Дифференциальный диагноз. 
Мигренозные пароксизмы

Дифференциальный диагноз мигрени с типичной аурой или без ауры обычно не представляет сложности, поскольку наблюдается повторение приступов, проявление которых соответствует диагностическим критериям. Но существуют «сигналы опасности», возникновение которых требует детального обследования (КТ, МРТ) для исключения органической патологии (опухолей, абсцессов, кист, воспалительных заболеваний):

отсутствие смены «болевой стороны», т. е. в течение нескольких лет гемикрания развивается на одной стороне;

внезапные, необычные по характеру, постоянные головные боли;

проградиентно нарастающая головная боль;

возникновение головной боли вне приступа после физического напряжения, кашля, сексуальной активности;

нарастание или появление сопровождающих симптомов в виде тошноты, особенно рвоты, температуры, стабильной очаговой неврологической симптоматики;

появление мигренеподобных приступов впервые после 50 лет;

наличие стойкого неврологического дефекта или эпилептических припадков.

Базилярную мигрень следует дифференцировать с опухолью задней черепной ямки, рассеянным склерозом, острым нарушением мозгового кровообращения в вертебробазилярном бассейне. При наличии мигренозной ауры без головной боли необходимо исключать аневризму сосудов головного мозга или поражение мозговых оболочек различного генеза.

При симптомах офтальмоплегической мигрени возможно наличие аневризмы и опухоли головного мозга. Под видом ретинальной мигрени могут протекать транзиторные ишемические атаки, для которых не характерна подобная головная боль. Во всех этих случаях также необходимо проведение дополнительных методов обследования, ведущими из которых являются методы нейро-визуализации, а при подозрении на патологию сосудов — ультразвуковые методы исследования или ангиография.

Чаще всего возникают сложности в дифференциальной диагностике мигрени с кластерной головной болью, ГБН, височным артериитом и синдромом Толозы-Ханта.

Кластерная головная боль (пучковая головная боль, мигренозная невралгия Харриса) — редкое заболевание, встречающееся в основном у мужчин 30−50 лет, отличающееся от мигрени строгой латерализацией болей, серийностью и кратковременностью приступов (чаще 45−60 минут), циркадной регулярностью, особенностями поведения больных во время приступа и отсутствием тошноты, рвоты, фотои/или фонофобии.

Существуют диагностические критерии пучковой головной боли, помогающие дифференцировать ее от мигрени:

• 1. Сильная односторонняя боль в орбитальной, супраорбитальной и /или височной областях длительностью 15−180 минут.
• 2. Присутствие на стороне головной боли, по крайней мере одного из нижеперечисленных симптомов:

конъюнктивальная инъекция;

слезотечение;

заложенность носа или риннорея;

гипергидроз передней половины головы и лица;

миоз;

птоз;

отек век.

Данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого забо-вания, но оно исключается целенаправленным исследованием.

Другое заболевание имеет место, но головная боль не связана с ним вовременном отношении.

Диагноз пучковой головной боли ставится при наличии в анамнезе не менее пяти эпизодов, соответствующих представленным выше критериям.

В последние годы, как вариант пучковой головной боли была выделена хроническая пароксизмальная гемикрания (гистаминовая мигрень), характеризующаяся ежедневными приступами интенсивной жгучей, сверлящей, реже пульсирующей боли, всегда односторонней в глазнично-лобно-височной области, длительностью одного пароксизма 10−40 минут. Частота приступов может достигать 16−20 в сутки, могут сопровождаться слезотечением, покраснением глаза, заложенностью половины носа.

В отличие от классической кластерной боли в данном случае среди пациентов преобладают женщины — 8:1, нет длительных светлых промежутков, и наблюдается «драматический эффект» от применения индометацина: многолетние приступы проходят спустя 1−2 дня после лечения.

Головная боль напряжения (ГБН) — самый распространенный тип головной боли, возникающий более чем у 50−80% населения, причем у 10% населения ГБН наблюдается не менее 1 раза в неделю. Чаще всего она встречается у лиц 25−39 лет, причем, как и при мигрени, ГБН страдают в основном женщины (75% случаев).

В соответствии с Международной классификацией (1988г.) существуют следующие диагностические критерии ГБН:

Длительность головной боли от 30 минут до 7 дней.

Соответствие не менее чем двум характеристикам:

давящий, сжимающий, но не пульсирующий характер головой боли;

легкая или умеренная интенсивность;

двусторонняя локализация боли;

отсутствие усиления от повседневной деятельности.

3. Соответствие двум характеристикам:

отсутствие тошноты и рвоты, но может наблюдаться анорексия;

отсутствие сочетания фонофобии с фотофобией.

Наличие не менее 10 эпизодов, соответствующих пунктам 1−3.

Число дней с такой головной болью меньше 180 за год и 15 в месяц.

б.Данные анамнеза и обследования предполагают наличие другого заболевания, но оно исключается целенаправленным исследованием.

7. Другое заболевание имеет место, но головная боль не связана с ним во временном отношении.

Височный (гигантоклеточный) артериит (болезнь Хортона). Общие черты с мигренью: локальная боль в области виска, иногда с иррадиацией на всю половину головы, ноющего, ломящего, но постоянного характера. Боль может приступообразно усиливаться, особенно при кашле, напряжении, движениях челюсти.

В отличие от мигрени возникает в пожилом возрасте, отмечается болезненное уплотнение при пальпации и усиленная пульсация височной артерии, расширение зрачка на стороне боли, снижение зрения, субфебрильная температура, повышение СОЭ, лейкоцитоз. Имеются признаки поражения других артерий, особенно артерий глаза. Расценивается как патология соединительной ткани — локальный коллагеноз.

Синдром Толосы-Ханта (болезненная офтальмоплегия). Острая боль жгучего, рвущего характера локализуется в лобно-глазничной области и внутри глазницы, держится несколько дней или недель с периодическим усилением, сопровождается поражением глазодвигательного, блокового, отводящего и глазничной ветви тройничного нерва. Могут выявляться зрачковые нарушения. Причина точно не установлена, но субфебрилитет, повышение СОЭ, лейкоцитоз и эффективность кортикостероидной терапии свидетельствуют в пользу ка-ротидного интракавернозного периартериита в области пещеристого синуса и/или верхнеглазничной щели.