Актуальность темы
Травматизм и его последствия являются одной из важнейших медико-социальных проблем ведущих экономических стран мира [Зотов Ю.В., Лившиц Л. Я., 1991; Поляков И. Б., Могучая О. В., 1993; Христова К., Христов Я., 1996]. В настоящее время черепно-мозговая травма (ЧМТ) является одной из основных причин смертности и инвалидизации людей молодого трудоспособного возраста. Первичная инвалидность вследствие травм занимает 3 место среди неврологических больных, составляя 10−12%. Обращает на себя внимание и длительность сроков инвалидности вследствие ЧМТ, а в 35% случаев она устанавливается в отдаленном периоде, спустя многие годы после травмы. По данным ВОЗ частота ЧМТ имеет тенденцию к увеличению в среднем на 2% в год. Одновременно растет и количество пострадавших с последствиями даже легких ЧМТ. Они далеко не всегда адекватны тяжести течения острого периода травмы и нередко имеют прогредиентное течение [Бурцев Е.М., Бобров А. С., 1986, Ромоданов А. П., Разумовская Л. П., 1992, Помников В. Г., 1996, Макаров А. Ю. и др., 1998, Емельянов А. Ю., 2002]. Больные с последствиями ЧМТ долгое время, а зачастую и пожизненно, остаются нетрудоспособными и социально неадаптированными, имеют серьезные неврологические дисфункции. Это обуславливает необходимость адекватного лечения этих больных, что требует точного диагноза, а также понимания патофизиологии травматической болезни головного мозга.
В последнее время возникла необходимость пересмотра укоренившихся представлений о стабильности компенсации отдаленных последствий ЧМТ. Течение й исходы последствий ЧМТ неоднозначны, весьма индивидуальны, зависят от множества обстоятельств, в том числе локализации и патоморфологических особенностей поражения, возрастных, генетических, социальных и других факторов.
После продолжительного периода (20 лет и более) почти полной клинической компенсации посттравматических нарушений с высокой социально-трудовой адаптацией у лиц, перенесших травму черепа в годы ВОВ, в предпенсионном, пенсионном возрасте, а иногда и раньше отмечается ухудшение здоровья с ограничением жизнедеятельности. Это наблюдается не только у лиц, перенесших тяжелую ЧМТ, но и после сравнительно легких травм, нередко не леченных или недостаточно леченных. У больных, перенесших ЧМТ, в возрасте 50−55 лет, нередко обнаруживаются выраженные сердечно-сосудистые нарушения, проявляющиеся инфарктом миокарда и ОНМК. Дифференциальная диагностика посттравматических церебральных нарушений со сходными с ними цереброваскулярными синдромами иной этиологии представляет большие трудности. Комплексное обследование: этих больных с применением современных методов визуализации мозга позволяет провести прижизненную клинико-анатомическую диагностику основных синдромов отдаленного периода* ЧМТ, уточнить методы лечения и реабилитации, с большей определенностью судить о прогнозе больных, облегчить решение экспертных вопросов у больных с отдаленными последствиями ЧМТ военного и мирного времени.
Таким образом, ЧМТ и ее последствия, имеют медицинскую и социально-экономическую значимость. Целесообразно продолжить исследования, позволяющие углубить представления о последствиях ЧМТ, повысить эффективность диагностикии лечения, определить особенности ограничения жизнедеятельности у пожилых больных в отдаленном периоде ЧМТ:
Цель исследованиясовершенствование диагностики, терапии и реабилитации больных с последствиями ЧМТ на основе изучения особенностей клиники и состояния жизнедеятельности с использованием современных методов обследования.
Основные задачи исследования Г. Изучить особенности клиники и течения отдаленного периода ЧМТ у пожилых больных.
2. Провести сравнительный анализ морфологических изменений головного мозга у больных в отдаленном периоде ЧМТ с помощью КТ на секционном материале.
3. Оценить значение КТ головного мозга, транскраниальной УЗДГ в диагностике последствий ЧМТ, прогнозе заболевания.
4. Изучить состояние жизнедеятельности, возможности реабилитации и особенности социальной недостаточности у больных пожилого возраста с отдаленными последствиями ЧМТ.
5. Выявить причины декомпенсации отдаленных последствий ЧМТ в пожилом возрасте и обосновать принципы патогенетической терапии.
Научная новизна Комплексно, с использованием высокоинформативных методов впервые изучены клинические проявления отдаленного периода ЧМТ. Варианты течения травматической болезни головного мозга сопоставлены с результатами компьютерной томографии и УЗДГ. Новым является выявление особенностей и тяжести ограничения жизнедеятельности у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ. Впервые проведено сопоставление клинической картины заболевания с данными КТ головного мозга и результатами аутопсии.
Практическое значение На основании комплекса дополнительных методов исследования появилась возможность объективно судить о различных клинических синдромах отдаленного периода ЧМТ, прогнозировать течение травматической болезни головного мозга, определить ограничение жизнедеятельности и рекомендовать с учетом индивидуальных особенностей клиники и патогенеза) дифференцированные методы медицинской и социальной реабилитации больного.
Положения, выносимые на защиту.
1. Комплексное клиническое и компьютерно-томографическое обследование больных, перенесших в прошлом ЧМТ, позволяет объективизировать характер церебральных морфологических изменений, судить о преобладании посттравматической или сопутствующей сосудистой патологии.
2. Выделение ведущих неврологических синдромов у пациентов в отдаленном периоде ЧМТ с учетом их развития позволяет судить об особенностях течения заболевания.
3. На основании динамики клинической картины, данных КТ и УЗДГ имеется возможность уточнить диагноз, проводить адекватное лечение больных с учетом характера посттравматического дефекта и особенностей сосудистой патологии.
4. При определении группы инвалидности у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ необходимо учитывать выраженность ведущих неврологических синдромов и их сочетаний, характер и тяжесть ОЖД, особенности течения травматической болезни.
Апробация работы Результаты работы докладывались и обсуждались на заседании Ассоциации неврологов г. Санкт-Петербурга (2002, 2004, 2005 годы), научной конференции с международным участием «Пароксизмальный мозг. Мультидисциплинар ный подход к проблеме» (октябрь 2004 г.) — на межобластной научно-практической конференции г. Екатеринбург (1999, 2002г) — на Российском национальном конгрессе «Человек и его здоровье» (2003, 2004г) — на Российской научнопрактической конференции «Реабилитация как основное направление социальной политики РФ в отношении инвалидов» (май 2004г).
Публикации и другие формы внедрения результатов исследования По теме диссертации опубликовано 13 научных работ. Результаты исследования используются в работе ФГУ специализированных по ЧМТ бюро МСЭ г. Санкт-Петербурга, в учебном процессе на кафедре нервных болезней Санкт-Петербургского института усовершенствования врачей-экспертов.
Объем и структура диссертации Работа изложена на 161 странице машинописного текста (включая рисунки и таблицы) и состоит из введения, обзора литературы, главы с изложением собственных данных, заключения, выводов, практических рекомендаций, приложения и списка литературы. Диссертация проиллюстрирована 11 рисунками, 22 таблицами.
Выводы.
1.Течение травматической болезни головного мозга у пожилых больных определяется патогенетическими особенностями формирования многообразных последствий ЧМТ. Наиболее часто в отдаленном периоде ЧМТ встречались церебрально-очаговый (64%), кохлеовестибулярный (63%) синдромы, психопатологические расстройства (54%).
2. Методом КТ и УЗДГ у пожилых больных в отдаленном периоде тяжелой и среднетяжелой ЧМТ выявляется сочетание посттравматических и сосудистых очаговых изменений, у перенесших легкую ЧМТ — умеренная или выраженная диффузная атрофия головного мозга смешанного генеза:
3. Для пациентов пожилого возраста характерно прогредиентное (у 54%) течение травматической болезни головного мозга. У 46% больных наблюдаются непродолжительные ремиссии. Прогрессирование чаще встречается при сосудистом, церебрально-очаговом, кохлеовестибулярном синдромах, посттравматической эпилепсииотносительные ремиссии — при паркинсоническомастеническом синдромах.
4. При проведении лечебных мероприятий у больных пожилого возраста в отдаленном периоде ЧМТ необходимо учитывать сочетание последствий травмы с цереброваскулярной и сопутствующей соматической патологией;
5. Развитие сосудистого и психоорганического синдромов в первые десятилетия после перенесенной ЧМТ является неблагоприятным прогностическим признаком.
6. У больных в отдаленном периоде ЧМТ нет строгой корреляции между тяжестью перенесенной ЧМТ и степенью ограничения жизнедеятельности при определении инвалидности. Первая группа инвалидности установлена у 20% больных, перенесших легкую, у 36% - среднетяжелую и у 38% тяжелую ЧМТ.
7. Причинами декомпенсации отдаленного периода ЧМТ у больных пожилого возраста явились соматические заболевания (органов дыхания, сердечно-сосудистой системы, сахарный диабет), следовательно, терапия должна быть направлена на профилактику и компенсацию сопутствующей патологии.
8. При сопоставлении клиники, данных КТ головного мозга и аутопсии совпадение диагнозов получено у 60% больных, у 100% относительное соответствие неврологической симптоматики и секционного материала.
Практические рекомендации.
1. Выявленные особенности течения травматической болезни головного мозга у пожилых больных необходимо учитывать при клинико-экспертной оценке больного и проведении реабилитационных мероприятий.
2. КТ головного мозга при обследовании больных с травматическим поражением головного мозга в отдаленном периоде ЧМТ нужно использовать для объективизации прогрессирования энцефалопатии, уточнения тактики лечения.
3. УЗДГ экстраи интракраниальных артерий позволяет своевременно выявить атеросклеротическое поражение сосудов у больных в отдаленном периоде ЧМТ, что дает возможность оптимизировать сосудистую терапию.
4. Больные, перенесшие ЧМТ любой тяжести, нуждаются в динамическом наблюдении, проведении курсов нейропротективной и иной терапии с учетом особенностей клинических проявлений заболевания, что может способствовать уменьшению выраженности возможных последствий травмы.
