Селективная импульсная фототерапия гемангиом кожи

Актуальность темы

.

Гемангиома — доброкачественное сосудистое образование, характеризующееся повышенной пролиферацией эндотелиальных клеток. Гемангиома кожи встречается преимущественно у детей раннего возраста и выявляется у 1−3% новорожденных и 10−12% детей первого года жизни, при этом девочки по неизвестной причине болеют в 3−5 раз чаще чем мальчики (Wirth F.A., Lowitt М.Н., 1998). Кроме того, в группу риска развития гемангиом кожи также входят недоношенные дети, родившиеся с весом менее 1,5 кг, у которых подобная сосудистая патология встречается гораздо чаще, чем среди доношенных детей. Наиболее высокая заболеваемость наблюдается у детей европеодной расы, в то время как азиатские и африканские дети страдают от сосудистых образований несколько реже (Mulliken JB et al, 2000; Bruckner A.L., Frieden I.J., 2003).

Повышение заболеваемости к первому году жизни до 10−12% связано с тем, что гемангиома кожи в своем развитии проходит несколько стадий: пролиферации, стационарную фазу, инволюции и регрессии (Boye Е, Yu Y., Paranya G. et al., 2001). При рождении клинические признаки сосудистой патологии как правило отсутствуют и впервые проявляются только через две — четыре недели.

Несмотря на существование большого числа гипотез происхождения гемангиом кожи, ведущими теориями возникновения опухоли являются теория первичного дефекта эндотелиальной клетки и теория плацентарного происхождения (Marchuk D.A., 2001; North Р.Е., WanerM. et al., 2001).

В клинической практике гемангиомы кожи выделяют на поверхностные, глубокие и смешанные, при этом поверхностные гемангиомы выявляются приблизительно в 43% случаев, глубокие в 16% и смешенные в 41% (Wananukul S., 2002). При этом в 80% случаев наблюдаются единичные гемангиомы кожи, у остальных больных патология носит множественный характер.

Гемангиомы могут возникать на любом участке кожного покрова, но излюбленной локализацией этой сосудистой опухоли является лицо, волосистая часть головы и шея, что ставит это заболевание в ряд наиболее значимых косметических дефектов (Milton P. J., 2003).

Современный арсенал методов терапии гемангиомы кожи облает широким спектром методов лечения и включает криодеструкцию жидким азотом, диатермоэлектрокоагуляцию, введение склерозирующих агентов, СВЧ-воздействие, рентгенотерапию, а также хирургическое иссечение и применение кортикостероидных гормонов (Шафранов В. В. и соавт., 2002; Singh AD et al., 2002; Thedenat В. et al., 2002; David LR et al., 2003; Paukstadt W., 2004).

Вместе с тем, проблема терапии гемангиом кожи окончательно не решена. Недостаточный эффект применяющихся физиотерапевтических и хирургических методов коррекции гемангиом, порой неудачный косметический результат, а также осложнения и побочные действия диктуют необходимость дальнейшего изучения и разработки оптимального лечебного подхода при данной патологии.

В связи с вышеизложенным были сформулированы цель и задачи исследования.

Цель и задачи исследования

Обосновать и разработать методику лечения врожденных и приобретенных гемангиом кожи с помощью селективной импульсной фототерапии кожи (СИФТ).

Задачи:

1. Установить характер изменений микротопографии кожи у больных гемангиомами с помощью ультразвукового исследования и на основании полученных данных разработать рациональные подходы в терапии сосудистых новообразований.

2. Разработать оптимальные терапевтические подходы в использовании селективного импульсного воздействия при лечении больных гемангиомами кожи.

3. Оценить с помощью неинвазивных методов исследования характер изменений микротопографии и микрорельефа кожи у больных гемангиомами кожи под влиянием СИФТ.

4. Оценить переносимость СИФТ больными гемангиомами по клиническим характеристикам и параметрам функционального состояния кожи.

Научная новизиа предлагаемой темы.

Впервые установлено благотворное влияние селективного импульсного светового воздействия на поверхностные сосудистые новообразования кожи врожденного и приобретенного генеза.

Впервые установлен характер гистоморфологических изменений в коже в результате селективного импульсного светового воздействия при лечении гемангиом.

Впервые с помощью метода дермасканирования установлены характер и степень влияния селективного импульсного светового воздействия на морфологические структуры кожи и подкожножировой клетчатки.

Впервые произведена комплексная оценка (себо-, корнео-, эласто-, рН-, теваи видеометрия) функционального состояния кожи при лечении гемангиом с использованием селективного импульсного светового воздействия.

Практическая значимость.

Впервые применена СИФТ при лечении гемангиом кожи, в том числе после неудачной лазеротерапиипоказана высокая эффективность и переносимость метода. Метод позволил получить полный терапевтический эффект у 70,7% больных.

Впервые разработан метод комплексной неинвазинвной оценки эффективности СИФТ с помощью ультразвукового дермасканирования и исследования функциональных характеристик кожи (себо-, корнео-, эласто-, рН, теваи видеометрия).

Положения, выносимые на защиту.

— Селективное импульсное воздействие света на кожу с сосудистыми новообразованиями приводит к поглощению оксигемоглобином световой энергии, возникновению селективного фототермолиза с последующим склерозированием.

— СИФТ является новым высокоэффективным методом лечения сосудистых новообразований кожи врожденного и приобретенного генеза.

Комплексное обследование с помощью ультразвукового дермасканирования и исследования различных параметров функционального состояния кожи позволяет получить объективную информацию об эффективности и переносимости СИФТ больными гемангиомами кожи.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены и обсуждены на III международном форуме по эстетической медицине «проблемные ситуации в дерматокосметологии» (Москва, март 2004 г), IV международном конгрессе эстетической медицины (Москва, сентября 2004 г), IV научно-практической конференции «Терапия социально значимых заболеваний в дерматовенерологии» (Москва, сентября 2004 г), IV международном форуме по эстетической медицине «проблемные ситуации в дерматокосметологии» (Москва, февраль 2005 г). Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедры кожных и венерических болезней ФППО ММА имени И. М. Сеченова.

Внедрение в практику.

Результаты работы внедрены в лаборатории по изучению репаративных процессов в коже НИЦ и кафедре кожных и венерических болезней ФППО ММА имени И. М. Сеченова.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 6 печатных работ.

Структура диссертации.

Диссертация изложена на 140 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, результатов, выводов и библиографического указателя. Библиографический указатель включает 156 литературных источников. Работа иллюстрирована 34 рисунками, 21 фотографией и 4 таблицами.

выводы.

1. Установлено, что у всех больных гемангиомами в области поражения при ультразвуковом сканировании кожи выявлялась зона гипоэхогенности, расположенная преимущественно в верхних слоях дермы и ее толщина колебалась от 0,2 до 3,8 мм (в среднем 1,6+0,5 мм). Поскольку глубина проникновения селективного светового импульса в ткани составляет около 3 мм, результаты ультразвукового сканирование кожи могут служить как критериями выбора терапии, так и ее прогностическим инструментом.

2. Установлена высокая эффективность селективной импульсной фототерапии (СИФТ) при лечении гемангиом кожи: клиническое излечение наступило у 70,7% больных, а значительное улучшение — у 29,3%. В контрольной группе больных, получавших терапию аргоновым лазером, клиническое излечение наступило у 41,9% больных, значительное улучшение — у 51,6%, а улучшение — у 6,5%.

3. Установлено, что наиболее выраженный терапевтический эффект был достигнут у взрослых больных, не получавших ранее лечения. При лечении плоских капиллярных гемангиом у детей положительная динамика наступала медленнее, чем у взрослых, что, связано с преобладанием артериального компонента в структуре данного вида сосудистых новообразований. Наибольшее количество сеансов СИФТ требовалось для достижения терапевтического эффекта у больных, получавших ранее лечение и имевших ятрогенные атрофические изменения кожи.

4. Установлено, что под влиянием СИФТ у больных гемангиомами при дермасканировании отмечалось резкое усиление эхогенности кожи, а ультразвуковое изображение последней соответствовало норме. Оценка микрорельефа кожи выявила умеренное сужение гистограммы после курса СИФТ, и указывало на уменьшение глубины бороздок кожного рисунка, связанное с уплотнением соединительно-тканного каркаса дермы. В то же время, профиль микрорельефа кожи не подвергался существенным изменениям, что свидетельствует об отсутствии негативного влияния селективного импульсного воздействия.

5. Установлена хорошая переносимость больными СИФТ. После воздействия на кожу селективного импульсного света наблюдалось незначительное снижение уровня меланина и резкое уменьшение эритемы (в 2,4 раза), что указывало на эффективность лечения. Изменений функции сальных и потовых желез в результате применения СИФТ не отмечено.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Разработка метода лечения гемангиом кожи, с помощью аппарата селективного импульсного воздействия, включала в себя проведение исследований по неинвазивной диагностике сосудистых новообразований, оценке клинического эффекта и переносимости терапии, а также установлении характера и степени влияния метода на морфо-функциональное состояние кожи в области воздействия СИФТ.

В рамках неинвазивной оценки морфологии гемангиом и характера влияния на нее селективного импульсного воздействия в процессе терапии был использован метод ультразвукового дермаксканирования, который проводили с помощью аппарата Dermascan С. Метод позволил визуализировать структуры кожи, в которых располагается патологическое сосудистое новообразование, на основании показателей эхогенности. Так, до начала терапии у всех обследованных больных были выявлены изменения эхогенности тканей, в области которых локализовалась гемангиома. Гемангиома, являясь полостным образованием, демонстрировала гипоэхогенность, что представлялось на ультразвуковом изображении участком черного цвета, свидетельствующим о минимальной плотности исследуемого участка. В зависимости от размеров и глубины гемангиомы очертания участка гипоэхогенности отмечалась их вариабельность.

Принципиально важным представляется установление возможности не только подтверждения клинического диагноза «гемангиома» с помощью дермаскана, но и определении места и глубины расположения новообразования в тканях, а также его формы в сагиттальном срезе.

Возможность установления глубины гемангиомы в коже позволяет осуществить выбор того или иного метода для эффективного воздействия на область поражения, поскольку у различных аппаратов, позитивно воздействующих на гемангиому, глубина пенетрации энергии может варьировать. Таким образом, выбор оптимального средства терапии гемангиом может быть основан на результатах ультразвукового сканирования кожи, демонстрирующих толщину сосудистых новообразований кожи. Так, толщина гемангиом у наблюдавшихся больных колебалась от 0,2 до 3,8 мм. Причем эти колебания отмечались в пределах новообразования у одного и того же больного. Наибольшая толщина гемангиом отмечалась на лице, особенно в области лба (в среднем 1,29+0,44 мм) и в области носа, носощечных складок и медиальных участков щек, где она составляла в среднем 1,24+0,65 мм. В области конечностей толщина гемангиомы составляла в среднем 0,91+0,28 мм, а на туловище — 0,68+0,5 мм.

Результаты проведенного исследования объясняют причины недостаточной эффективности лечения гемангиом кожи с помощью лазеров по сравнению с СИФТ. Дело в том, что максимальная глубина проникновения лазерного излучения меньше таковой при использовании селективной импульсной фототерапии. Следовательно, использование лазера при лечении гемангиом толщиной более 1,2−1,3 мм может привести к недостаточному эффекту.

Таким образом, на основании результатов изучения толщины сосудистых новообразований с помощью ультразвукового сканирования может сделать заключение, что данный метод может служить прогностическим инструментом в лечении гемангиом.

Для оценки эффективности лечения больным также проводилось ультразвуковое исследование участков кожи, подвергавшихся селективному импульсному воздействию. Во всех исследуемых наблюдениях отмечалось резкое усиление эхогенности кожи, в результате чего ультразвуковое изображение участков с имевшейся ранее гемангиомой после фототерапии соответствовало норме.

Таким образом, ультразвуковое сканирование может выступать в качестве неинвазивного метода, подтверждающего клиническую эффективность лечения, свидетельствующего о посттерапевтической нормализации структур кожи.

Клиническая переносимость СИФТ в целом была хорошая. Как правило, непосредственно после проведенной процедуры и в последующие 1−3 дня отмечалась реактивная гиперемия, являющаяся нормальным событием при фототерапии. Отёки, как правило, самостоятельно разрешались в течение 3−14 дней. Слабо выраженные Депигментации отмечались у 2 (3%) пациентов с 3-й типом кожи по Фитцпатрику и разрешались бесследно в течение 1 -6 месяцев.

Наряду с клинической оценкой использование мексаметрии позволило определить степень эритемы и пигментации кожи больных гемангиомами после терапевтического воздействия.

С целью оценки интенсивности пигментации и эритемы кожи применяли метод мексаметрии по обобщенным результатам которой в режиме измерения уровня меланина в кожи показатель последнего в среднем составил 169,4±0,44 балла, а эритемы — 448,2±0,56 балла.

Данные показатели свидетельствовали о нормальном состоянии пигментообразующей функции кожи у больных гемангиомами наряду с превышающим уровень нормы показателя эритемы, являющегося параклиническим критерием диагностики гемангиомы и указывающего на степень выраженности окраски этого новообразования.

После воздействия на кожу селективного импульсного света произошло незначительное снижение уровня меланина с 169,4±0,44 до 128±0,22 баллов, что клинически выражалось в «выравнивании» цвета кожных покровов. Следовательно, меланин, являясь хромофором, конкурирующим с оксигемоглобином, практически не подвергается влиянию СИФТ. В то же время, резкое снижение эритемы с 448,2±0,56 до 187±0,48 баллов (в 2,4 раза) подтверждает эффективность лечения.

Помимо колометрических характеристик оценке влияния СИФТ подлежал микрорельеф кожи. В ходе проведенного обобщенного анализа обследованных больных был получен профиль микрорельефа кожи у больных гемангиомами, который демонстрировал глубину бороздок кожного рисунка. Необходимо отметить, что поскольку высота пиков на графическом изображении профиля по существу свидетельствует о глубине морщин, то в различных возрастных группах наблюдались соответствующие различия. Так, у детей их высота была не велика, а у взрослых с возрастом отмечалось ее увеличение. В целом профиль микрорельефа кожи у больных не отличался от такого у здоровых людей аналогичных возрастных групп.

После курса СИФТ высота пиков на графическом изображении профиля в целом по группе существенно не отличалась от исходной высоты, что свидетельствовало об отсутствии негативного влияния селективного импульсного воздействия на микротопографию кожи, подтверждая безопасность СИФТ.

На следующем этапе оценки микрорельефа кожи больных гемангиомами и обработке черно-белого снимка проводилось построение гистограммы — графического изображения распределения цветов от светлого (гладкие участки кожи) к темному (бороздки кожи). Обобщенные результаты полученных изображений и построенных гистограмм также указывали на отсутствие существенных изменений рельефа кожи у больных гемангиомами.

После курса СИФТ было отмечено некоторое сужение графика гистограммы, что свидетельствовало об уменьшении глубины бороздок кожного рисунка. Этот факт объясняется феноменом селективного фототермолиза сосудистого новообразования, в котором полостная часть, содержащая кровь, замещается соединительной тканью.

Таким образом, уплотнение соединительно-тканного каркаса дермы приводит в итоге к незначительному «сглаживанию» рельефа кожи.

Об умеренном уплотнении кожи в месте воздействия СИФТ свидетельствовали также данные эластометрии. В ходе проведенного исследования установлено снижение эластичности кожи, обусловленное влиянием селективного импульсного воздействия. Так, максимальное значение первой амплитуды графика эластометрии до терапии в среднем соответствовало 0,45±0,12 мм, а последней амплитуды — 0,52±0,22 мм. После проведенной СИФТ значение первой амплитуды графика эластометрии соответствовало 0,26±0,14 мм, а последней амплитуды -0,34±0,18 мм.

В результате сравнительного анализа показателей эластичности было установлено, что после проведения СИФТ больным гемангиомами кожи отмечается повышение параметра общей эластичности кожи (R2) и коэффициента восстановления эластичности кожи (R7), снижение коэффициентов чистой упругости кожи и вязкоупругости кожи.

Отмеченные изменения параметров эластичности и упругости кожи больных гемангиомами, возникшие в процессе применения СИФТ, во многом определены состоянием волокнистых структур и свидетельствуют об усилении соединительно-тканного каркаса дермы. Вместе с тем, существенного клинического значения указанные изменения эластичности кожи не представляли, поскольку они имели локальный характер.

До начала терапии уровень влажности в среднем по группе больных гемангиомами составлял 56±1,16 и соответствовал показателям нормы для данной анатомической области (лицо). После терапии, по истечении 3−4 недель (период реабилитации), показатель корнеометрии в целом по группе составил в среднем 55±1,21. Таким образом, до начала терапии уровень влажности кожи больных гемангиомами находился в пределах нормы, а после проведения СИФТ практически не подвергся изменениям, что указывает на отсутствие неблагоприятного влияния метода на данный показатель функционального состояния кожи.

Уровень сальности кожи лица в месте расположения гемангиомы до начала терапии в среднем по группе составлял 176±0,49 и соответствовал нормальным показателям себометрии для указанной области. После терапии и по завершении реабилитационного периода показатель себометрии той же анатомической зоны в целом по группе составил 135±0,56 и не смотря на некоторое снижение сохранился в рамках нормы.

Показатель рН до начала терапии в среднем по группе составлял 5,4±0,18, а после СИФТ и по завершении реабилитационного периода -5,2±0,14. Следовательно, не смотря на некоторое снижение уровня рН кожи, исследуемый показатель претерпел изменение в пределах нормы.

Таким образом, до начала терапии показатели функционального состояния кожи больных гемангиомами находились в пределах нормы. Селективное импульсное воздействие на кожу не оказывало неблагоприятного влияния на уровни влажности, рН и сальности, что указывает на безопасность метода СИФТ для указанных показателей.

В результате СИФТ в целом по группе больных гемангиомами кожи (65 человек), включавшей взрослых и детей, а также пациентов, получивших другие методы лечения с отсутствием успеха, непосредственно после завершения всех процедур клиническое излечение наступило у 46 (70,7%), значительное улучшение — у 19 (29,3%). У больных группы контроля, получавших терапию лазером клиническое излечение наступило у 13 (41,9%), значительное улучшение — у 16 (51,6%), а улучшение — у 2 (6,5%).

При оценке результатов СИФТ при лечении гемангиом у пациентов различных возрастных групп и у больных с ятрогенными изменениями было установлено следующее. В группе взрослых больных (21 человек) клиническое излечение наступило у 18 (85,7%), а значительное улучшение — у 3 (14,3%>). В ходе проведенной селективной импульсной фототерапии гемангиом кожи у детей (32 ребенка) клиническое выздоровление наступило в меньшем проценте случаев — у 19 (59,4%) больных, а значительное улучшение у 13 (40,6%). Дело в том, что применение СИФТ при лечении детей, страдающих гемангиомой кожи, отличалось рядом особенностей. Так, при терапии «клубничных» гемангиом клинический эффект у детей развивался уже к 3−4 процедуре. В то же время при лечении плоских капиллярных гемангиом положительная динамика наступала медленнее, чем у взрослых пациентов, и полное излечение не наступало. Данное обстоятельство, по-видимому, связано с тем, что у детей преобладает артериальный компонент в структуре данного вида гемангиом. Артериальный компонент гемангиомы, помимо ярко красного цвета, способствует поддержанию высокого давления внутри элемента, что приводит к регенерации гемангиомы.

В группе больных, обратившихся после неудачной терапии другими методами лечения (12 человек) клиническое выздоровление наступило у 9 (75%) больных, а значительное улучшение — у 3 (25%).

Таким образом, можно заключить, что наибольший терапевтический эффект при использовании селективного импульсного воздействия в лечении гемангиомы кожи был достигнут в возрастной группе старше 15 лет, не получавших ранее какой-либо иной терапии сосудистого новообразования.

Контроль отдаленных результатов терапии проводился у 21 больного через 12−24 месяца после окончания лечения. У 20 больных полученный клинический эффект носил стойкий характер, т. е. не отмечалось появления новых сосудистых элементов на коже. У 1 пациента через 2 года после курса СИФТ, состоявшего всего из 6 процедур, возник рецидив заболевания (появление новообразованных капилляров). Рецидив был неполным — 30% по площади и интенсивности, и был связан, по всей видимости, с незавершенностью курса лечения по вине пациента.

Таким образом, использование СИФТ при лечении гемангиом позволяет достичь стойких результатов лечения у 95,2% больных, в том числе у детей. Указанный факт представляется чрезвычайно важным в плане перспективности СИФТ в практике лечения гемангиом в детском возрасте, поскольку при применении остальных методов лечения гемангиом рецидивы заболевания наблюдались преимущественно у детей. В то же время возникновение рецидива, хоть и неполного по клиническим проявлениям, у 24-летнего больного свидетельствует об индивидуальных особенностях течения сосудистых новообразований кожи, в частности при недостаточно количестве процедур СИФТ.