Отмечающееся в настоящее время старение населения наряду с «омоложением» ишемической болезни сердца (ИБС) и тенденцией к ее • росту (Абина Е. А., 1997; Оганов Р. Г., 2002, D’Agostino R. В. et al., 2001; Higgins М. et al., 2001) приводят к тому, что среди пациентов с острой хирургической патологией возрастает удельный вес больных с сопутствующими сердечно-сосудистыми заболеваниями (Григоров Ю. Г., 1998). Согласно данным статистических исследований Н: В. Таировой и Ш. К. Абдусаматовой (2002) заболевания сердечно-сосудистой системы наблюдались у 62,8% больных острыми хирургическими заболеваниями органов живота и явились причиной смерти больных у 76,1%.
В России острый холецистит (ОХ), острый панкреатит (ОП) и желудочно-кишечные кровотечения (ЖКК) являются наиболее часто встречающимися заболеваниями, протекающими с клиникой «острого живота», занимаясоответственно второе (после острого аппендицита), третье и четвертое место, причем показатели летальности при ОП (21,6%) и ЖКК (13,0%) являются наиболее высокими (Ветшев П. С., Крылов Н. Н., 2005).
Прогностическая значимость наличия фоновой сердечно-сосудистой патологии определяет важность правильной интерпретации электрокардиограммы (ЭКГ), при которой необходимо учитывать как собственно кардиогенные, так и метаболические, нейрорефлекторные, волемические и другие факторы воздействия на сердечно-сосудистую систему при хирургических заболеваниях (Панфилов Б. К., 1986; Погвизд С., 1996; Струтынский А. В., 2001). Также на формировании ЭКГ картины отражается и состояние внесердечных факторов (Mirvis D. М., 1996), в том числе и активной в электрическом отношении крови, изменение.
V.
I реологических свойств которой по данным А. П. Голикова и соавт. (1998) оказывает влияние на>количественные показатели ЭКГ («эффект Броуди»).
Трудности трактовки ЭКГ определяются и возможным наличием сложных взаимосвязей между рассматриваемыми? острыми I хирургическими заболеваниямиорганов живота" и патологией сердечно-. сосудистойсистемы. Напримерна фоне* шока Ие сгущения крови? при? ОП? возможнофазвитие инфаркта миокарда (ИМ) или тромбоэмболий-легочной^ артерии (Костюченко А. Л-, Филин В. И-, 2000), а первичноразвившийся* - ИМ может осложниться развитием ОП ишемической природы.
Губергриц Н. Б., ХристичТ. Н., 2000). Развитие ЖЮС и ИМ также может носить взаимообусловленный характер, особенно у пожилых больных.
V •.
Средисочетанных заболеваний! внутреннихорганов: у взрослого f населения, около 52% приходится на сочетание ИБС и язвенной болезни желудка или двенадцатиперстной кишки. Такое сочетание при отмечающемся росте безболевой ИБС, являющейся основной причиной ¦ ¦ '.
1 внезапной смерти взрослого населения, нередко приводит к запоздалой i. ¦
J диагностике каждого из заболеваний-, увеличению числа осложнений, в л •¦•',. частности ИМ и желудочного кровотечения-, причем язвенная болезнь у больных с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией/ нередко" i впервые манифестирует желудочнымкровотечением* (Логинов А.С. и, j соавт., 1998;: Решетников О. В: и соавт., 1998) — После ИМ или гипертонического криза ЖКК возникают в 10−15% случаевсреди прочих.
J осложнений (Шептулин А. А., 2003).
§ В то же время у больных с острыми. хирургическими заболеваниями j органов живота изменения ЭКГ могут носить и псевдоинфарктный i характер. О возможности появления нестойких инфарктоподобных.
I изменений при ОП указывалось в работах А. В. Виноградова (1999),.
В. Н: Орлова (1999), R. К. Mautner с соавт. (1982) — Л. М. Пасиешвили и ¦ j А. А. Заздравнова: (2001), О. Dewar с соавт. (2002). «Псевдоинфаркт миокарда» описан пршперфоративной дуоденальнойязве (Hung Set all, 2000)? и острых хирургических состояниях, ассоциированных с шоком: и тяжелымиметаболическими нарушениями (Thomas I. et al, 1986). Наблюдение изменения конечного фрагмента желудочкового комплексапри ОХ также нашло отражение в работах ряда отечественных и зарубежных исследователей* (Шапот Ю: Б., 1973; Панфилов Б. К., 1986; ShugollG. I., 1967).
К хирургическим заболеваниям, при которых возможно появление изменений ЭКГ, в т. ч. инфарктоподобных (Isselbacher Е. М., 2001) — относитсяи расслаивающая аневризма (РАА), протекающая чаще всего? под маской того же «острого> живота» илиИМ (Зербино Д. Д.,. Кулик Ю. И., 2002; Казанчян П. О: с соавт., 2002; Spittel Р. С. et al, 1993; Kamp Т. J., 1994; Isselbacher Е. M, 2001) и характеризующаясявысокой летальностьюдоходящей до 90−95% (Ветшев П. С., КрыловН.Н., 2005). Важное значение своевременного дифференциального диагноза РАА и ИМ определяется разнонаправленностью лечебной тактикиантикоагулянты и< дезагреганты,. необходимые при ИМ, абсолютно противопоказаны при РАА (Спиттель Дж., Спиггель П., 1996; КашрТ. J., 1994).
Таким образом, вопросы изучения изменений ЭКГ при названных острых хирургических заболеваниях и систематизации уже имеющихся данных представляются актуальными;
Цель исследования На основании изучения частоты и характера электрокардиографических изменений у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота внести дополнения к диагностическим алгоритмам.
Задачи исследования 1. Установить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, желудочно-кишечными кровотечениями приналичии? и отсутствии сопутствующих заболеваний сердечно-сосудистой! системы, а также оценить частоту и характер электрокардиографических изменений у больных с расслаивающей аневризмой аорты;
2. Оценить клиническую значимость определения МВ-фракции КФК при выявлении признаков ишемиитишовреждения на электрокардиограмме у больных с изучаемыми хирургическими заболеваниями;
3. На основанииполученных данных внести дополнения к диагностическим алгоритмам по выявлению острой коронарнойпатологии у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота-:
4. Изучить, результаты функциональной* диагностикисердечнососудистой? системы (суточного мониторирования ЭКГ7, велоэргометрии, эхокардиографии) — у пациентов с выявленными ишемическими и метаболическими1 изменениями ЭКГ при" желудочно-кишечных кровотечениях, остром* холециститеостром" панкреатите после стабилизации состояния;
Научная новизна исследования Впервые проведен комплексный и сравнительный" анализ* частоты встречаемости изменений ЭКГ у больных с актуальными-хирургическими заболеваниями органов, живота (острыйпанкреатит, острый, холецистит, желудочно-кишечное, кровотечение) при наличии и отсутствии сопутствующей сердечно-сосудистой патологии.
Определены" особенности изменений лабораторных показателей MB фракции КФК у пациентов с острыми хирургическими заболеваниями (в дооперационном периоде) при выявлении у них на ЭКГ признаков острых очаговых изменений миокарда.
Иредложена-формула по вьийслению вероятности наличия инфаркта миокарда у больных с острым панкреатитом, острым холециститоми желудочно-кишечными кровотечениями на основании комплексного анализа клинических и электрокардиографических данных.
Установлено, что выявляемость ИБС среди больных, перенесших острый панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное кровотечение с зарегистрированными за~период, заболевания изменениями" — на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими изменениями сегмента ST, зубца Т), выше, чемгв популяции в целом для исследованной, возрастной группы (40−60 лет).
Практическая значимость.
Уточнены и систематизированы данные о частоте и особенностях электрокардиографических изменений у больных с острыми" хирургическими заболеваниями органов живота (острым холециститомострым? панкреатитом, желудочно-кишечными кровотечениямирасслаивающей аневризмой аорты);
Предложены дополнения* в протоколы обследования больных при выявлении признаков повреждения и ишемии на ЭКГ у больных с острым холециститомострым панкреатитомжелудочно-кишечными? кровотечениями.
В исследовании показано, что дообследование сердечно-сосудистой^ системы у больных с впервые зарегистрированными изменениями на ЭКГ (ишемическими или неспецифическими? изменениями1 сегмента ST, зубца Т) на фоне острых хирургических заболеваний, органов живота позволяет повысить выявляемость ишемической болезни сердца.
Основные положениявыносимые на защиту: 1. При острой хирургической патологии органов живота у больных, с сопутствующей сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без выявленных заболеванийсердца при электрокардиографии достоверно чаще встречаются нарушения ритма и специфические измененияг ST и Т, в то времякак нарушения проводимости и метаболические изменения? по частоте выявления — без достоверных различий;
2. Анализ частоты выявленияэлектрокардиографических изменений совместнос клинико-лабораторными данными, у больных при остром холецистите, — остромпанкреатите, желудочно-кишечных кровотечениях позволяет дополнить диагностический" алгоритм разработанной? бальнойшкалой для оценки вероятности инфаркта миокарда-:
3. Анализ электрокардиографических изменений у больных, переносящихострый®панкреатит, острый холецистит, желудочно-кишечное: кровотечение, определяет показаниядля? дообследования, сердечно-сосудистойсистемыв- стабильном' периоде с использованием методов функциональной диагностикичто позволяет: повысить выявляемость ИБС.
Реализация работы Результатыисследования используются^ в научнош ш диагностической работе терапевтических и хирургических отделенийСПб> ГУНИИ СП им. И. ИДжанелидзе, при разработке учебных пособий для интернов и ординаторов, пособий для врачей, монографий.
Апробация исследования Положенияпо одному из разделов работы (о нарушениях ритма): доложены на Седьмом Международном славянскомконгрессе по электрокардиостимуляции и клинической электрофизиологии. «Кардиостим-2006». Материалы работы использованьъ при. составлении?: главы монографии (находящейся в печати) по хирургии острого живота. По теме диссертации опубликовано три научные работы: пособие для врачей, две публикации в рецензируемых научных журналах, включенных в перечень, определяемый Высшей аттестационной"комиссией РФi ' ¦ ' 5 .•'¦¦¦ 11.
f ВЫВОДЫ.
I ' ' ' •.
1. При изученных хирургических заболеваниях (острыйпанкреатит, острыйхолецистит ижелудочно-кишечные кровотечения) нарушения1 I ритма (кроме синусовой тахикардии) регистрируются в 13−2±7,7% случаев, нарушения проводимости- - в 67,2±-7Д %, метаболические f нарушения — в 67,0±10,3%, признаки? ишемии и повреждения! — в.
I 25,8± 15,5%- при расслаивающей аневризмеаорты признакиишемии < и повреждения — в 59,5% случаев, нарушения ритма (не включая синусовую тахикардию) — в 38,1%, метаболические нарушения — в 23,8%, нарушения проводимостив 524 % .
2. Достоверные различия с более частой встречаемостью у больных с сердечно-сосудистой патологией по сравнению с больными без" неё отмечены" в отношении признаковкоронарной недостаточности- (41,2±14,2% и 10,3i2,9%), атакже нарушенийсердечногоритма, за? исключением синусовой. тахикардии (22,2±2,0% и 4,32, 9%). В частоте выявлениянарушений проводимости (62,7±8,9% и 71,8±4−5%) и. метаболических изменений (64−3±5,3% и 69,7±157 %) достоверных различий не выявлено. Кроме: того,/отмечены достоверные отличияво. встречаемости изменений ЭКГ при разных хирургических заболеваниях у больных с сердечно-сосудистыми заболеваниями — болеечасто желудочковаяэкстрасистолия встречалась при остромхолецистите, нарушения проводимости поножкам пучкаГиса- - при остромпанкреатите, признаки? коронарной недостаточности — при желудочно-кишечных кровотечениях.
3. Наибольшаячувствительность метода определения МВ-фракции КФК как маркераинфаркта миокарда выявлена у больных с желудочно-кишечными кровотечениями. При остром панкреатите в связи со снижением чувствительностиметода относительно общепринятых значений он является малоинформативным.
4. Комплексный анализ определенных изменений ЭКГ в совокупности с клинико-лабораторными данными по предложенной балльной системе позволяет с высокой степенью вероятности судить о развитии ИМ у больных с острыми хирургическими заболеваниями органов живота.
5. Дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния (суточное мониторирование ЭКГ, тест с физической нагрузкой) у больных старше 40 лет, у которых при остром холецистите, остром панкреатите и желудочно-кишечных кровотечениях на ЭКГ впервые выявлены изменения ST и Т, позволяет достоверно чаще, чем в аналогичной возрастной группе общей популяции выявлять ишемическую болезнь сердца. f Щ I f.
1. Больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота — с выявленными на ЭКГ изменениями показана серийная ЭКГ с интерпретацией электрокардиографических изменений в совокупности с jоценкой клинических проявлений болезни и данными лабораторных методов? обследования по предложенному диагностическому алгоритму-. — включающему балльную > систему оценки клинико-лабораторных данных, для решения вопроса о наличии или отсутствии ИМ и необходимости назначения соответствующей терапии;
2: С целью первичного выявления ИБС у больных старше 40 лет при остром: холецистите, остром панкреатите, желудочно-кишечныхкровотечениях с изменениями ST и Т по типу ишемииповреждения: или: метаболическими, показано дообследование сердечно-сосудистой системы после стабилизации состояния с использованием методов функциональной диагностики (суточное мониторирование ЭКГ, тест ЭКГ с физической нагрузкой);
3. Предложенную, балльную шкалу оценки вероятности наличия ИМ у больных с острым панкреатитом, острым холециститом, острыми j. желудочно-кишечными кровотечениями: целесообразно использовать при разработке протоколовоказания помощи: больным с острыми хирургическими заболеваниями органов живота. i 1 i { ' f ¦ I f.
