Наш разум по природе своей наделен неутомимой жаждой познавать истину.
Цицерон.
Актуальность работы.
Рак молочной железы (РМЖ) одно из самых распространённых онкологических заболеваний на сегодняшний день, занимающее первое место в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно РМЖ заболевают более 1,5 млн. и погибают более 600 тысяч женщин. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения РМЖ также занимает лидирующее положение и составляет 20%, а смертность от данной патологии среди женщин равна 17,3% [1].
В настоящее время во всем мире основные усилия направлены на изучение этиологии и патогенеза РМЖ, важная роль отводится поиску методов ранней диагностики, а также разработке эффективных способов лечения данной патологии. РМЖ представляет собой генетически и клинически гетерогенное заболевание. При этом выделяют спорадическую форму рака молочной железы (СРМЖ), на долю которого приходится около 85%, и наследственную форму (НРМЖ), встречающуюся в общей структуре заболеваемости РМЖ с частотой от 5 до 15% [26, 34, 49].
Многочисленные научные исследования последних лет выявили большой перечень генов, мутации в которых ассоциированы с высоким или повышенным риском развития РМЖ. В аспекте проблемы изучения НРМЖ наиболее значимыми являются гены, регулирующие клеточный цикл и участвующие в репарации ДНК, такие как BRCA1, BRCA2 и ТР53. Наличие у женщины терминальных мутаций в структуре генов BRCA приводит к развитию РМЖ в течение жизни с вероятностью 60 — 90%, тогда как мутации в гене ТР53 ассоциированы с риском развития РМЖ от 30 до 86% [26, 78, 108].
По данным Международной базы данных (BIC) в гене BRCA1 идентифицировано 1639 полиморфных вариантов (ПВ), в гене BRCA2 — 1853, а в гене ТР53 (в базе данных IARC-database) — 86 [24, 78]. Частота этих аллельных вариантов зависит от этнической группы и географического региона. При этом в отношении некоторых полиморфных вариантов (характеризующихся либо заменой одного нуклеотида, либо изменением числа повторяющихся фрагментов ДНК) генов ВЯСА и ТР53 отмечена высокая ассоциация с риском развития рака молочной железы. Именно поэтому наличие высокорисковых терминальных структурных изменений в генах ВЯСА½, ТР53 [гаплотип В гена ВЯСА1 — один из четырех описанных гаплотипов гена ВЯСА1 (А, В, С, Э), 35 611 (.ВЯСА1), Ш72Н (ВЯСА2), Я72Р (ТР53), 1пШир16 (ТР53)] у больных, страдающих РМЖ, позволяет отнести эти случаи к наследственно обусловленной форме заболевания и в последующем именовать — НРМЖ.
Однако, если роль терминальных мутаций в генах ВЯСА½ и ТР53 более или менее изучена, то вопрос о влиянии на клинические особенности течения и морфологические характеристики РМЖ полиморфных аллельных вариантов в структуре данных генов остается открытым.
Определение клинической значимости полиморфных вариантов является важным для врача-онколога и онкогенетика при решении вопроса о ведении больных ВЯСАи ГР53-ассоциированным РМЖ, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
В настоящей работе представлены результаты влияния определенных аллельных вариантов в генах ВЯСА1, ВЯСА2, ТР53 на предрасположенность к развитию НРМЖ, данные клинико-морфо-генетических особенностей и результаты диагностических критериев, которые расширят возможности ранней индивидуальной доклинической диагностики НРМЖ с учетом семейного анамнеза.
Цель исследования.
Сравнительное изучение клинико-генетической гетерогенности, особенностей клинического течения и прогноза наследственного рака молочной железы, ассоциированного с различными аллельными вариантами в генах ВЯСА1, ВЯСА2 и ТР53.
Задачи исследования:
1. Установить факторы, влияющие на развитие наследственного рака молочной железы с учетом различных генотипических вариантов в генах BRCA1, BRCA2 и ТР53.
2. Определить взаимосвязь различных аллельных вариантов наследственного рака молочной железы с фоновой и доброкачественной патологией.
3. Оценить частоту первично-множественных злокачественных новообразований у носителей BRCAи Г/^З-патологического генотипа.
4. Изучить патоморфологические характеристики рака молочной железы в зависимости от BRCAи 7Р53-статуса.
5. Изучить влияние аллельных вариантов в генах BRCA1, BRCA2 и TP53 при наследственном раке молочной железы на отдаленные результаты.
Научная новизна и практическая значимость.
На большом клиническом материале проведен комплексный сравнительный анализ клинико-патоморфологических особенностей РМЖ, ассоциированного с наличием полиморфных вариантов в генах BRCA1 (гаплотип В, миссенс-вариант Q356R), BRCA2 (миссенс-вариант N372H), ТР53 (ПВ Int3dupl6, миссенс-вариант R72P) в сравнении с НРМЖ, ассоциированным с наличием значимых BRCA-мутаций и РМЖ — без изменений структуры генов (vrt?RCA/TP53-reHOTHii). Прослежен семейный анамнез заболеваемости злокачественными новообразованиями (ЗНО) в зависимости от BRCAи 7Р53-генотипа. Выявлены особенности клинического течения и прогноза РМЖ в анализируемых группах. Больные РМЖ, ассоциированным с наличием миссенс-варианта R72P (ТР53) — самые юные пациентки с установленным диагнозом РМЖ в сравнение со всеми анализируемыми группам как BRCA-, так и ГР53-ассоциированного РМЖ (р<0,05).
Проанализированы случаи и возраст возникновения первично-множественных опухолей, в том числе и контралатерального РМЖ. Отмечено, что среди носительниц полиморфных вариантов 1п13с1ир16Ьр в гене ТР53 и С>356Я в гене ВВ. СА1 ПМЗО встречались с высокой частотой: 40% и 30,8%, соответственно, при этом медиана времени до возникновения второй первичной опухоли достаточно короткая (21 и 20 месяцев). Медиана возраста выявления вторых первичных опухолей самая ранняя (27 лет) у пациенток с полиморфизмом 1пШир16Ьр (ТР53) по сравнению с &КС4-ассоциированным РМЖ. Частота возникновения метахронных ПМЗО в 3 раза выше у носительниц ?/?С4-мутаций (26,3%) по сравнению с РМЖ с ч/ВКСА/ТР53-статусом (8,6%) (р=0,025) и 2,2 раза выше по сравнению с носительницами гаплотипа В гена ВЯСА! (11,7%) (р=0,039).
На основании полученных данных установлено, что наилучшие показатели общей и безрецидивной выживаемости отмечены у носительниц гаплотипа В гена В11СА1, миссенс-варианта Ш72Н в гене ВЯСА2 и nBRCAITP53-генотипа по сравнению с остальными анализируемыми вариантами НРМЖ.
Разработана программа, основанная на совокупности характеристик РМЖ (данные о возрасте манифестации РМЖ, семейном анамнезе, сопутствующей патологии, гинекологическом анамнезе, данных генетического анализа генов ВЯСА½, ТР53 и других) и позволяющая для каждой новой пациентки с генетически подтвержденным диагнозом НРМЖ, в зависимости от аллельного варианта в генах ВКСАИ2, ТР53, прогнозировать: время до прогрессирования заболевания или возникновения метастазовлокализацию метастазирования или рецидивавремя до возникновения метахронной опухоли (в частности, контралатерального РМЖ) — продолжительность жизни пациентки без признаков прогрессирования или метастазирования. Внедрение данной программы в практику позволит индивидуально, в зависимости от генотипа, использовать оптимальную тактику лечения данной категории больных.
выводы.
1. РМЖ, ассоциированный с наличием аллельных вариантов в гене ТР53 (Я72Р, IntЗdupl6), характеризуется более молодым возрастом манифестации болезни (до 30 лет) по сравнению с ЯКСЛ-ассоциированным НРМЖ и РМЖбез изменения структуры генов ВЯСА½, ТР53 (уЛВЯСА/ТР53-гепотип) (р<0,006).
2. Накопление случаев РМЖ, РЯ и ПМЗО в семьях среди родственников 1-П степени родства достоверно чаще отмечается у больных РМЖ с изменениями в генах ВЯСА½ (РМЖ от 23,1% до 50%, РЯ от 3,3% до 23,1%, ПМЗО от 3,5% до 15%) по сравнению с носительницами перестроек в гене ТР53 (РМЖ от 18,2% до 20%, случаев РЯ и ПМЗО — не отмечено).
3. Частота фоновой и доброкачественной патологии молочных желез не различалось в анализируемых группах. Однако, при наличии миссенс-варианта № 72Н (ВЯСА2) больше вероятность обнаружения пролиферирующей формы мастопатии (дисплазии) (35%) — для РМЖ, ассоциированного с wtДйG4/7!P55-гeнoтипoм, в 31%) случаев характерно обнаружение непролиферирующей формы мастопатии в ткани молочной железы, окружающей опухоль.
4. Частота возникновения метахронных ПМЗО была в 2,2 раза выше у больных с ВЯСА-мутациями (26,3%) по сравнению с носительницами гаплотипа В гена ВЯСА1 (11,7%) (р=0,039) и в 3 раза выше по сравнению с больными с наличием чЛВЯСА1ТР53-статуса (8,6%) (р=0,025). Максимальные показатели выявления ПМЗО отмечены среди носителей полиморфных вариантов: 1пШир16 в гене ТР53 (40%) и 35 611 в гене ВЯСА1 (30,8%).
5. Инфильтративный протоковый рак преобладал у больных с и без изменений структуры генов ВЯСА½, ТР53. Наличие редких гистологических вариантов достоверно чаще отмечено при РМЖ, ассоциированном с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1 (18,3%).
6. РМЖ, ассоциированный с наличием аллельного варианта (?35 611 в гене ВЯСА1 (38,5%), ВЯСА-мутаций (61,4%) и миссенс-варианта Я72Р в гене ТР53 (54,5%) характеризуется преимущественно «отрицательным» рецепторным статусом (РЭ-/РП-) в отличие от РМЖ, ассоциированного с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1, полиморфного варианта № 72Н в гене ВЯСА2 и уЛВЯСА1ТР53-те, потшт., которым свойственно наличие положительного уровня стероидных гормонов (43,3%, 60% и 54,3%, соответственно).
7. Основываясь на показателях общей и безрецидивной выживаемости, можно утверждать, что наличие гаплотипа В гена ВЯСА1, миссенс-варианта N37211 в гене ВЯСА2 и РМЖ без изменения структуры генов ВЯСА½, ТР53 (шШЛС4/7Р53-генотип) определяет благоприятный прогноз по сравнению с другими аллельными вариантами ((>35 611 в гене ВЯСА1, Я72Р в гене ТР53, 1пШир16 в гене ТР53) (р<0,05).
ЗАКЛЮЧЕНИЕ
.
Рак молочной железы (РМЖ) одно из самых распространённых онкологических заболеваний на сегодняшний день, занимающее первое место в большинстве экономически развитых стран. Ежегодно РМЖ заболевают более 1,5 млн. и погибают более 600 тысяч женщин. Число заболевших РМЖ год от года увеличивается примерно на 20 тысяч. В России в структуре заболеваемости злокачественными новообразованиями женского населения РМЖ также занимает лидирующее положение и составляет 20%, а смертность от данной патологии среди женщин равна 17,3% [1].
В настоящее время во всем мире основные усилия направлены на изучение этиологии и патогенеза РМЖ, важная роль отводится поиску методов ранней диагностики, а также разработке эффективных способов лечения. РМЖ представляет собой генетически и клинически гетерогенное заболевание. Выделяют спорадическую форму РМЖ (СРМЖ), на долю которой приходится около 85% и наследственную форму (НРМЖ), встречающуюся в общей структуре заболеваемости РМЖ с частотой 5 — 15% [26,34, 49].
Полногеномный скрининг позволил выявить большой перечень генов, мутации в которых ассоциированы с высоким или повышенным риском развития РМЖ. При изучении НРМЖ наиболее значимыми являются гены, регулирующие клеточный цикл и участвующие в репарации ДНК, такие как ВЯСА1, ВЯСА2 и ТР53. Наличие у женщины терминальных мутаций в генах ВЯСА приводит к развитию РМЖ в течение жизни с вероятностью 60 — 90%, а мутации в гене ТР53 ассоциированы с риском развития РМЖ от 30 до 86% [26, 78, 108]. Однако, если роль терминальных мутаций в генах ВЯСА½, ТР53 более или менее изучена, то вопрос о влиянии на риск развития, клинические особенности течения и иммуногистохимические характеристики РМЖ полиморфных аллельных вариантов (характеризующихся либо заменой одного нуклеотида, либо изменением числа повторяющихся фрагментов ДНК) в структуре данных генов остается открытым. По данным Международной базы данных (BIC) в гене BRCA1 идентифицировано 1639 полиморфных вариантов (ПВ), в гене BRCA2 — 1853, а в гене ТР53 (в базе данных IARC-database) — 86 [24, 78]. Частота этих аллельных вариантов зависит от этнической группы и географического региона. В выполненных ранее работах показано, что частота обнаружения гаплотипа В гена BRCA1 (одного из четырех описанных гаплотипов гена BRCA1 — А, В, С, D), состоящего из однонуклеотидных ПВ, наследуемых как целое, составляет 20 — 40%, однако клинические характеристики РМЖ, ассоциированного с наличием данных перестроек, на сегодняшний день не определены [13, 14]. Другим изучаемым миссенс-вариантом является Q356R (rsl799950) в 11 экзоне гена BRCA1, частота выявления которого составляет 2 — 12% [56]. В исследованиях по изучению миссенс-вариантов в гене BRCA2 большое значение уделяется N372H (rs 144 848) в 10 экзоне, частота обнаружения которого составляет 2 — 22%. Данный вариант характеризуется заменой кодируемой аминокислоты, а наличие гомозиготного варианта Н372Н увеличивает риск развития РМЖ в 1,5% раза по сравнению с общепопуляционным [14, 57,98]. В небольшом количестве работ отмечалось, что носители сочетания гаплотипа В гена BRCA1 и миссенс-варианта N372H в гене BRCA2 имеют высокий риск развития РМЖ [14]. Наиболее информативным в отношении риска развития РМЖ считается миссенс-вариант R72P (rs1042522) в 72 кодоне 4 экзона гена ТР53, приводящий к замене аминокислоты аргинин на пролин и повышающий риск до 40% [24, 40]. Также большое внимание уделяется изучению роли полиморфизма Int3dupl6 (rsl7878362) в некодирующей области гена ТР53, наличие которого ассоциировано с повышенным риском развития НРМЖ у женщин к 50 годам [109]. Наличие высокорисковых герминальных структурных изменений в генах BRCA½, ТР53 (гаплотип В гена BRCA1, Q356R (BRCA1), N372H (BRCA2), R72P (ТР53), Int3dupl6 (TP53)) у больных, страдающих РМЖ, позволяет отнести эти случаи к наследственно обусловленной форме заболевания и в последующем именовать — НРМЖ.
Определение клинической значимости полиморфных вариантов является важным для врача-онколога-генетика при решении вопроса о ведении больных BRCAи 7Р53-ассоциированным РМЖ, что и послужило основанием для выполнения данного исследования.
Настоящее исследование посвящено сравнительному изучению клинико-генетической гетерогенности, особенностей клинического течения и прогноза наследственного рака молочной железы, ассоциированного с определенными аллельными вариантами в генах BRCA1, BRCA2 и TP53.
В исследование включено 242 пациентки, страдающих РМЖ (I-II-III стадии), из них 184 (76%) больных НРМЖ, ассоциированным с наличием аллельных вариантов в генах BRCA½, TP53 и 58 (24%) случаев РМЖ — без изменений в структуре генов BRCA½, TP53 (wtBRCA/TP53-ren (yYHn). Больные наблюдались в ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН с 1991 по 2012 гг. Пациентки отобраны при медико-генетическом консультировании, в процессе которого проводилась ДНК-диагностика генов BRCA½ и ТР53, вовлеченных в канцерогенез РМЖ. На основании полученных результатов больные НРМЖ, в свою очередь, были подразделены на следующие группы: • 1 группа — больные РМЖ, ассоциированным с наличием гаплотипа В гена BRCA1 (комбинация однонуклеотидных ПВ: IVS1−103T/C, IYS1−115T/C, IVS8−58delT, D693N, S694S, L771L, P871L, E1038G, K1183R, S1436S, IVS14−63C/G, S1613G) — 60 человек (24,8%) — о 2 группа — больные РМЖ, ассоциированным с наличием миссенс-варианта Q356R в гене BRCA1 — 13 человек (5,4%) — • 3 группа — больные РМЖ, ассоциированным с наличием N372H в гене BRCA2 — 20 человек (8,3%) — • 4 группа — больные НРМЖ, ассоциированным с наличием гаплотипа В гена BRCA1 + аллельного варианта N372H в гене BRCA2 (одновременно) — 13 человек (5,4%) — «5 группа — больные РМЖ, ассоциированным с наличием R72P (ТР53) — 11 человек (4,5%) — • 6 группа — больные РМЖ, ассоциированным с наличием Int3dupl6 {TP53) — 10 человек (4,1%) — ® 7 группа — больные РМЖ, ассоциированным с ЯйС4-мутациями — 57 человек (23,5%) [учитывая превалирующее чисто пациенток с /-мутациями (94,7% — 54 случая) и наличием только 3 женщин с BRCA2-мутациями (5,3%), мы объединили их в одну группу].
Все пациентки после окончания лечения наблюдались амбулаторно с интервалом от 1 месяца до 20,4 лет, медиана наблюдения составила 41,5 месяцев. Судьба больных прослежена до 09.04.2012 г.
Медико-генетическое консультирование проводилась в лаборатории онкогенетики ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН (д.м.н. JI. H, Любченко). Молекулярно-генетическая диагностика с целью определения наличия терминальных мутаций и ПВ в генах предрасположенности (BRCA½, TP53) к РМЖ, проводилась на базе лаборатории молекулярной генетики сложно наследуемых заболеваний ФГБУ Медико-генетический научный центр РАМН (проф., д.б.н. A.B. Карпухин).
Определение аллельных вариантов и мутаций генов BRCA½, TP53 проводилось по следующей схеме: 1. Выделение ДНК из лейкоцитов крови- 2. Полимеразная цепная реакция- 3. Электрофоретический метод (конформационно-чувствительный гель электрофорез — CSGE) — 4. Секвенирование.
Распространенность процесса у 242 больных РМЖ была пересмотрена в соответствии с классификацией TNM Международного противоракового союза 7-го издания (International Union Against Cancer, UICC 2011 г.). Гистологические препараты опухолей пациенток, оперированных или получавших лечение в других учреждениях (трепанобиоптаты, постоперационный материал), были пересмотрены в отделе патологической анатомии опухолей человека ФГБУ РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН.
По существующим литературным данным особенность спектра мутаций заключается в преобладании нескольких повторяющихся аберраций: 5382insC, C61G, 185delAG, 4154delA, 2080delA, охватывающих до 90% всего спектра [14, 24, 78]. Выполненный нами анализ группы больных НРМЖ показал, что среди 57 носительниц терминальных мутаций, зарегистрированных в Международной базе данных (В1С) как клинически значимые /?/?С4-мутации, преобладающей была мутация 53 821пбС в 20 экзоне гена ВЯСА1 — 75,4% случаев (43 из 57), частота данной мутации от всех ЯК С4/-мутаций составляет — 79,6% (43 из 54). В четырех случаях обнаружена другая мутация сдвига рамки считывания в 11 экзоне гена ВЯСА1 — 4154с1е1А — 7% от ВЯСА-мутаций и 7,4% от всех мутаций в гене ВЯСА1. Мутация 185<МАС во 2 экзоне гена ВЯСА1, приводящая к образованию стоп — кодона 39, была выявлена у 2 женщин (3,5%), частота данной мутации от всех мутаций ВЯСА1 составила только 3,7%. В целом, три наиболее часто повторяющиеся мутации (53 821пбС, 4154с1е1А, 185с1е1АО) составляют 90,7% (49 из 54) всего спектра ВЯ С А/-мутаций среди анализируемых случаев РМЖ.
На долю других мутаций в гене ВЯСА1 (С6Ю, 2080с1е1А, 3819<1е15, редкие мутации — 1 113 470, С21 331Х) приходилось по 1,8% (1 пациентка) от спектра всех ВЯСА-мутаций. Не было обнаружено ни одной повторяющейся мутации в гене ВЯСА2, все мутации (5466тзТ, 6758тБТ, Е394А) были представлены в единичном варианте.
Известно, что оценка гетерои гомозиготности состояния гена является отправной точкой в расчете рисков развития НРМЖ. Наличие наследуемого гаплотипа В гена ВЯСА1 обнаружено у 60 из 184 (33%) больных РМЖ (1 группа). У большей части женщин гаплотип В (ВЯСА1) находился в гетерозиготном состоянии 88,3% (53 случая из 60), тогда как гомозиготный вариант зафиксирован в 11,7% (7 наблюдений). Сочетание гаплотипа В гена ВЯСА1 с ПВ № 72Н в гене ВЯСА2 обнаружено у 13 человек (7%), которых мы объединили в 4 группу НРМЖ. При этом сочетания ПВ Ы372Н (ВЯСА2) в гетерозиготном состоянии с гетерозиготным вариантом гаплотипа В (ВЯСА /) выявлено у 6 (46,1%) человекгетерозиготного варианта гаплотипа В (ВЯСА1) с гомозиготным состоянием ПВ Ш72Н (ВЯСА2) у 4 женщин (30,8%) — гомозиготного варианта гаплотипа В (ВЯСА1) с ПВ Ш72Н (ВЯСА2) в гетерозиготном состоянии у 2 пациенток (15,4%) и сочетание тандема гаплотипа В (ВВ.СА1) и ПВ N37211 (ВЯСА2) в гомозиготном состоянии отмечалось только у 1 женщины (7,7%). В свою очередь миссенс-варианты в гене ВЯСА1 — (?35 611 и ТР53 — Я72Р были представлены в нашем исследовании только в гетерозиготном состоянии.
Интересно, что по данным нашего исследования миссенс-вариант (235 611 в 100% случаев был представлен гетерозиготным вариантом, что соответствует данным литературы об отсутствии обнаружения гомозиготного генотипа данного миссенс-варианта [43]. Но по результатам проведенных исследований авторы заявляют, что наличие в структуре гена гетерозиготного варианта (?>3561*. ассоциировано с отсутствием риска развития РМЖ, обусловленного защитными свойствами данного миссенс-варианта. В нашем же исследовании мы подтвердили, что наличие миссенс-варианта (^35 611 в гетерозиготном состоянии являет предиктором развития РМЖ, хотя учитывая небольшую выборку больных (13 человек), полученные результаты свидетельствуют о необходимости дальнейшего детального изучения данного ПВ на большем количестве больных РМЖ для оценки связи наличия ПВ С>35 611 и риска развития РМЖ.
В 3 группе (женщины, у которых при генетическом исследовании выявлен только полиморфный вариант Ш72Н в 10 экзоне гена ВЯСА2) из 20 носительниц у 12 (75%) Ш72Н выявлен в гетерозиготном состоянии и лишь у 5 (25%) — обнаружен гомозиготный вариант. У пациенток с наличием ПВ 1п13с! ир16 в гене ТР53 В в 70% случаев (7 женщин) ПВ определялся в гетерозиготном состоянии, тогда как у оставшихся 3 пациенток (30%) — в гомозиготном.
К сожалению, из-за небольшого числа выявленных вариантов в дальнейших расчетах клинико-генетических корреляций учет гетерои гомозиготных вариантов нами не проводился.
Характерным признаком НРМЖ является агрегация ЗНО в семье. Мы обнаружили, что семейный анамнез при НРМЖ в анализируемых группах был отягощен наличием ЗНО у родственников 1-Й степени родства с частотой от 60% до 78,9%. Больные с wt?/?C4/7P53-cTaiycoM отобраны с учетом отсутствия в семье случаев онкологических заболеваний.
Накопление случаев РМЖ, рака яичника (РЯ) и ПМЗО в семьях среди родственников 1-Й степени родства чаще отмечается у больных РМЖ с изменениями в генах BRCA½ по сравнению с носительницами перестроек в гене ТР53. Так, достоверно чаще у родственниц I-II степени родства пациенток с наличием гаплотипа В (BRCA1) (41,7%) и? ДС4-мутаций (42,1%) выявляли РМЖ по сравнению с родственницами женщин с ПВ R72P (ТР53) — 18,2% (р=0,05). Мы также обнаружили высокую частоту заболеваемости раком желудка у родственников I-II степени родства у больных с ПВ Q356R в гене BRCA1 (30,8%), сочетанием гаплотипа В гена BRCA1 и ПВ N372H в гене BRCA2 (38,5%) и ПВ R72P в гене ТР53 (27,3%) (р>0,05). Так, у родственников I-II степени родства носительниц тандема гаплотипа В (BRCA1) и N372H (BRCA2) рак желудка диагностирован в 38,5%, тогда как у родственников женщин с BRCA-мутациями в 5,3% (р=0,03). Другие ЗНО у родственников больных РМЖ женщин встречались не так часто, только родственники I-II степени родства женщин с наличием миссенс-варианта Q356R в гене BRCA1 имели высокий показатель выявления случаев рака толстой кишки.
Анализ прогностически значимых характеристик позволил определить и выделить особенности каждой группы НРМЖ, ассоциированного с наличием определенных аллельных вариантов в генах BRCA½, ТР53. В ходе выполнения исследования было показано, что РМЖ, ассоциированный с наличием гаплотипа В гена BRCA1 (60 пациенток), имеет следующие характеристики: в Возраст манифестации РМЖ колебался от 27 до 69 лет (медиана возраста составила 38 лет), а преобладающее число больных находилось в возрастном интервале 36−40 лет (30%).
• Большая часть женщин имела сохранную менструальную функцию (63,3%). Интересным фактом оказалось то, что поздние первые роды (после 30 лет) (16,7%), а также случаи наличия выкидышей (20%) отмечены чаще у женщин с гаплотипом В (ВЯСА1), чем у пациенток с ЯДСЛ-мутациями (8,8%) (р=0,05).
• Наличие доброкачественной патологии молочных желез (МЖ) при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) отмечено в 58,3% случаев, основным заболеванием была диффузная форма мастопатии (53,3%). Подобная тенденция отмечена и в других анализируемых группах. Обращает на себя внимание тот факт, что ПМЗО у носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) наблюдались редко — в 16,7% случаев в сравнении с другими изучаемыми группами. При этом преобладали метахронные опухоли (11,7%). Медиана времени до возникновения второго ЗНО была одной из самых длительных в анализируемых группах и составляла 8 лет, а медиана возраста обнаружения второго ЗНО соответствовала 50 годам.
• У носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) преобладал инфильтративный протоковый рак (66,7%), опухоль характеризовалась уницентрическим характером роста (81,7%), размером до 5 см (86,6%), 2 степенью злокачественности (71,7%), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (53,3%).
В этой группе частота выявления опухолей размерами до 2 см была больше и статистически значимо отличалась от таковой при ??/?С4-мутациях: 43,3% (26 из 60) и 38,6% (22 из 57), соответственно (р=0,02). Достоверно чаще у носительниц гаплотипа В (.ВЯСА1) обнаруживался инфильтративный протоковый вариант РМЖ (66,7%) в сравнении с носительницами ПВ Ы372Н (ВЯСА2) — 45% (р=0,05). Редкие гистологические варианты РМЖ также чаще выявлялись при наличии гаплотипа В (18,3%), чем при ВЯСА-мутациях (5,3%) (р=0,023). При наличии гаплотипа В чаще обнаруживались опухоли 2 степени злокачественности (71,7%) по сравнению с РЖМ, ассоциированным с наличием ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (45%), ЯЛСЛ-мутациями (49,1%) и у больных с ^ВЯСА1ТР53-т&чотш1ои (53,4%) (р<0,02).
• Опухоли, «положительные» по рецепторам эстрогенов (РЭ) и прогестерона (РП), встречаются чаще при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) — 43,3% по сравнению с ЯКС4-мутациями — 17,5% (р=0,004), а «отрицательные» — в 3,8 раз чаще, чем у носительниц ПВ Ш72Н в гене ВЛСА2 (р=0,013). Опухоли с отсутствием экспрессии гена НЕК-2/пеи отмечены в 58,3% случаев.
• Достоверно чаще у больных с наличием гаплотипа В гена ВЯСА1 (23,3% -14 из 60) встречались опухоли с низким индексом пролиферации (Кл67) по сравнению носительницами БЯСЛ-мутаций (3,5% - 2 из 57) (р=0,78).
РМЖ. ассоциированный с наличием ПВ 0356К в гене ВЯСА1 (13 пациенток):
• Возраст возникновения РМЖ у носителей ПВ <335 611 (ВЯСА1) колебался от 22 до 60 лет, тогда как преобладающее число больных РМЖ находилось в возрасте от 56 до 60 лет (30,7%), медиана возраста манифестации РМЖ была на 11 лет больше (49 лет), чем при гаплотипе В (ВЯСА1) (38 лет).
• Пациентки находились с равной частотой как в репродуктивном периоде, так и в постменопаузе: 46,1% и 38,5%, соответственно. в Доброкачественные заболевания МЖ отмечены с высокой частотой -61,5% (преобладала диффузная мастопатия).
• ПМЗО отмечались с достаточно высокой частотой (30,8%), по сравнению с НРМЖ, ассоциированным с наличием других ПВ (от 10,3% до 40%). При этом чаще возникали метахронные опухоли — 23,1% (метахронный РМЖ зафиксирован в 15,4% случаев). Однако медиана времени до появления второго ЗНО была небольшой — 1 год 8 месяцев, а возраст обнаружения второго ЗНО был на 2 года меньше, чем при гаплотипе В (ВЯСА1) (48 лет).
• Инфильтративный протоковый вариант отмечался с частотой 46,2%, опухоли не превышали 2 см в диаметре (61,5%) и характеризовались преимущественно уницентрическим характером роста (76,9%). В основном, в этой группе встречались опухоли 2 и 3 степени злокачественности (53,8% и 38,5%, соответственно). Наличие раковых эмболов в лимфатических щелях отмечено в большом проценте случаев (76,9%). У носительниц ПВ С>356Я (ВЯСА1) РМЖ характеризуется отсутствием и наличием случаев регионарного метастазирования с одинаковой частотой: 53,8% и 46,2%, соответственно. Раковые эмболы в лимфатических щелях у больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ С>35 611 (ВЯСА1 выявлены чаще, чем при гаплотипе В (ВЯСА1) (45%, 27 из 60), сочетании гаплотипа В (ВЯСА1)+т72Я (.ВЯСА2) (30,8%, 4 из 13), ЯЯС4-мутациях (42,1%, 24 из 57) и ЫВЯСА/ТР53-генотипе (43,1%, 25 из 58) (р<0,01) — опухоли размером до 2 см встречались чаще -61,5%, чем у женщин с ВЯСА-мутациями — 38,6% (р=0,05).
• У данной категории больных опухоли, «положительные» по РЭ и РП, выявлены с частотой 30,8%, а «отрицательные» — 38,5%.
Интересно, что у носительниц ПВ (?35 611 (ВЯСА1) в 3,5 раза чаще встречаются опухоли «отрицательные» по РЭ (69,2%) по сравнению с РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ № 72Н (ВЯСА2) (р=0,0057) и в 1,8 раза чаще, чем у больных с уЛВЯСА/ТР53- генотипом (р=0,021) — РМЖ, «положительный» по РП, в данной группе зафиксирован чаще (61,5%), чем у носительниц ВЯСА-мутации (19,3%) (р=0,006).
• Опухоли с «отрицательным» значением экспрессии гена НЕЯ-2/пеи встречались с частотой — 46,1%, высокий индекс пролиферативной активности отмечен в 30,8% случаев.
РМЖ, ассоциированный с наличием мнссенс-варнанта N37211 в гене ВЯСА2 (20 пациенток), характеризуется следующими особенностями: © Медиана возраста манифестации РМЖ у больных с наличием ПВ Ш72Н (ВЯСА2) составила 38 лет, что делает схожим эту группу с носительницами гаплотипа В гена ВЯСА1. Возраст колебался от 19 до 67 лет, но также, как и в случае с гаплотипом В (ВЯСА1), преобладали женщины с диагнозом РМЖ, возникшем в интервале 36−40 лет (35%). ® Преобладание женщин с сохранной менструальной функцией (70%).
Больных с наличием ПВ N37211 (ВЯСА2) в репродуктивном периоде было достоверно больше, чем среди носительниц сочетания гаплотипа В (ВЯСА1) и ПВ Ю72Н (ВЯСА2) — 38,5% (р=0,049). в Доброкачественная патология МЖ отмечена лишь в половине случаев, с преобладанием диффузной формы мастопатии (50%). о ПМЗО отмечены лишь в 15% наблюденийпри этом метахронные опухоли молочных желез выявлены в 10% наблюдений. Медиана времени до возникновения второго ЗНО составила 8 лет, что соответствует медиане времени при наличии гаплотипа В (ВЯСА1), а медиана возраста превышала таковую при гаплотипе В (ВЯСА1) на 13 лет (63 года). ® Основным вариантом являлся инфильтративный протоковый рак (45%), однако, в 25% случаев встречался инфильтративный дольковый рак. Преобладали опухоли размером от 2 до 5 см (65%), характеризующиеся уницентрическим характером роста (70%). Чаще обнаружены опухоли 2 и 3 степени злокачественности (45% и 40%, соответственно), с наличием раковых эмболов в лимфатических щелях (65%), инвазией лимфатических сосудов (65%) и наличием регионарного метастазирования (65%) -преимущественно в 1 — 3 лимфатических узлах (40%). В этой группе достоверно чаще выявлены метастазы в регионарных лимфатических узлах (65%), чем при наличии ПВ 1пОс1ир16 (ТР53) (30%) и ДКСЛ-мутаций (40,4%) (р<0,04). РМЖ 3 степени злокачественности у больных с ПВ № 72Н (ВЯСА2) зафиксирован в 40% случаев, что достоверно чаще, чем у носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) (18,3%) и сочетания гаплотипа В (ВЯСА1) и ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (7,7%) (р<0,05) — инвазия лимфатических сосудов отмечалась чаще (65%), чем при гаплотипе В (ВЯСА1) (23,3%), ЯДСЛ-мутациях (15,8%) и чЛВЯСА1ТР53-статусе (10,3%) (р<0,001). Раковые эмболы в лимфатических щелях у больных с ПВ Ш72Н (ВЯСА2) достоверно чаще (65%) обнаруживались, чем при наличии сочетания гаплотипа В (?ДС47)+Ю72Н (ВЯСА2) (30,8%) (р=0,038). в У носительниц ПВ N3724 (ВЯСА2) преобладали опухоли, «положительные» по рецепторам стероидных гормонов (РЭ и РП) — 60%. Частота опухолей с наличием и отсутствием экспрессии НЕЯ-2/пеи одинакова и равна 30%. • Частота РЭ «положительных» опухолей среди женщин с наличием ПВ Ш72Н {ВЯСА2) выше (75%) по сравнению с носительницами гаплотипа В СВЯСА1) (51,7%), ПВ (?35 611 (ВЯСА1) (30,8%) (р<0,003). В свою очередь опухоли, «положительные» по РП, также чаще отмечены в группе ПВ N37211 (ВКСА2) (65%) по сравнению с? ДС4-мутациями (19,3%) (р=0,006). РМЖ, ассоциированный с наличием сочетания гаплотипа В гена ВКСА1 и мнссенс-варнанта N37211 в гене ВКСА2 (13 человек), имеет следующие особенностями: Возраст манифестации колебался от 36 до 61 года, медиана возраста была на 2 года меньше (47 лет), чем у больных с наличием ПВ (>35 611 (ВЯСА1). Преобладающее число больных находилось в возрастном интервале 36 -55 лет (92,4%). Женщин до 35 лет — нет. в Пациенток находились с равной частотой как с сохранной менструальной функцией, так и в постменопаузе — 38,5%. о Наличие доброкачественной патологи МЖ отмечено в 53,8% случаев, основным заболеванием была диффузная форма мастопатии (53,8%). о ПМЗО у носительниц сочетания гаплотипа В (, ВЯСА1) и Ш72Н (ВЯСА2) отмечались в 23,1% случаев: 15,4% приходилось на двусторонний метахронный РМЖ. Медиана времени до возникновения второго ЗНО составляла 4 года 4 месяца, а медиана возраста обнаружения второго ЗНО была на 8 лет меньше (42 года), чем при наличии гаплотипа В (ВЯСА1). ® Инфильтративный протоковый вариант отмечался с частотой 61,5%, преобладали опухоли до 5 см (84,7%) в диаметре и характеризовались уницентрическим характером роста (92,3%). В этой группе преимущественно встречались опухоли 2 степени злокачественности (76,9%) с отсутствием инвазии сосудов. РМЖ у носительниц тандема гаплотипа В (ВЯСА1) и N37211 (ВЯСА2) характеризуется отсутствием и наличием метастазов в регионарных лимфатических узлах с одинаковой частотой (46,2% и 53,8%, соответственно). Так, 2 степень злокачественности обнаруживалась чаще у носительниц сочетания гаплотипа В (ВЯСА1) и N37211 (ВЯСА2) (76,9%), чем при наличии миссенс-варианта N37211 (ВЯСА2) (45%) или уЛВЯСА/ТР5 З-генотипа (53,4%) (р<0,05) — достоверно чаще отсутствовали случаи инвазии сосудов (100%) по сравнению с РМЖ, ассоциированном с наличием Я/?С4-мутаций, и больных с ы№ЯСА/ТР53-статусом (р<0,05).
• У данной категории больных опухоли «положительные» и «отрицательные» по РЭ и РП отмечены с одинаковой частотой — 38,5%.
Опухоли «отрицательные» по РП обнаруживали в 3,1 раза чаще (61,5%) у носительниц сочетания гаплотипа В (ВЯСА1)+№ 72Н (ВЯСА2), чем у женщин с наличием ПВ Ш72Н (ВЯСА2) (20%) (р=0,015).
• Опухоли с «отрицательным» значением экспрессии гена НЕЫ-2/пеи отмечены с частотой — 38,5%, высокий индекс Ю67 отмечен лишь в 23,1% случаев.
РМЖ, ассоциированный с наличием миссенс-варианта К72Р в гене ТР53 (11 пациенток), характеризуется следующими особенностями: в Значимой особенностью является возрастная характеристика: основной категорией больных были женщины в возрасте до 25 лет — 63,6%. Медиана возраста манифестации РМЖ также соответствует 25 годам. В целом, возраст распределялся от 18 до 41 года. Группа больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ Я72Р (ТР53) -самая юная категория женщин в сравнении со всеми анализируемыми группам как ВЯСА-, так и Г/^З-ассоциированного РМЖ (р<0,05).
• Все пациентки в данной группе имели сохранную менструальную функцию (100%).
Таким образом, в данной группе пациенток в репродуктивном периоде зафиксировано больше, чем при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) (63,3%) р=0,44), (?5611 (ВЯСА1) (46,2%) (р=0,78), Ю72Н (ВЯСА2) (70%) (р=0,005), сочетания гаплотипа В (ВЯСА1) + Ы372Н (ВЯСА2) (38,5%) (р=0,38) и ЫВЯСА/ТР5 З-гепотипа (53,4%) (р=0,12). Менархе наступали в возрасте до 14 лет в 1,3 раза чаще, чем у пациенток с ПВ (?35 611 (ВЯСА1), ЯДС4-мутациями и больных с уЛВЯСА/ТР53-статусом (р<0,038) и в 1,25 раза чаще, чем у женщин с гаплотипом В (ВЯСА1) и ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (р<0,02). Доброкачественные заболевания МЖ отмечены лишь в 36,4% случаев, в отличие от других анализируемых групп с высоким показателем отягощенности анамнеза доброкачественной патологией МЖ (диффузная форма мастопатии — 36,4%).
• У носительниц ПВ Я72Р (ТР53) ПМЗО встречались относительно редко (18,2%), но все случаи относились к двустороннему метахронному РМЖ. Необходимо подчеркнуть, что вторые первичные опухоли возникали в молодом возрасте (медиана составила 30,5 лет), в тоже время медиана интервала между ЗНО была достаточно длительной — 6 лет.
• Среди гистологических вариантов преобладал инфильтративный протоковый рак (63,6%), нередко — в 27,3% случаев отмечен медуллярный рак. В большинстве случаев опухоли характеризовались размером до 5 см (91%), уницентрическим характером роста (90,9%), 2 степенью злокачественности (54,5%), наличием раковых эмболов в лимфатических щелях (54,5%) и отсутствием регионарного метастазирования (63,6%).
Интересно, что у больных с наличием ПВ Я72Р (ТР53) достоверно чаще (100%), чем при Я/?СЛ-ассоциированном РМЖ и уЛВЯСА/ТР53-генотипе отсутствовала сосудистая инвазия (р<0,05).
• У носительниц ПВ Я72Р (ТР53) «отрицательные» по РЭ-/РПопухоли зафиксированы с высокой частотой — 54,5%- не обнаружены случаи РМЖ, «положительного» по обоим рецепторам — РЭ+/РП+. Наличие и отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи в опухоли было примерно одинаковым: 45,5% и 36,3%, соответственно.
В этой группе отмечалась самая высокая частота обнаружения опухолей с гиперэкспрессией гена HER-2/neu (27,3%). РЭ «отрицательные» опухоли при наличии ПВ R72P (ТР53) встречаются чаще (54,5%), чем у женщин с ПВ N372H СBRCA2) — 20% (р=0,05), а опухоли «отрицательные» по РП достоверно чаще (81,8%), чем при наличии гаплотипа В (BRCA1) (46,7%) (р=0,008), ПВ Q356R (BRCA1) (38,5%) (р=0,02), ПВ N372H (BRCA2) (20%) (р=0,001) и wtBRCA/TP53-генотипа (44,8%) (р=0,006).
РМЖ, ассоциированный с наличием ПВ Int3dupl6 в гене ТР53 (10 пациенток):
• В этой группе преобладали женщины с манифестацией диагноза РМЖ в возрастном интервале 26 — 30 лет (60%), медиана возраста была на 4,5 года больше (29,5 лет), чем при РМЖ, ассоциированном с ПВ R72P в гене ТР53. Возраст колебался от 26 до 58 летпациенток старше 60 лет — не было. Достоверно чаще при наличии ПВ Int3dupl6 (ТР53) РМЖ выявляется в возрасте от 26 до 30 лет по сравнению с носительницами ПВ R72P (ТР53) -9,1% (р=0,021), гаплотипа В (BRCA1) — 13,3% (р=0,008), BRCA-мутаций -12,3% (р=0,009) и wtBRCA/TP5З-генотпа — 15,5% (р=0,012). в Преобладали женщины в репродуктивном статусе (60%). ® Это единственная группа больных РМЖ, в которой отмечалась 100% отягощенность анамнеза сопутствующей патологией (преобладали заболевания выделительной системы — 40%) — наиболее часто по сравнению с остальными группах (30%) обнаружено наличие ожирения (р>0,05). Доброкачественная патология МЖ (диффузная форма мастопатия) выявлена лишь в 40% случаев, в Случаи ПМЗО чаще, чем в других группах, отмечались у носительниц ПВ Int3dupl6 (ТР53) — 40%, причем все случаи ПМЗО носили метахронный характер. Медиана интервала была достаточно короткой — 1 год 9 месяцев, а медиана возраста выявления вторых первичных опухолей была самой ранней (27 лет) по сравнению с &КС4-ассоциированным РМЖ.
• Преобладал инфильтративный протоковый рак (60%), при этом в 20% случаев обнаруживался смешанный вариант (инфильтративный протоковый и дольковый). Опухоли с уницентрическим характером роста отмечались намного чаще (80%). В основном, встречались опухоли размером 2 — 5 см в диаметре (60%), 2 степени злокачественности (70%), отсутствовали метастазы в регионарных лимфатических узлах (60%). У носительниц ПВ Ы3с1ир16 (ТР53) РМЖ «положительный» и «отрицательный» по РЭ и РП обнаружен с одинаковой частотой — 20%, а отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи выявлено в 40% случаев. Достоверно чаще при наличии ПВ 1п13с1ир16 (ТР53) обнаруживали опухоли «положительные» по РЭ (70%), чем при ПВ С>35 611 (ВЯСА1) (30,8%) (р=0,045) и Я/?С4-мутациях (26,3%) (р=0,09) и частота «отрицательных» по РП опухолей выше в этой группе (60%), чем при наличии ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (20%) (р=0,037).
В качестве групп сравнения нами были отобраны пациентки с наличием ВЯСА-мутаций и женщины с отсутствием изменений в генах ВЯСА½, ТР53 (ЫВЯСА/ТРЗЗ-генотии).
РМЖ, ассоциированный с наличием 1?1?С4-мутацнй (57 пациенток):
• Преобладали женщины в возрастном интервале 30 — 45 лет (59,5%), возраст манифестации РМЖ в группе колебался от 20 до 59 лет, медиана возраста соответствовала таковой при гаплотипе В (ВЯСА1) и Ы372Н (ВЯСА2) — 38 лет. В этой группе пациентки с сохранной менструальной функцией выявлены в 70,2% случаев.
Больные РМЖ, ассоциированным с ЯЯС4-мутациями, находились в репродуктивном периоде чаще по сравнению с носительницами сочетания гаплотипа В (ВЯСА1) и Ы372Н (ВЯСА2) — 38,5% (р=0,025) и больными с уЛВЯСА/ТР53-статусом — 53,4% (р=0,035). Интересно, что первые роды в возрасте 19−23 лет преобладали в группе с ?7?С4-мутациями (49,1% - 28 из 57) по сравнению с группой гаплотипа В (ВЯСА1) (26,7% - 16 из 60) (р<0,05).
• Фоновая патология МЖ у больных с ЯЯС4-мутациями отмечена в 57,9% случаев (56,1% - диффузная мастопатия).
• ПМЗО наблюдались с частотой 29,8% (26,3% составил двусторонний метахронный РМЖ). Медиана возраста обнаружения второго ЗНО соответствует медиане при наличии ПВ (?3561^ (ВЯСА1) — 48 лет, а медиана интервала между первым и вторым ЗНО на 4 года короче медианы при наличии гаплотипа В (ВЯСА1) и ПВ Ш72Н (ВЯСА 2) — 4 года.
ПМЗО при наличии ВЯСА-мутаций встречались в 3 раза чаще, чем у больных с &ВЯСА/ТР53-генотипом (р=0,025) и в 2,2 раза чаще, чем у носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) (р=0,025).
• Основным гистологическим вариантом РМЖ, ассоциированного с наличием .&КС4-мутаций, был инфильтративный протоковый рак (80,7%), медуллярный рак отмечен в 5,3% наблюдений. Преобладали опухоли до 5 см в диаметре (93%), характеризовались уницентрическим характером роста (84,2%), 2 и 3 степенью злокачественности (49,1% и 50,9%, соответственно), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (59,6%).
У носительниц ДЯС4-мутаций чаще обнаруживали инфильтративный протоковый рак по сравнению с гаплотипом В (ВЯСА1), ПВ (^35 611 (ВЯСА2) и ПВ 1Ч372Н (р<0,04) — достоверно чаще отсутствовали редкие гистологические варианты (94,7% - 54 из 57), чем при ШВЯСА/ТР53-генотипе (86,2% - 50 из 58) (р=0,05). Опухоли преимущественно характеризовались 3 степенью злокачественности по сравнению с гаплотипом В (ВЯСА1) (18,3%), сочетанием гаплотипа В (ВЯСА!) и ПВ Ш72Н (ВЯСА2) (7,7%) и ш^С^/7Р53-генотипом (31%) (р<0,018). в В этой группе преобладали случаи РМЖ, «отрицательного» по рецепторам стероидных гормонов (РЭ-/РП-) — 61,4%, отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи зафиксировано в 57,9% случаев. Обращает на себя внимание высокая частота выявления случаев тройного негативного РМЖ (ТНРМЖ) — 49,1% (р=0,0005).
Частота РЭ «отрицательных» опухолей выше (64,9%) у женщин с наличием ЛЛС4-мутаций по сравнению с пациентками с гаплотипом В (ВЯСА1) (46,7%) (р=0,025), ПВ Ы372Н (ВЯСА2) (20%) (р=0,0001), сочетанием гаплотипа В (ВЯСА1)+ N3721−1 (ВЯСА2) (38,5%) (р=0,004) и больными с чЛВЯСА/ТР53-статусом (37,9%) (р=0,001). Отмечалось также достоверно большее количество опухолей, «отрицательных» по РП (71,9%), чем у носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) (46,7%), ПВ С>356Б1 (ВЯСА1) (38,5%), Ю72Н (ВЯСА2) (20%) и больных ШВЯСА/ТР53-генотипом (44,8%) (р<0,002). Также чаще в данной группе выявлены опухоли с отсутствие экспрессии гена НЕЯ-2/пеи, чем у носительниц ПВ Ш72Н (30%) (р-0,005). Особенности РМЖ с vtBR С, А / ТР53- генотипом (58 пациенток):
• Преобладали больные старше 41 года (51,6%), интервал возрастного распределения соответствовал 21 — 76 лет, а медиана возраста манифестации РМЖ была на 7 лет меньше (42 года), чем у носительниц ПВ 0356Я (.ВЯСА1).
Достоверно чаще в этой группе заболевали РМЖ женщины старше 56 лет (20,7%) по сравнению с носительницами ВЯСА-мутаций (1,8%) (р=0,0006). Среди больных с ^ХВЯСА/ТР53-генотипом в репродуктивном состоянии находилось 53,4% женщин, а в постменопаузе — 32,8%. Женщин в постменопаузе среди больных с ШВЯСА/ТР53-статусом выявлено достоверно больше, чем среди пациенток с С4-мутациями (17,5%) (р=0,039). Интересен также и тот факт, что первые роды в возрасте 19−23 года преобладали у больных с чЛВЯСА/ТР53-генотипом (41,4% - 24 из 58) по сравнению с носительницами гаплотипа В (ВЯСА1) (26,7% - 16 из 60) (р<0,05). В половине случаев отмечалось наличие диффузной формой мастопатии (53,4%).
• Крайне редко встречались случаи ПМЗО (10,3%). Медиана интервала между ЗНО составила 3 года 2 месяца, медиана возраста манифестации второго ЗНО была такой же, как и при наличии <33 561*. (ВЯСА1) и ВЯСА-мутаций (48 лет).
• Основным преобладающим гистологическим вариантом опухоли, как и во всех остальных группах был инфильтративный протоковый рак (69%) — опухоли размером до 5 см отмечались с частотой — 96,6%, характеризовались уницентрическим характером роста (86,2%), 2 степенью злокачественности (53,4%), отсутствием метастазов в регионарных лимфатических узлах (53,4%). Значимым является факт более частого обнаружения 3 степени злокачественности опухоли (31%) у больных с ш1/?ЯС4/Г/53-генотипом по сравнению с носительницами тандема гаплотипа В (ВЯ С АI)+№ 72Н (ВЯСА2) (7,7%) и ПВ Маир16 в гене ТР53 (10%) (р<0,05). Частота РМЖ, «положительного» по РЭ и РП, у больных с чАВЯСА/ТР53-статусом составила 53,4%. Отмечалось одинаковое соотношение частот обнаружения и отсутствия экспрессии гена НЕ11−2/пеи (37,9% и 48,3%, соответственно). Интересно, что в этой группе ТНРМЖ имел место в 15,5% случаев.
Достоверно чаще у больных с чЛВЯСА/ТР53-статусом обнаруживали РП «положительные» опухоли (55,2%) по сравнению со случаями с ВЯСА-мутациями (р=0,0002) и опухоли с наличием экспрессии гена НЕ11−2/пеи (21%) (р=0,01). Интересно и то, что в данной группе чаще выявляли «отрицательные» по РП опухоли по сравнению с опухолями у больных с ПВ Ш72Н (ВЯСА2): 44,8% и 20%, соответственно (р-0,019). У больных с *ЛВЯСА/ТР53-генотипом чаще (17,2%) встречались опухоли с низкой пролиферативной активностью (Кл-67) по сравнению с носительницами ВЯСА-мутаций (3,5%) (р<0,015).
Анализируя возраст манифестации РМЖ в исследуемых группах, мы отметили определенные особенности, четко отграничивающие каждую группу. Группа больных РМЖ, ассоциированным с наличием ПВ Я72Р (ТР53) — самые юные пациентки (до 25 лет — 63,6%) по сравнению с женщинами в других исследуемых группах (р<0,05). А у женщин с наличием ПВ Int3dupl6 (ТР53) РМЖ достоверно чаще встречается в возрасте от 26 до 30 лет (60%) по сравнению с носительницами R72P (ТР53) — 9,1%, гаплотипа В (BRCA1) — 13,3%, ?ДС4-мутаций — 12,3% и wtBRCA/TP53-ген<�угипа — 15,5% (р<0,02). В группе больных с vftBRCAITP5 З-статусом возраст манифестации РМЖ достоверно чаще приходится на период старше 56 лет (20,7%) по сравнению с носительницами BRCA-мутации (1,8%) (р=0,0006). В противоположность этому достоверно чаще среди женщин-носительниц гаплотипа В гена BRCA1 РМЖ выявляли в интервале от 36 до 40 лет (30%) по сравнению с пациентками с наличием ПВ Q356R в гене BRCA1 (7,7%), ПВ R72P в гене ТР53 (18,2%) и больными с wtBRCA/TP53-статусом (13,8%) (р<0,03). РМЖ, ассоциированный с наличием миссенс-варианта N372H в гене BRCA2, возникал в возрасте 36 — 40 лет чаще (35%), чем РМЖ, обусловленный наличием Q356R (BRCA1) и wtBRCA/TP53-renoTima (р=0,05).
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что женщины с наличием ЯКСЛ-мутаций и пациентки с наличием аллельных вариантов в генах BRCA и ТР53 имеют повышенный риск заболеть РМЖ будучи в молодом репродуктивном периоде жизни в отличие от больных СРМЖ, для которых характерен постменопаузальный возрастной период. Первые ранние роды, которые многие авторы исследований ставят как фактор защиты от возникновения РМЖ [7, 34], при наличии &КС4-мутаций (в 49,1% случаев в нашем исследовании первые роды зафиксированы в возрасте 19 — 23 года) не оказывают защитного действия: нами зафиксировано раннее развитие случаев РМЖ у этой категории больных. Однако, пациенток с наличием гаплотипа В (BRCA1) нами получены иные результаты: первые роды зафиксированы у них преимущественно после 25 лет (51,7%), и возможно именно у этих больных мы можем высказывать предположение о дальнейшем возможном учете защитных функциях ранних родов. Однако, не стоит забывать, что также полученные результаты, ассоциированы с другой проблемой — поздние первые роды, что также повышает риск развития РМЖ.
Во всех группах преобладали пациентки с наличием фоновой и доброкачественной патологии МЖ, но статистически значимых различий в анализируемых группах не отмечено. По-видимому, наличие данных факторов не влияло на риск развития РМЖ. Однако морфологический анализ показал, что пролиферирующая форма мастопатии в ткани, окружающей опухоль, достоверно чаще обнаруживалась у носительниц ПВ 1М372Н (ВЯСА2) (35%), по сравнению с больными с уЛВЯСА/ТР53-ста.тусом, для которых характерно обнаружение непролиферирующей формы мастопатии (31%) (р<0,05).
Оценивая наличие ПМЗО, мы обнаружили, что у носительниц ПВ 1п13с1ир16 (ТР53) и ПВ 35 611 (ВЯСА1) с высокой частотой отмечено выявление случаев ПМЗО по сравнению с остальными группами (40% и 30,8%, соответственно). Известно, что риск развития контралатерального РМЖ у женщин-носительниц мутаций в генах ВЯСА½ в течение 5 лет после постановки первичного диагноза составляет 12 — 20% [24, 78], нами установлено, что у носительниц ДКС4-мутаций частота возникновения РМЖ в контралатеральной МЖ составила 26,3%- при НРМЖ, ассоциированном с наличием ПВ, также отмечена высокая частота выявления рака в контралатеральной МЖ (от 10% до 30%).
Определяя распространенность РМЖ, мы отметили, что у женщин с наличием аллельных вариантов в гене ТР53 (Д72Р, 1п13с1ир16) ША и П1С стадий не было выявлено, что говорит о достоверно частой встречаемости у женщин-носительниц гаплотипа В (ВЯСА1) — ША (р=0,04) и ШС (р=0,049) стадий РМЖ в сравнении с Я72Р (ТР53) и 1пШир16 (ТР53). В группе уЛВЯСА/ТР53 также чаще отмечалась ША стадия (12,1%) по сравнению с Я72Р (ТР53) и 1пШир16 {ТР53) (р=0,05). При этом ПВ стадия заболевания преобладала у больных с 1п13с1ир16 (ТР53) (50%) в сравнении с больными с УЛВЯСА1ТР53- статусом (р=0,05).
Анализ клинических и морфологических данных позволил установить, что во всех группах преобладали опухоли размером до 5 см. Это сочеталось с незначительным распространением на регионарный лимфатический аппарат: практически всегда определялось наличие метастазов в 1 — 3 лимфатических узлах с частотой 20% - 40%- метастазы в 4 — 9 лимфатических узлах отмечены редко (от 8,8% до 23,1%). Обнаружение метастазов в 10 и более узлах наблюдалось лишь в четырех группах с невысокой частотой: 6,7% - при гаплотипе В, 10% - при ПВ Ш72Н, 9,1% — при Я72Р и 3,4% - при уЛВЯСА/ТР53-гыютип&. Возможно ранняя обращаемость (срок наблюдения опухоли без лечения не превышал 3 месяца) и онкологическая настороженность женщин позволила снизить частоту обнаружения в исследуемых группах опухолей больших размеров и большего числа метастазов в регионарных лимфатических узлах.
По данным ультразвукового исследования МЖ во всех исследуемых нами группах преобладали гипоэхогенные опухоли. Анэхогенные опухоли встречались с частотой от 5,3% до 20%. В тоже время у носительниц ВЯСА-мутаций достоверно чаще выявляли гипоэхогенные по структуре опухоли -80,7% по сравнению с носительницами гаплотипа В (ВЯСА1) — 65% (р=0,029). Изоэхогенные опухоли в свою очередь были зафиксированы в 13,3%) при гаплотипе В (ВЯСА1) и в 10,5% при ВЯСА-мутациях, тогда как в группе УЛВЯСА/ТР53 подобных по эхоструктуре опухолей отмечено только в 1,7% случав (р<0,05). По данным оценки ангиоархитектоники опухолей МЖ, установлено, что у женщин-носительниц гаплотипа В (ВЯ С А1)+Ш 72Н (ВЯСА2) преобладали опухоли, характеризующиеся интранодальной васкуляризацией (46,2%), чем при наличии ПВ Ы373Н (ВЯСА2) — 5% (р=0,048). В свою очередь при наличии ПВ Ш73Н (ВЯСА2) выявлено большее количество опухолей со смешанным типом кровотока (70%), чем при сочетании гаплотипа В (ВДС47)+Ш72Н (ВЯСА2) (30,8%) (р=0,045). При этом в группе уЛВЯСА/ТР53 (58,6%) чаще встречаются гиповаскулярные образования в сравнении с группой ВЯСА-мутаций (28,1%) и группой больных с гаплотипом В (ВЯСА1) (38,3%) (р<0,045). У носителей гаплотипа В (.ВЯСА1) чаще преобладали гиперваскулярные опухоли (61,7%), в отличие от шШДСЛ/7Р53-генотипа (34,5%) (р=0,0049), а при наличии ВЯСА-мутаций достоверно чаще наблюдались гиперваскулярные образования (70,2%) по сравнению с группой уЛВЯСА/ТРЗЗ (34,5%) (р=0,0005).
РМЖ, ассоциированный с наличием изменений в генах ВЯСА1/1 и ТР53, характеризуется высокой агрессивностью [11, 68]: мы подтвердили, что в анализируемых группах преобладали опухоли 2 и 3 степени злокачественности, тогда как 1 степень определялась крайне редко, а в группе ВЯСА-мутаций ни одного случая наличия опухоли 1 степени злокачественности отмечено не было.
Известно, что Г/^З-ассоциированный РМЖ характеризуется низкой экспрессией рецепторов эстрогенов и прогестерона, а РМЖ, ассоциированному с изменениями в гене ВЯСА1, свойственен «отрицательный» рецепторный статус в отличии от ЯЯСЛ2-ассоциированных опухолей, которые иногда имеют необычно высокие уровни стероидных рецепторов [11, 30, 33, 68]. «РЭ-/РП-» РМЖ встречался с разной частотой в исследованных группах 10% - 61,4%. Нами установлено, что для ВЯСА1-(ПВ 35 611, БДС4-мутации) и ГР53-ассоциированного РМЖ (только для ПВ Я72Р) свойствен «отрицательный» рецепторный статус, а для ВЯСА1-(гаплотип В), МС42-ассоциированного (ПВ Ю72Н) и РМЖ, без изменения структуры генов ВЯСА½, ТР53 (шШДС4/7Р53-генотип) «положительный». У носительниц ПВ 1пШир16 (ТР53) с одинаковой частотой (20%) встречались опухоли с «отрицательной» и «положительной» экспрессией стероидных гормонов.
Частота гиперэкспрессии гена НЕ11−2/пеи («3+») у больных НРМЖ варьировала от 3,5% до 27,3%. В свою очередь у носительниц 1пШир16 (ТР53) опухоли со значением экспрессии гена НЕЯ-2/пеи («3+») не обнаружены.
Нами установлено, что случаи выявления ТНРМЖ (отрицательные результаты иммуногистохимического определения РЭ, РП и НЕЯ-2/пеи) обнаруживаются с частотой 7,7% - 49,1%. При этом у пациенток с наличием миссенс-варианта ТМ372Н (ВКСА2) ни одного случая ТНРМЖ не выявлено. Известно, что РМЖ, ассоциированный с изменениями в гене ВЯСА1, характеризуется большой частотой выявления случаев ТНРМЖ [68, 86, 88]- в настоящем исследовании мы обнаружили, что чаще ТНРМЖ отмечается у носительниц 2? ДС4-мутаций (49,1%). Интересно, что в группе больных с у15/2С4АГР53-статусом тройной негативный рак имел место в 15,5% случаев.
Все больные с чАВКСА/ТР53-генотипом (58 случаев) живы и прослежены в течение 14 лет 6 месяцев (медиана наблюдения — 2,5 года). Женщины в группе НРМЖ (184 человека) прослежены в течение 20 лет 4 месяцев (медиана — 4 годавсе женщины с наличием гаплотипа В (ВЯСА1) и ПВ Ш72Н (ВЯСА2) живы.
Анализ отдаленных результатов в группе НРМЖ (184 человека) показал, что 3-летняя общая выживаемость составляет 97%, 5-летняя — 95,7%, 10- и 20-летняя — 91%- достоверно более высокие показатели общей 10- и 14-летней выживаемости отмечаются в группе больных с уЛВЯСАИРЗЗ-статусош по сравнению с группой НРМЖ (р=0,025).
Прогрессирование РМЖ в виде возникновения метастазов и рецидивов наблюдалось в 9,5% случаев (23 из 242): с частотой 10,9% - в группе НРМЖ и 5,2% - в группе с ЛВЯСА/ТР53-генотипом (р>0,05). Медиана сроков развития метастазов и рецидивов в группе НРМЖ составила — 2,4 года, в группе с уЛВЯСА/ТР53-генотипом — 3,3 года. Медиана сроков развития местных рецидивов (в послеоперационном рубце или в ткани оставшейся МЖ после выполнения радикальной резекции) в группах НРМЖ и уЛВЯСА/ТР53 была практически одинаковой (2,7 лет и 2,8 лет, соответственно), тогда как медиана сроков развития отдаленных метастазов соответствовала 2,8 годам в группе НРМЖ, а группе больных с уЛВЯСА/ТР53-статусом — 4 года 11,5 месяцев. В исследовании зафиксировано.
10 (4,1%) случаев местных рецидивов: 4,3% - при НРМЖ, 3,4% - при vABRCAITP53-YQHormTLQ (р>0,05). Отдаленные метастазы развились у 13 (7,1%) больных НРМЖ и у 2 (3,4%) пациенток с vABRCA/TP53.
При анализе 3-летней общей выживаемости женщин в группах НРМЖ установлено, что при наличии ПВ Q356R (BRCA1) этот показатель соответствует — 91,7%, при сочетании гаплотипа В (BRCA1) и ПВ N372H (BRCA2) — 88,2%, при ПВ R72P {TP53) — 90%, при ПВ Int3dupl6 {TP53) -89,5%. Результаты 5-летней общей выживаемости при наличии ПВ Q356R (BRCA1) равняются 81,5%, при гаплотипе В (BRCA1) + ПВ N372H (BRCA2) -88,2%, при ПВ R72P (TP53) — 90%, при ПВ Int3dupl6 (ТР53) — 89,5%. Показатель 10-летней выживаемости лучше у носительниц гаплотипа В (BRCA1), ПВ N372H (BRCA2) и больных с wtBRCA/TP53-статусом по сравнению с другими группами и равняется при ПВ Q356R — 81,5%, при гаплотипе В (BRCA1)+T№ N372H (BRCA2) — 68,6%, при ПВ R72P — 90%, при ПВ Int3dupl6 — 89,5% и при? ЯС4-мутации — 85,7% (р<0,05). Оценивая общую 14-летнюю выживаемость, мы получили достоверно значимые различия в группах с наличием ?/?С4-мутаций (85,7%), гаплотипа В (BRCA1) (100%) и vtBRCA/TP53-r&HOTuna (100%) (р=0,02).
Безрецидивная выживаемость была достоверно выше у больных с wtBRCA/TP53-статусом, чем в группе НРМЖ (р<0,05). Безрецидивная 3-летняя выживаемость статистически значимо выше у женщин с гаплотипом В (BRCA1) (100%), ПВ N372H (BRCA2) (100%), ЯЯСЛ-мутациями (100%) и wtBRCA/TP53-renoTHnoM (100%) по сравнению с сочетанием гаплотипа В (BRCA1)+ПВ N372H (BRCA2) (90,4%), ПВ R72P (ТР53) (89,4%), ПВ Int3dupl6 (ТР53) (89,5%) (р<0,05).
Нами продемонстрировано, что 5-летняя безрецидивная выживаемость в 1,2 раза выше в случае наличия гаплотипа В (BRCA1), ПВ N372H (BRCA2), ?ДС4-мутаций и wtBRCA/TP53-генотипа, чем при ПВ Q356R (BRCA1) (81,5%) и в 1,1 раза выше, чем при сочетании гаплотипа В (BRCA1)+ПВ N372H (BRCA2) (90,4%), ПВ R72P (TP53) (89,4%) и ПВ.
Int3dupl6 (TP53) (89,5%) (p<0,05). Отмечаются статистически значимые различия показателя 10-летней безрецидивной выживаемости у носительниц гаплотипа В (100%), ПВ N372H (100%) и больных с VABRCAITP53-статусом (100%) по сравнению с наличием ПВ Q356R (81,5%), сочетания гаплотипа В (BRCA1)+ПВ N372H (BRCA2) (75,4%), ПВ R72P (89,4%), ПВ Int3dupl6 (89,5%) (р<0,05).
Учитывая полученные в настоящем исследовании различия в отдаленных результатах при НРМЖ и СРМЖ, можно высказать обоснованное мнение о том, что BRCAи ТР53-статус являются важными прогностическими факторами при РМЖ.
Проведенный анализ позволил выделить значимые клинические, диагностические и патоморфологические характеристики РМЖ, ассоциированного с наличием аллельных вариантов в генах BRCA½, TP53, а дальнейшее расширенное изучение групп больных НРМЖ с учетом генотипа с включением в анализ большего числа женщин позволит рационально подходить к выбору лечения РМЖ в зависимости от наличия тех или иных полиморфных вариантов в генах BRCA½, TP53, с одной стороны, и подобрать профилактические меры для здоровых-носителей определенных аллельных вариантов данных генов с и без онкологически отягощенного анамнеза, с другой стороны.