Тяжелые механические повреждения в индустриально развитых странах стали не просто медицинской проблемой, но и приобрели острую социальную значимость (Попов П.В. с соавт., 2001). Частота чрезвычайных ситуаций в РФ в последние годы возросла на 12% в основном за счет техногенных катастроф (Гончаров С.Ф., Сахно И. И., 2000). В общей структуре травм доля комбинированных и сочетанных повреждений органов составляет 5−14% (Парамонов Б.А., Сидельников В. О., 2003), а смертность от них — 10−45% (Картавенко В.И. с соавт., 2002).
Летальность от тяжелых травм на догоспитальном этапе в РФ составляет 25−30% (Байлов В.В. с соавт., 2000; Сахно И. И., 2000), сохраняется высокой она у больных с обширными ожогами (Симоненков А.П., Федоров В. Д., 2000). При комбинированных травмах спасти удается лишь тех, кому в первые 3−5 часов в полном объеме оказана первая медицинская помощь (Галеев И.К., Рудаев В. И., 2000; Семенов В. Н., 2001; Спрингс Д. с соавт., 2000). Особенностью комбинированных повреждений является синдром взаимного отягощения (Атясов Н.И., 1997), приводящий к развитию полиорганной недостаточности (ПОН) (Ерюхин И.А., 2000; Gosling Р., 1998; Sauaia А. et al., 1999), коррекция которой представляет одну из наиболее сложных задач медицины на современном этапе (Ермолов A.C. с соавт., 2000; Беляев А. Н., 2001; Сгуег H.G. et al., 1999; Luhr O.R. et al., 1999).
Синдром ПОН является наиболее тяжелой фазой развития синдрома системного воспалительного ответа (ССВО) и представляет неспецифическую стресс-реакцию организма крайне тяжелой степени выраженности. Пусковой механизм ПОН и ССВО — поражение клеток различными медиаторами (Лейдерман И.Н., 1999; Онищенко H.A. с соавт., 2001), взаимодействие лейкоцитов с эндотелием с участием молекул адгезии на фоне гипоксии и реперфузионной генерации свободных радикаловтранслокация бактериальных эндотоксинов из кишечника (Молчанова Л.В., Мороз В. В., 1999; Mannan.
M. et al., 1998). Патогенетической основой возникновения полиорганной дисфункции являются нарушения гемодинамики и микроциркуляции (Мороз В.В. 2002; Sharkey R.A. et al., 1999). Падение объема циркулирующей крови (ОЦК) при шоке вызывает снижение. перфузии жизненно важных органов, развитие гипоксии и метаболического ацидоза (Назаров И.П., Винник Ю. С., 2002; Horton J.W. et al., 1995). Дефицит энергии приводит к нарушению основных метаболических путей в клетке, активации перекисного окисления липидов (ПОЛ), повреждению биологических мембран, клеточной дистрофии и деструкции (Шепелев А.И. с соавт. 2000; Zhdanov G., Shchukovsky, 2000).
На фоне гипоксии возникают тяжелые морфологические изменения внутренних органов и систем с развитием синдрома гиперметаболизма-гиперкатаболизма, индуцируемого медиаторами ССВО (Шестопалов А.Е., Бутров A.B., 2002; Biolo G. et al., 2000). Одновременно уменьшается стабильность лизосомальных мембран, активизируются их ферменты (Ремизова М.И. с соавт., 2000; Немченко Н. С. с соавт. 2001), и снижается уровень естественных ингибиторов протеолиза. Рост концентрации лизосомальных ферментов повреждает структуру и нарушает функцию митохондрий, усугубляя энергетический дефицит при шоке (Егоров В.М. с соавт., 2001) и способствуя развитию биоэнергетической гипоксии (Лукьянова Л.Д., 2000). Дефицит энергии вызывает нарушение окислительного фосфорилирования, активацию ПОЛ, повреждение биологических мембран и, в конечном итоге, гибель клетки (Абакумов М.М. с соавт., 2002; Смирнов C.B. с соавт., 2002).
Необходимость в проведении фундаментальных исследований шока не вызывает сомнений, так как без них невозможно понять, объяснить и выбрать рациональное лечение больных (Неговский В.А., Мороз В. В., 2000; Мороз В. В., 2002; Жданов Г. Г., 2002). Несмотря на эволюционную закодиро-ванность травматического шока и общность многих основных механизмов его патогенеза у человека и животных (Селезнев С.А., Шапот Ю. Б., 1999), в эксперименте целесообразно исследовать лишь те его моменты, которые. •. ю нельзя изучить в клинике, а также проводить первичную апробацию фармакологических средств (Багненко С.Ф. с соавт., 2001).
Цель работы: Изучить нарушения водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и эндотоксикоза при комбинированной травме и обосновать возможность их коррекции аэроионами кислорода.
Основные задачи: 1. Исследовать влияние аэроионотерапии на водно-электролитный баланс в посттравматическом периоде.
2. Изучить динамику кислотно-основного состояния при комплексном лечении комбинированной травмы с применением аэроионов кислорода.
3. Выявить степень коррекции эндогенной интоксикации аэроионами кислорода при комбинированной травме.
4. Оценить эффективность сочетанного применения аэроионотерапии и антигипоксантов в комплексной терапии комбинированной травмы.
Научная новизна: 1. Впервые исследовано влияние отрицательных аэроионов кислорода на кислотно-основное состояние и кислородный бюджет крови при ожоге на фоне кровопотери. Показано, что под действием аэроионотерапии в артериальной крови происходит компенсация метаболического ацидоза, в венозной — улучшение кислотно-основного состояния достигает субкомпенсированного состояния.
2. Доказано корригирующее влияние отрицательных аэроионов кислорода на основные показатели эндотоксикоза в посттравматическом периоде в зависимости от путей введения инфузионных сред на фоне аэроионотерапии.
3. Показана сравнительная эффективность внутривенного и внутрикост-ного введения кровезаменителей на фоне аэроионотерапии при глубоком ожоге на фоне острой кровопотери.
4. Исследовано сочетанное воздействие оксибутирата натрия, димефос-фона и аэроионов кислорода на изучаемые показатели гомеостаза при комбинированной травме. Установлено, что сочетание димефосфона и аэроионотерапии, по сравнению с инфузией оксибутирата натрия на фоне аэроионизации, более выраженно корригирует показатели перекисного окисления липидов в посттравматическом периоде, что повышает эффективность лечения ожога на фоне кровопотери. ,.
5. Выявлено, что предварительная аэроионизация уменьшает явления эндогенной интоксикации в посттравматическом периоде за счет снижения концентрации веществ низкой и средней молекулярной массы, ограничения перекисного окисления. липидов и повышения устойчивости белка, что способствует увеличению продолжительности жизни экспериментальных животных.
Практическая значимость. В экспериментальных исследованиях подтверждена необходимость соблюдения принципа гиперперфузии и рациональной последовательности вводимых инфузионных сред, направленных на устранение гиповолемии, электролитного дисбаланса и клеточной гипергидратации в раннем восстановительном периоде при комбинированной травме.
Для повышения эффективности интенсивной терапии комбинированной травмы экспериментально доказана целесообразность включения в схему лечения аэроионотерапии в сочетании с инфузией кровезаменителей.
Показано, что на ранних этапах лечения внутрикостное введение кровезаменителей предпочтительнее внутривенных инфузий, что расширяет показания для внутрикостных вливаний лекарственных сред в медицине катастроф:
Положения, выносимые на защиту. 1. Применение базисной инфузи-онной терапий (реополиглюкин и изотонический раствор натрия хлорида) при комбинированной травме оказывает кратковременный лечебный эффект.
2. Отрицательные аэроионы кислорода при ожоге на фоне кровопотери корригируют показатели водно-электролитного баланса, кислотно-основного состояния и эндотоксикоза в посттравматическом периоде.
3. Аэроионы кислорода и антигипоксанты при сочетанном применении повышают эффективность интенсивной терапии комбинированной травмы.
Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику работы Мордовской республиканской клинической больницы, включены в программу обучения студентов на медицинском факультете Мордовского государственного университета, используются в работе ЦНИЛ Мордовского государственного университета им Н. П. Огарева.
Апробация работы. Основные положения диссертации доложены на XIV научных чтениях памяти акад. H.H. Бурденко (Пенза, 2004) — VIII Всероссийской научно-практической конференции «Проблемы лечения тяжелой термической травмы» (Нижний Новгород, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Эфферентная, иммунокорригирующая интенсивная терапия в клинической практике» (Ижевск, 2004) — Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы регионарного здравоохранения» (Саранск, 2004) — Девятом съезде Федерации анестезиологов и реаниматологов России (Иркутск, 2004) — III Всероссийской конференции общих хирургов (Анапа, 2005) — VII Всероссийской научно-практической конференции «Озон в биологии и медицине» (Нижний Новгород, 2005), Всероссийской конференции «Травмы мирного и военного времени» (Анапа, 2005).
Публикации. По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.
Структура и объем диссертации
Работа изложена на 160 страницах компьютерного текста и состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и библиографического списка, включающего 177 отечественных и 70 иностранных источников. Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 20 рисунками.
выводы.
1. Комбинированная травма приводит к гиповолемическому шоку, трансминерализации, внеклеточной дегидратации, декомпенсированному смешанному ацидозу, активации перекисного окисления липидов и синдрому эндогенной интоксикации.
2. Базисная инфузионная терапия (реополиглюкин и изотонический раствор натрия хлорида) при комбинированной травме только на короткий срок (в течение 1 часа после лечения) улучшает центральную гемодинамику и водно-электролитный обмен, незначительно снижает явления эндотоксикоза, не компенсирует обменный ацидоз. Нарушения гомеостаза при этом приводят к гибели животных через 18 часов после травмы.
3. Использование отрицательных аэроионов кислорода в комплексной терапии комбинированной травмы, по сравнению с введением одних кровезаменителей, более длительно поддерживает объем общей воды в организме животных на нормальном уровне, способствует рациональному распределению её- компонентов по водным разделам и не вызывает выраженного депонирования жидкости в интерстициальном пространстве. Аэроионотерапия оказывает значительное корригирующее влияние на баланс основных электролитов, снижая калий плазмы на 6,34%, увеличивая содержание натрия и хлора в плазме на 12,32% и 14,65% относительно 1 часа посттравматического периода.
4. Внутривенное введение кровезаменителей на фоне аэроионотерапии улучшает основные параметры кислотно-основного состояния в посттравматическом периоде с максимумом действия к 3-му часу. Внутрикостные инфузии кровезаменителей на фоне аэроионотерапии в большей мере, чем внутривенные введения, корригируют показатели кислотно-основного состояния в восстановительном периоде с их компенсацией к 3-му часу и сохранением лечебного эффекта до 24-х часов.
5. Применение аэроионов кислорода вместе с внутривенной инфузией кровезаменителей не снижает в плазме количество веществ низкой и средней молекулярной массы, но повышает коэффициент устойчивости белка на 11,94% и ограничивает реакции перекисного окисления липидов: содержание малонового диальдегида уменьшается на 32,23% на фоне роста активности каталазы на 34,82% относительно 1 часа посттравматического периода. Внутрикостное вливание кровезаменителей на фоне аэроионотерапии оказывает дезинтоксикационный эффект, проявляющийся снижением уровня веществ низкой и средней молекулярной массы и угнетением свободно-радикального окисления. При этом элиминация токсических веществ из организма происходит в большей степени, чем после внутривенных инфузий.
6. Сочетанное использование кровезаменителей, оксибутирата натрия и аэроионотерапии мало влияет на показатели эндогенной интоксикацииинфузия кровезаменителей и димефосфона на фоне, аэроионотерапии незначительно снижает содержание веществ низкой и средней молекулярной массы, но ограничивает реакции перекисного окисления липидов, уменьшая содержание малонового диальдегида на 30,98%. Предварительная аэроионотерапия обладает стресс-протекторным действием, снижая явления эндогенной интоксикации в посттравматическом периоде.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для коррекции нарушений гомеостаза при комбинированной травме целесообразна многокомпонентная инфузионно-трансфузионная терапия (соотношение коллоидов и кристаллоидов 1:1) в объеме, вдвое превышающим кровопотерю.
2. Для лечения тяжелого гиповолемического шока в условиях стационара вместо антигипоксантов можно использовать аэроионотерапию в течение 2 часов (генератор с напряжением 70 кВ и силой тока 20−24 мкА) на фоне внутривенного или внутрикостного введения кровезаменителей.
