Необходимость профилактики инфекционного эндокардита

Экспериментальные модели инфекционного эндокардита позволили получить более чёткое представление о действии антибиотиков. Было показано, что их основной профилактический эффект заключается в подавлении бактериального роста на приклапанных тромбах, что помогает иммунной системе осуществлять свою защитную функцию. Антимикробные препараты, назначенные в течение 2 часов после процедуры, сопровождающейся бактериемией, могут успешно предупреждать развитие инфекции. На это указывают и то, что добавление пенициллиназы в эксперименте после исходного инфицирования тромба блокирует профилактическое действие ампициллина [3].

При лечении инфекционного эндокардита назначение антибиотиков позволяет достигнуть стерилизации вегетаций в более чем 90% случаев при ПИЭ и в 70% при ОИЭ. Тем не менее, у 15−25% пациентов, в конце концов, возникает необходимость в хирургической коррекции повреждённых клапанов сердца. Эти цифры значительно выше (70%) при ИЭ у пациентов с искусственными клапанами сердца. Помимо этого, необходимо помнить об угрозе нарастания ИЭ, вызванных энтерококками, устойчивыми к антибиотикам, и метициллинорезистентыми S. aureus (MRSA). Очевидно, что гораздо легче предупредить развитие инфекции эндокарда, чем иметь дело с ранними и поздними осложнениями инфекционного эндокардита.

Осознание пользы антибиотикопрофилактики является исключительно важным, особенно в связи с ростом частоты ОИЭ [4]. При этом типе ИЭ часто страдают пациенты, не имеющие предшествующих заболеваний сердца, поэтому им, зачастую, не проводится антибиотикопрофилактика. В настоящее время только 15−25% случаев ИЭ возникают вторично, после проведения инвазивных процедур. Лишь у 50% этих пациентов в анамнезе имеются указания на изменения со стороны клапанов сердца, что могло бы служить основанием для назначения антибиотиков с профилактической целью. Таким образом, при соблюдении современных рекомендаций можно предупредить только 10% ИЭ.

Возбудители инфекционного эндокардита могут широко варьировать, в зависимости от типа ИЭ. В целом, наиболее частым возбудителем является Staphylococcus aureus. В 50% случаев ПИЭ вызывается зеленящими стрептококками, более того, они занимают лидирующее место среди возбудителей ИЭ, возникающих после манипуляций в ротовой полости, дыхательных путях или пищеводе. Препаратом выбора для профилактики в этих случаях является амоксициллин. Ему отдаётся предпочтение по сравнению с феноксиметилпенициллином, учитывая лучшую абсорбцию в желудке и кишечнике. В соответствии с руководством АНА (1990), рекомендуемая доза амоксициллина для приема внутрь составляла 3 г за 1 час перед проведением инвазивного вмешательства и 1,5 г через 6 часов после первого приёма.

Позднее схема была упрощена до однократного приема 2 г антибиотика за 1 час до манипуляции. Несмотря на то, что эта доза обеспечивает сывороточную концентрацию, достаточную для предупреждения инфекции, степень всасывания амоксициллина может значительно варьировать у различных пациентов. В связи с этим, по-видимому, целесообразно вернуться к прежним рекомендациям.

У 5−10% населения имеются признаки пролапса митрального клапана (ПМК) — состояние, которое иногда является основанием для профилактического назначения антибиотиков. Несмотря на то, что в целом пациенты с ПМК не относятся к группе повышенного риска, ИЭ развивается у них в 5−10 раз чаще, чем в общей популяции. Пациенты, страдающие ПМК с регургитацией [5], нуждаются в проведении антибиотикопрофилактики. У 3% пациентов с регургитацией и/или утолщением передней створки митрального клапана в конечном итоге развивается инфекционный эндокардит.

В отделениях интенсивной терапии используются различные мониторирующие и терапевтические устройства (катетеры, эндотрахеальные трубки, катетеры для парентерального питания), которые нарушают целостность естественных защитных барьеров и могут приводить к инфицированию крови. Например, при применении катетеров бактериемия наблюдается в 4−14% случаев [6], что соответствует 120 000 случаев госпитальных бактериемий в год.

Центральные катетеры являются причиной 30−90% инфекции крови в отделениях интенсивной терапии. Риск развития инфекции значительно повышается при использовании этих устройств в течение более 4 дней подряд. До 45% всех катетер-ассоциированных бактериемий наблюдается у пациентов с искусственными клапанами сердца, из них 15% пациентов инфицируются во время поступления бактерий в кровь.