и экспериментальной хирургии Новосибирского НИИ патологии кровообращения им. акад. Е. Н. Мешалкина доктору медицинских наук, профессору П. М. Ларионовупрофессору кафедры общей хирургии с курсом торакальной хирургии ОмГМА М. С. Коржуку и всему коллективу кафедрыглавному врачу МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н., Заслуженному врачу РФ, доктору медицинских наук, профессору В. В. Мамонтову, заведующей торакальным отделением МУЗ ОГКБ № 1 им. Кабанова А. Н., к.м.н. В. М. Ситниковой и всему коллективу отделения за ценные теоретические и методические рекомендации, а так же моральную поддержку и практическую помощь.
