Состояние системы микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей при различных видах анестезиологического пособия

Актуальность проблемы Развитие современной ангиохирургии невозможно без совершенствования диагностических метододов обследования (Покровский А. В с соав.- 1996; Гавриленко А. В. с соав, 1999; Кохан Е. П., Пинчук О. В. 1999; Midttun М. et al.,. 1999). В настоящее время существует ряд методов, позволяющих дать необходимую информацию о степени и протяженности поражения магистральных сосудов (Покровский А.В. с соав., 1994; Белов Ю. В., 1997; Дадвани С. А. с соав., 1999; Staffers НЕ. et al, 1996). Однако оценка функционального состояния микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей до настоящего времени остается нерешенной проблемой в антологической практике. В тоже время, именно восстановление тканевого кровотока является конечной целью всех лечебных мероприятий у больных атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей (Кошкин В.М. 1999; Мач Э. С., 1998; Ray S.A. et al., 1999; Покровский А. В., Чупин А. В. 1994; Мач Э. С. 1996; Бурлева ЕЛ., Смирнов О. А. 1999). Большое влияние на состояние системы микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей оказывает сопутствующая ИБС, тип центральной гемодинамики, вид вегетативного гомеостаза (Кротовский F.C., Зудин A.M., Мир-Касимов М.Р. 1999). Кроме того, существенное влияние на состояние системы микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты оказывает и вид анестезиологического пособия. Эти вопросы не нашли должного отражения в современной медицинской литературе.

Введение

в клиническую практику лазерной допплеровской флоуметрии дает возможность подойти к оценке функционального состояния микроциркуляции тканей нижних конечностей на качественно новом уровне (Мач Э.С., 1998; Jomeskog G. et al., 1995; Покровский А. В., Чупин А. В., 1994; Chang С.Н. et al., 1993) Изучение состояния микроциркуляции во время операции, в ближайшем послеоперационном периоде позволит, по нашему мнению, более достоверно прогнозировать результаты лечения больных с облитерирующими заболеваниями артерий нижних конечностей.

Цель работы.

Изучить состояние системы микроциркуляции у больных атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС, в зависимости от типа центральной гемодинамики, вида вегетативной регуляции сердечнососудистой системы до — во время и после реконструктивных операций, выполненных в условиях общей и регионарной анестезии.

Задачи работы.

1. Изучить показатели системы микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией, брюшной аорты и ее ветвей в зависимости от уровня окклюзии и состояния коллатерального кровообращения.

2. Оценить влияние вида вегетативной регуляции сердечного ритма на состояние сердечнососудистой системы у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей.

3. Изучить состояние центральной гемодинамики и микроциркуляции у больных атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС в зависимости от вида вегетативной регуляции сердечного ритма.

4. Изучить показатели микроциркуляции у пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей до — во время и после реконструктивных операций в условиях различных видов анестезиологического пособия, с учетом степени ишемии: нижних конечностей, наличия сопутствующей ИБС, типа ЦГД, вида вегетативной регуляции сердечного ритма.

•.¦¦ ' •. • '7 л , —. i ' 5. Исходя? из данных комплексного обследования, выявить пациентов с.

У. «•.' •. ., .. '.'•'. высокимриском развитияранних ишемических осложненийи «определить оптимальный вид анестезиологического пособия в: данной / группе больных. n i Научная новизна.

Для оценки функционального резерва микроциркуляции мягких тканей 1 нижних конечностейу пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей разработаны информативные критерии состояния системы микроциркуляции с помощью метода— лазердопплерфлоуметрии-. Впервые выявлены^ характерные лазерные: флоуметрические особенности, отражающие состояние микроциркуляции— тканей нижних конечностейу больныхоблитерирующим атеросклерозом с различным? типом, центральной! гемодинамики, видом? вегетативного обеспеченияналичием сопутствующей S- ¦: ¦ .ИБС., •.

Впервые определена прямопропорциональная зависимость между степеньюишемии нижнихконечностей и состояниемсистемы микроциркуляции, а так же зависимость между состоянием системы микроциркуляции и наличием сопутствующей ИБС у пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей при различных типах центральной гемодинамики:

Доказано, что у пациентов с симпатикотоническим каналом вегетативной, регуляции сердечного ритмаимеющих сопутствующую. ИБС, определяются наиболеенизкие показатели регионарного? кровообращения и микроциркуляции.

Впервые изучено влияниеразличных видов анестезии на состояние системы микроциркуляции у пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшнойаорты и ее ветвей, в зависимости от наличиясопутствующей' ИБС, типа ЦГД, вида вегетативной регуляции сердечнососудистой системы.

Практическая значимость.

Проведенные сравнительные исследования показали, что метод лазердопплерфлоуметрии является высокоинформативным способом оценки функционального резерва микроциркуляции мягких тканей нижних конечностей у пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей. Наиболее информативными критериями состояния системы микроциркуляции являются значения исходного кровотока, теста постокклюзионной гиперемии, пробы Вальсальвы.

Доказано, что состояние системы микроциркуляции непосредственно зависит от степени ишемии нижних конечностей, уровня атеросклеротической окклюзии, наличия сопутствующей ИБС и гипокинетического типа центральной гемодинамики. Самые низкие показатели микроциркуляции регистрируются у пациентов: с окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.

Впервые выявлено влияние вегетативной обеспечения сердечного ритма на состояние системы микроциркуляции: У больных с преобладанием симпатикотонического канала вегетативной регуляции сердечного ритма в сочетании с гипокинетическим типом центральной гемодинамики диагностируются критические показатели микроциркуляции.

Впервые выявлена группа пациентов с высоким риском развития ранних сердечнососудистых ишемических осложнений. Это больные с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей III-IV степени ишемии, с сопутствующей ИБС, гипокинетическим типом центральной ' гемодинамики, симпатикотоническим каналом вегетативного обеспечения сердечнососудистой системы.

Сравнительное изучение показателей микроциркуляции у пациентов с высоким анестезиолого-операционным риском показало, что оптимальным видом анестезиологического пособия в данной группе больных является регионарная анестезия.

• 1 ' k.

Внедрение результатов исследования Результаты исследования получили практическое применение вработе: отделения сердечно — сосудистой хирургии областной клинической больницы г. Твери и на кафедре сердечно — сосудистой хирургии с курсом анестезиологии, и реаниматологии Тверской государственной медицинской академии.;

Апробация работыОсновные материалы и положения работы доложены и обсуждены на 10 всероссийском! съезде сердечнососудистых хирургов (Москва 2004 год). На совмес тном заседании хирургических кафедр Тверской государственной медицинской академии. ¦. '.

Публикации-.

По теме диссертации, опубликовано 11 печатных работ: «Изменение микроциркуляции, у больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностейв- зависимости .от вегетативного тонуса после различных видов анестезии» Ангиология и сосудистая хирургия. 2004 г., Том Ю.,]г°3, G. 11. «Болевой синдром, гемодинамика имикроциркуляция после реконструктивных операций на брюшном отделе: аорты при-различных видах обезболивания» Материалы конференции:. «Выхаживание в сердечнососудистой, хирургии и неотложной кардиологии», Москва. 18.05.2005.С.21.

Состояние системы микроциркуляции у. больных с атеросклеротической? окклюзиейаорты и ее ветвей ' при различных видах анестезиологического-пособия" Бюллетень НЦССХ им. А. Н. Бакулева РАМН «Сердечнососудистые: заболевания»,. Москва 2005., № 3 приложение С., 237. «Изменение состояния микроциркуляции: у больных атеросклеротическим поражением сосудов нижних конечностей в зависимости от вегетативного тонуса и метода анестезии во время реконструктивных операций». Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник 7 Под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкина.- Тверь: 000 «Издательство „Триада“», 2004. С. 272−273. «Роль, спинальноэпидуральной анестезии в профилактике интраоперационной кровопотери при операциях на брюшном^отделе аорты». Регионарная анестезия и лечение боли: тематический сборник / Под ред. А. М. Овечкина, С. И. Ситкина, — Тверь: ООО «Издательство „Триада“», 2004. С. 210−213- «Глубокая гиперволемическая гемодилюция в условиях высокой эпидуральной блокады как кровосберегающий метод при реконструктивных операциях на брюшной' аорте" — Вестник РУДН, 2005, № 3(31), С. 108−111., «Состояние микроциркуляции у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и сопутствующейИБС при различных видах анестезии». Бюллетень НЦССХ им. A.11.Бакулева РАМН «Сердечно — сосудистые заболевания», Москва 2005, Том 6, № 5, октябрь-ноябрь 2005, с. 152. «Эпидуральная анестезияпри хирургическом лечении разрывов аневризм брюшной аорты». Вестник интенсивной' терапии, Москва 2005., № 6, С 91- 94. «Изменение микроциркуляции у больных с атеросклеротическим поражением сосудов1 нижних конечностей в, зависимости от вегетативного тонуса после анестезии различных видов». — Материалы конференции «Восстановительные и органосберегающие: технологии — главный ' путь развития хирургии XXI века». Москва PI-ЩХ., 1 октября 2004 г., С. 73. «Эпидуральная анестезия как компонент анестезиологического пособия при операциях по поводу разрывов. аневризм брюшной аорты». Материалы II ' съезда Ассоциации анестезиологов — реаниматологов ЦФО: «Экстренная— анестезиология и интенсивная терапия послеоперационногопериода», Москва 11- 12 ноября 2005 г., С 63- 64. «The impact of general and regional anesthesia on hemodynamics, microcirculation and pain sensation after.. reconstructive operations on abdominal aorta». Regional? Anesthesia and Pain Medicine SeptemberOctober 2005. — Vol. 30, № 5, Supplement 1., P. 32. По материалам работы получено положительное решение на выдачу патента от.

09.11.2005 г., № заявки 2 005 107 101, дата приоритета от 14.03.2005 г., в соавторстве с Ситкиным С. И., Казаковым Ю.И.

Объём и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 5 глав, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, всего 326 литературных источников, 136- отечественных, 190- иностранных авторов. Общий объём диссертации — 146 страниц. Диссертация содержит 20 таблиц, иллюстрирована 9 рисунками.

Выводы.

1. У пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты: и ее* ветвейидущих на сложные реконструктивные операции, имеют место серьезные нарушения в сердечнососудистой? системе: Эти нарушения определяются тяжестью сопутствующейИБС, типом центральной гемодинамикивидом вегетативной регуляции сердечного ритма, а так же состоянием системы микроциркуляции.

2. У больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей регистрируется1 прямопропорциональнаязависимость междустепень*, ишемии нижних конечностей и состоянием системы микроциркуляции. Наиболее низкие показатели: микроциркуляции отмечаются у больных с окклюзией магистральных артерий ниже паховой связки в стадии декомпенсации коллатерального кровообращения.

3. Большое влияние на состояние сердечно — сосудистой системы оказывает вид вегетативной регуляции сердечной деятельности. У больных с III-IV. степеньюишемии нижних конечностей* наиболее часто встречается симпатикотонический канал вегетативной регуляции сердечного ритма (60%), при котором регистрируются самые тяжелые изменениякак показателей: регионарного кровообращения, так и центральной гемодинамикии микроциркуляции.

4. У больных атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС и декомпенсацией коллатерального кровообращения (84%), преобладает симпатикотонический канал вегетативной регуляции сердечного ритма: (64%), при котором у 71% лиц имеет место: гипокинетический тип центральной гемодинамики.

5. Наиболее низкие показатели микроциркуляции в интра — и раннем послеоперационном периоде регистрируются у больных атеросклеротической окклюзией брюшной аорты с сопутствующей ИБС, III-IV степени ишемии, гипокинетическим типом центральной гемодинамики и симпатикотоническим каналом вегетативной регуляции сердечного ритма, оперированных в условиях многокомпонентного эндотрахеального наркоза.

6. Больные атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС (ФВ<50%), гипокинетическим типом центральной гемодинамики, симпатикотоническим каналом вегетативной регуляции сердечного ритма являются группой высокого риска развития интра — и ранних послеоперационных ишемических осложнений. Оптимальным видом анестезиологического пособия у пациентов с высоким операционно-анестезиологическим риском, является регионарная анестезия.

Практические рекомендации.

1. Для адекватной оценки функционального состояния сердечнососудистой системы у больных с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей в комплекс предоперационного обследования необходимо включать данные инструментальных методов исследования: ЧПЭС, тетраполярной грудной реографии, вариационной пульсометрии, лазердопплерфлоуметрии.

2. Метод лазердопплерфлоуметрии является высокоинформативным способом диагностики состояния системы микроциркуляции. Для достоверной оценки микроциркуляции необходимо использовать значения показателей исходного кровотока, теста постокклюзионной гиперемии и пробы Вальсальвы.

3. У пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС в предоперационном периоде необходимо определять вид вегетативной регуляции сердечного ритма и тип центральной гемодинамики. У данной группы лиц в 62% случаев встречается симпатикотонический канал вегетативной регуляции сердечного ритма, при котором регистрируются критические показатели микроциркуляции, а в 71%) диагностируется гипокинетический тип центральной гемодинамики.

4. Группой высокого риска развития ранних интра — и послеоперационных ишемических сердечно — сосудистых осложнений следует считать лиц с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей III-IV степени ишемии, в сочетании с сопутствующей ИБС, симпатикотоническим каналом вегетативной регуляции сердечного ритма (ИН-188,2 отн.ед., SDNN- 98,8 мс., LF/HF 1,6 отн.ед.), и гипокинетическим типом центральной гемодинамики (СИ<2,0).

5. Выполнять реконструктивные операции у пациентов с атеросклеротической окклюзией брюшной аорты и ее ветвей с сопутствующей ИБС, гипокинетическим типом ЦГД, симпатикотоническим видом вегетативной регуляции сердечного ритма целесообразно в условиях регионарной анестезии. Данный вид анестезиологического пособия улучшает показатели исходного кровотока в системе микроциркуляции на момент развития регионарной блокады.