Изучение клинических и иммуноморфологических особенностей аденоидных вегетаций и небных миндалин у часто болеющих детей

Актуальность проблемы.

Проблема часто и длительно болеющих детей (ЧБД) в настоящее время остается достаточно актуальной. В Российской Федерации каждый 4−5 ребенок может быть отнесен к группе ЧБД, на долю которой приходится более 60% от всех случаев заболеваний детского возраста [2, 3,10,50].

В структуре заболеваемости группы ЧБД патология JIOP-органов занимает доминирующие позиции и выявляется от 25−30% до 50% случаев (аденоиды II-III степени, гипертрофия небных миндалин, хронические тонзиллиты, синуситы, тонзиллярная болезнь и др.) [24,38,47]. Болезни лимфоидного глоточного кольца Пирогова — Вальдейера являются наиболее частым видом хронической патологии у ЧБД. Именно эта часть лимфоэпителиальной ткани, ассоциированной со слизистыми оболочками дыхательных путей, подвергается интенсивной антигенной нагрузке и здесь же формируются все параметры местного иммунитета [ 13,14,15,18,113,128].

Эти дети являются типичным примером вторичного иммунодефицитного состояния, коррекция которого является необходимым компонентом схем лечения и ведения этих больных [36,37,73,78]. Учитывая, что лимфаденоидное глоточное кольцо является важнейшим вторичным органом иммунной системы, ответственным за формирование факторов неспецифической резистентности и антиген-специфического иммунного ответа in situ, хронические инфекционно-зависимые процессы в этой ткани закономерно сказываются и на состоянии иммунной системы в целом.

В этом отношении морфофункциональный анализ этой ткани при воспалительных заболеваниях верхних дыхательных путей у ЧБД с применением современных иммуногистохимических методов является высокоинформативным. Перспективность подобного подхода подтверждается также данными о том, что изменения в системе местного иммунитета у ЧБД являются транзиторными и корригируемыми [25,26,29,66,].

При гиперплазии ткани лимфоидного глоточного кольца (в частности, аденоидных вегетаций) и сопутствующего воспаления первичная вирусная инфекция, являющаяся доминирующей у ЧБД, находит благоприятные условия для персистенции и иммунодепрессивного воздействия на эффекторные механизмы местного иммунитета. Деструктивный эффект вирусной инфекции на функциональное состояние лимфоидной ткани служит, в свою очередь, «триггерным» механизмом запуска инфекционно-зависимых иммунопатологических состояний, а также аутоиммунных реакций (13,18,19,151,152,190]. При этом чаще всего встречаются поражения носоглоточной миндалины в виде аденоидных вегетаций и аденоидитов. Эти поражения составляют более 50% всех случаев патологии ЛОР-органов у ЧБД [18,47,56,86].

Система местного иммунитета у ЧБД изучалась многими авторами [14,15,16,18,24,69,89,90]. Как правило, эти исследования касались количественной оценки тех или иных параметров иммунитета слюны (б^А и других классов сывороточных иммуноглобулинов, уровень лизоцима, пропердина, бактерицидная активность слюны), а также клеточного состава смывов из ротовой и носоглоточной области, включая и иммунофенотипические характеристики.

Также достаточно полно изучена общая патоморфология лимфоидного глоточного кольца. В литературе имеются данные и о некоторых иммуногистохимических характеристиках, таких как распределение СВ45-ЯО, С045−11А, С020+, клеток, а также изотипспецифических^{-продуцирующих} клеток [18,20,106,136,137]. Однако,. систематизированных иммуногистохимических исследований клеточного воспалительного инфильтрата, патофизиологических последствий этих событий и взаимосвязи этих параметров с клинико-анамнестическими данными в доступной нам литературе мы не встретили.

Заслуживает особого внимания иммуногистохимическое изучение зоны т.н. лимфоэпителиального симбиоза, или ретикуляции эпителия аденоидных вегетаций, т. е. тех зон лимфаденоидной ткани, где имеется тесный контакт между лимфоидными клеточными элементами и эпителием. В настоящее время эта зона рассматривается как иммунорегуляторная, определяющая не только индукцию иммунного ответа по клеточному или гуморальному типу in situ, но и как зону определяющую феномен т.н. «хоминга» лимфоцитов. Антигенпрезентирующие клетки, «запускающие» иммунный ответ, локализуются преимущественно именно в зоне лимфоэпителиального симбиоза [70,71,151,178,182,186].

Изучение взаимосвязей между иммуногистохимическими параметрами и клинико-анамнестическими данными является актуальным и с той точки зрения, что подобная информация позволяет целенаправленно разрабатывать лечебно-диагностические и прогностические критерии ведения ЧБД. Исследований подобного рода у нас в стране не проводилось.

Таким образом, комплексное клинико-иммуногистохимическое исследование особенностей местного иммунитета у ЧБД имеет большое научное и практическое значение в отношении уточнения конкретных механизмов патогенеза, диагностики и, следовательно, этиотропной и патогенетической терапии вторичного иммунодефицитного состояния, столь свойственного группе ЧБД.

Цель исследования:

Изучение особенностей местного иммунитета у ЧБД по иммуногистохимическим показателям в операционном материале аденоидных вегетаций и небных миндалин, а также оценка клинической значимости полученных результатов.

Задачи исследования:

1. Отбор и клиническая характеристика группы ЧБД, подвергшихся операции аденотомии и тонзиллэктомии.

2. Морфологическое исследование полученного операционного материала.

3.Иммуногистохимические исследования состава клеточного воспалительного инфильтрата лимфаденоидной ткани по маркерам:

— клеток лимфоидного происхождения (CD3+, CD4+, GD8+, CD20+),.

— IgA-, IgG-, IgM-продуцирующих клеток,.

— клеток, экспрессирующих эндотелиальный антигенCD31+,.

— клеток макрофагального происхождения — CD68+, CD35+,.

— клеток, несущих пролиферативный антиген Ki67+ и онкопротеин — bcl-2+.

4.Иммуногистохимические исследования по вышеперечисленным параметрам зоны лимфоэпителиального симбиоза.

5.Изучение взаимосвязей между клинико-анамнестическими данными и иммуногистохимическим параметрами в группе ЧБД .

Научная новизна.

В настоящем исследовании впервые проведено комплексное изучение характера распределения клеток конкретного фенотипа в зоне продуктивного воспаления, особенностей гиперплазии лимфаденоидной ткани по иммуногистохимическим параметрам, особенностей иммуноморфологии зоны лимфоэпителиального симбиоза. Установлен характер распределения клеток иммунной системы гематогенного происхождения (CD3+, CD4+, CD8+, CD20+) и резидентных клеток макрофагально-моноцитарного генеза CD68+, CD35+) в ткани аденоидных вегетаций и небных миндалин при хроническом воспалении у ЧБД. Также установлено, что важнейшие клетки местного иммунитета, а именно, IgG-, IgMи IgA-продуцирующие плазматические клетки имеют характерные зоны локализации, обусловленные характером выполняемых ими функций in situ в условиях воспаления у ЧБД. Показано, что в формировании зоны лимфоэпителиального симбиоза активное участие принимают CD20+, CD3+, CD8+ и CD68+ioieTKH. Выявлено, что KI67+ клетки локализуются преимущественно в лимфоидных фолликулах, в то же время клетки экспрессирующие маркер Ьс1−2 локализуются в межфолликулярных пространствах.

Установлены статистически достоверные взаимосвязи клинико-анамнестических данных с одной стороны и иммуногистохимическими параметрами лимфаденоидной ткани с другой стороны. Впервые показано, что достоверные взаимосвязи выявлялись прежде всего по отношению к продуцирующим клеткам лимфаденоидной ткани, полученной во время операций аденои тонзиллэктомии у ЧБД.

В данной работе система местного иммунитета у ЧБД изучена с позиций современной иммунологии и иммуноморфологии с использованием высокотехнологичных и высокоспецифических реагентов — моноклональных антител (МАТ) и тест-систем для визуализации полученных результатов (Бако Согрогайоп, США и ТчГоуосазйа ЬаЬ.1Л<�±, Великобритания).

Практическая значимость.

На основании полученных данных охарактеризовано состояние лимфаденоидного глоточного кольца у ЧБД, ответственного за местный иммунитет полости рта и глотки. Эта характеристика основана на данных иммуногистохимических исследований, что является более информативным по сравнению с известными данными о состоянии местного иммунитета по гуморальным и клеточным факторам слюны или смывов из ротовой или носоглоточной области. Полученные данные крайне важны для разработки диагностических и дифференциально-диагностических критериев заболеваний ЛОР-органов у ЧБД. Полученные данные позволяют обоснованно рекомендовать включение имуногистохимических методов исследования операционного и биопсийного материала лимфоидного глоточного кольца в комплексную оценку иммунного статуса ЧБД.

Кроме того, на основании полученных данных открывается возможность обоснованных рекомендаций по проведению профилактических и лечебных иммунотропных воздействий у ЧБД с патологией ЛОР-органов.

Основные положения, выносимые на защиту.

1 .Иммуногистохимические методы исследования операционного и биопсийного материала у ЧБД являются высокоинформативными в отношении оценки состояния местного иммунитета и должны быть включены в комплексную оценку иммунного статуса пациентов с иммунодефицитными состояниями.

2. Состояние клеточного звена местного иммунитета у ЧБД при хроническом воспалении лимфоидного глоточного кольца характеризуется активным участием клеток гематогенного происхождения (СБЗ+, СБ4+, СБ8+, СБ20+) и резидентных клеток макрофагально-моноцитарного генеза (СБ68+, СВ35+) в воспалительном процессе. Отличительной особенностью такого инфекционного процесса является сочетание признаков воспаления с гиперплазией лимфоидной ткани.

3. Состояние гуморального звена местного иммунитета у тех же больных при хроническом воспалении лимфоидного глоточного кольца характеризуется преимущественной локализацией^{О-продуцирующих} клеток в лимфоидных фолликулах и межфолликулярных зонах,^{М-продуцирующих} клеток — в лимфоидных фолликулах, а^{А-продуцирующих} клеток в субэпителиальных пространствах. Подобное распределение этих клеток обусловлено характером выполняемых ими функций в условиях хронического воспаления различной длительности.

4. В формировании важной иммунорегуляторной зоны — зоны лимфоэпителиального симбиоза у ЧБД активное участие принимают клетки фенотипа СОЗ+, С08+, СБ68+, а также СБ4+. Однако, несмотря на указанные признаки функционирующего местного иммунитета, в группе ЧБД формируется состояние транзиторного иммунодефицита.

5. Изучены взаимосвязи между клинико-анамнестическими данными, такими как длительность заболевания, степень гипертрофии аденоидных вегетаций, распространенность воспалительного процесса — с одной стороны и иммуногистохимическим параметрами — с другой. Показано, что статистически достоверные взаимосвязи с упомянутыми клинико-анамнестическими данными из всех иммуногистохимических параметров показали только и 1§ А-продуцирующие клетки.

Апробация работы.

По теме диссертации опубликовано 8 работ, из них 5 — в рецензируемых журналах, входящих в бюллетень ВАК.

Основные положения диссертации доложены на 53 конференции молодых ученых оториноланингологов, г. Санкт-Петербург, 27−28 января 2006 г., на IV Международной консенсусной конференции по полипозному риносинуситу, г. Москва, 4−7 мая 2006 г., на XVII съезде оториноларингологов России, г. Нижний Новгород, 8−10 июня 2006 г.,.

Внедрение результатов исследования в практику.

Иммуногистохимические методы исследования операционного материала аденоидных вегетаций и небных миндалин внедрены в работу патологоанатомического отделения и бюро Республиканской клинической больницы и Детской республиканской клинической больницы МЗ РД. Результаты исследований используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий в Дагестанской государственной медицинской академии. Обьем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы «Материалы и методы исследования», пяти глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 58 рисунками и 15 таблицами.

Список литературы

включает 206 работ, из них 91 отечественных и 115 иностранных авторов.

100 Выводы.

1. Состояние местного иммунитета у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями и хроническим тонзиллитом, изученного методами современной иммуногистохимии, отличает его функциональная несостоятельность, что обуславливает хронизацию воспалительного процесса в лимфоидном глоточном кольце.

2. Воспалительный инфильтрат при хронических аденоидитах и тонзиллитах характеризовался интенсивным присутствием в нем иммунокомпетентных клеток гематогенного происхождения CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, а также резидентных клеток макрофагально-моноцитарного ряда — CD68+ и CD35+, принимавшим активное участие в развитии экссудативно-пролиферативного воспаления in situ. Способностью формировать зоны лимфоэпителиального симбиоза у часто болеющих детей обладали Т-лимфоциты (CD3+, CD4+, СБ8+клетки), В-лимфоциты (СБ20+клетки) и макрофаги (СБ68+клетки).

3. Основные иммуноморфологические изменения лимфоидного глоточного кольца при хронических аденоидитах и тонзиллитах сводились к гиперплазии СБ20-позитивных лимфоидных фолликулов (интенсивная DAD-позитивная реакция на пролиферативный AT Ki67), выраженной экспрессии антиапоптозного белка bcl-2 на мононуклеарных клетках в межфолликулярных пространствах и активного участия клеток фенотипа CD3+, CD4+, CD8+, CD20+, а также IgG-, IgAи IgM-продуцирующих клеток в воспалительном процессе.

4. В ткани аденоидов и миндалин у ЧБД представлены все Ig-продуцирующие клетки (IgG, IgA, IgM), причем основное место локализации IgG-продуцирующих клеток — лимфоидные фолликулы, межфолликулярные зоны и поверхность эпителия, IgA-продуцирующих клеток — субэпителиальные пространства и поверхность эпителия, а IgM-продуцирующих клеток — лимфоидные фолликулы и поверхность эпителия, тем не менее эти компоненты местного иммунитета не обеспечивают полноценной защиты слизистых оболочек от инфекционных агентов.

5. Изучение силы связи между комплексными ИГХ-параметрами операционного материала лимфоидного глоточного кольца и клинико-анамнестическими данными у ЧБД показало наличие достоверных связей в большинстве случаев с участием IgG-, IgA-, IgM-продуцирующих клеток.

6. У ЧБД с сочетанием хронического тонзиллита и хронического аденоидита достоверно увеличивалось количество IgA+ и IgM+ клеток, что свидетельствует о мобилизации резервов местного иммунитета в условиях хронического воспаления.

7. Увеличение степени гиперплазии аденоидных вегетаций со II до II-III сопровождается достоверным увеличением наличия IgM-продуцирующих клеток в ткани операционного материала и одновременным снижением количества IgA+ клеток. В этих же случаях определяется умеренное присутствие в ткани по клеточной плотности клеток фенотипа CD68+.

8. У ЧБД с длительностью заболевания от 2 до 5 лет достоверно увеличивается количество IgG+клеток в ткани лимфоидного глоточного кольца, а у пациентов с длительностью заболевания свыше 5 лет достоверно увеличивается количество случаев с отсутствием IgM-продуцирующих клеток.

9. Результаты проведенных исследований позволяют рекомендовать методы иммуногистохимии в комплексной оценке иммунного статуса часто болеющих детей.

Практические рекомендации.

1. Иммуногистохимические исследования биопсийного и операционного материала у часто болеющих детей должны быть включены в комплексную оценку иммунного статуса.

2. Из всех изученных иммуногистохимических параметров наиболее информативными, по достоверным связям с клинико-анамнестическимими данными, являются 1§-А-, 1§ М-продуцирующие клетки. Эти факты позволяет рекомендовать в первую очередь оценку этих показателей при выборе панели моноклональных антител.

3. Представленные в работе достоверные связи между клинико-анамнестическими данными и иммуногистохимическими показателями позволяют рекомендовать их к использованию при разработке схем лечения и ведения больных, а также составлении прогноза заболевания.