Миниинвазивные операции. в детской торакальном хирургии

Актуальность темы

.

Классическая торакотомия долгие годы являвшаяся единственным доступом к органам грудной полости, остается высокотравматичным оперативным вмешательством.

Если первоначальная задача хирурга заключается в хирургической коррекции патологии органов грудной полости и грудной клетки, то в последующем на первый план выступает эстетическая сторона, косметический результат. Для детей и особенно их родителей, в последнее время, не менее важным является инвазивность проводимой операции, размеры послеоперационного рубца.

Несмотря на то, что торакоскопия известна с 1910 г. применение этой техники у детей ограничено. До сих пор нет четких показаний и не полностью раскрыты возможности миниинвазивной хирургии при заболеваниях органов грудной полости в детской хирургии.

Несмотря на высокий уровень достижений в сердечно-сосудистой хирургии, результаты лечения ОАП не отвечают некоторым современным требованиям, что предопределяет актуальность проблемы и дальнейший поиск новых методов повышения эффективности и безопасности коррекции порока.

Существующие методы коррекции ОАП (традиционный, эндовазальная окклюзия), хотя и являются эффективными, но имеют ряд недостатков: рецидивы, ограничение показаний, осложнения. Традиционные методы хирургической коррекции ОАП сопровождаются рецидивом у 0,4% - 23% пациентов. Эндовазальная окклюзия ОАП сопровождается в 1,7% - 4,9% случаев миграцией окклюзирующих устройств в легочную артерию или в аорту [6].

Видеоторакоскопическое прерывание ОАП, позволяющее уменьшить травматичность и осложнения вмешательства становится все более популярным среди хирургов. Однако, ВТС клипирование ОАП, по данным ряда авторов может сопровождаться резидуальным кровотоком в 2,1%- дисфункцией возвратно-гортанного нерва в 2,2%- хилотораксом в 0,4% - 4,4%- переходом на торакотомию в 8,7% -13% случаев [6, 83]. Показания к торакоскопическому клипированию ограничены у детей младшего возраста, в связи с малым объемом плевральной полости. Незрелые дети с функционирующим ОАП, которые с рождения находятся на ИВЛ, тяжело переносят транспортировку даже из отделения в отделение.

Проведенный анализ литературных данных показал, что нет единого мнения и не разработан дифференцированный подход к оперативному лечению ОАП в педиатрической практике.

Благодаря лучшей визуализации органов и тканей грудной полости при наличии совершенного видеооборудования стало возможно достижение таких же результатов, какие до этого получали, только выполнив обширную торакотомию.

При явных преимуществах миниинвазивного метода, вопрос применимости видеоторакоскопических операций в хирургии остается спорным [17].

Торакотомия, как единственный доступ к органам грудной полости, не всегда удовлетворяет хирургов ввиду высокой травматичности. С появлением современных эндохирургических видеокомплексов, бурно развивается видеоторакоскопия, позволяющая выполнять миниинвазивные хирургические вмешательства.

Популярным способом проведения резекций легких, в последние годы, стал видеоассистированный. Несмотря на определенные успехи в проведении видеоассистированных резекции легких с использованием сшивающих аппаратов, по литературным данным имеют место осложнения, возникающие после этих вмешательств в виде неполного пневмои гемостаза.

Таким образом, до сих пор не разработан оптимальный метод резекций легких миниинвазивным способом.

Пластика диафрагмы при парезе и релаксации, проводимая традиционным путем с торакотомией, имеет ряд недостатков: длительный болевой синдром после операции, парестезии в отдаленном периоде, обширный послеоперационный рубец. Такие результаты не удовлетворяют ни пациента, ни хирурга.

Проведенный анализ литературы показал, что еще не разработан способ миниинвазивной коррекции при парезе и релаксации диафрагмы у детей.

Роль миниинвазивной техники в коррекции деформации грудной клетки велика. В силу того, что показаниями к выполнению торакопластики в большинстве случаев являются эстетические и психологические причины, основной результат лечениякосметический. Некоторые методики торакопластики и их модификации включают в себя «открытый» хирургический доступ к области деформации, следствием чего является формирование большого по протяженности рубца, который по эстетическим соображениям часто не удовлетворяет требованиям пациента. Торакопластика, предложенная доктором Нассом, позволяет устранить деформацию минимально инвазивным способом.

До сих пор нет дифференцированного подхода к торакопластике по Нассу в зависимости от степени развития ВДГК.

На основании вышеизложенного, учитывая высокую травматичность, длительный болевой синдром, парестезии и косметический результат после торакотомических операций, определена цель.

Цель исследования — улучшить результаты хирургического лечения детей, с заболеваниями органов грудной полости.

Задачи:

1. Разработать дифференцированный подход к миниинвазивным вмешательствам при функционирующем артериальном протоке и внедрить технику миниинвазивного клипирования ОАП в условия отделения интенсивной терапии;

2. Разработать и внедрить в педиатрическую практику оптимальную технику ВА резекций легких;

3. Разработать и внедрить в практику оптимальный метод пластики при парезе и релаксации диафрагмы у детей;

4. Разработать дифференцированный подход к миниинвазивным операциям при воронкообразной деформации грудной клетки у детей;

5. Оценить роль миниинвазивных вмешательств в торакальной хирургии у детей.

Научная новизна.

Разработаны и внедрены в практику способы миниинвазивного клипирования открытого артериального протока. Определены показания к коррекции ОАП с и без видеоторакоскопии в зависимости от возраста.

Внедрена тактика использования метода миниинвазивного клипирования ОАП детям с низкой массой тела в отделении интенсивной терапии.

Разработана и внедрена в практику методика видеоассистированных резекций легких без применения сшивающих аппаратов при заболеваниях легких у детей.

Разработана и внедрена в практику техника видеоторакоскопической пластики при релаксации диафрагмы у детей.

Разработан дифференцированный подход к лечению ВДГК в зависимости от степени деформации, определены показания к торакопластике по Нассу с применением видеоторакоскопии и без нее.

Проведен анализ результатов, оценены возможности и преимущества миниинвазивных операций в детской торакальной хирургии.

Практическая значимость.

Миниинвазивным способом в детской торакальной хирургии можно выполнять следующие операции: клипирование ОАП, торакопластику, пластику диафрагмы, санация и дренирование плевральной полости, удаление опухолей и кист легких и средостения, лобэктомия. Полученные в результате работы данные позволяют рекомендовать проведение клипирования из минидоступа детям с массой тела менее 3 кг, а ВТС клипирование ОАП детям с массой тела более 3 кг. Клипирование го минидоступа детям с нестабильными показателями гемодинамики и вентиляции нужно проводить в отделении интенсивной терапии, непосредственно у койки ребенка.

Следует отказаться от транспортировки ребенка с нестабильными показателями гемодинамики и вентиляции в операционный блок. Благодаря разработанной технике торакоскопической пластики диафрагмы у детей, достигается превосходный лечебный и косметический результат.

Видеоассистированные резекции легких, с раздельной обработкой элементов корня легкого, без сшивающих аппаратов являются надежными.

Кроме того, полученные результаты позволяют рекомендовать ВТС при торакопластике по Нассу, для коррекции третьей и четвертой степени ВДГК.

Внедрение результатов в практику.

Разработанные в результате исследования практические рекомендации использованы для лечения детей с ОАП, хиругическими заболеваниями легких и средостения, парезом и релаксацией диафрагмы, ВДГК в ДГКБ № 13 им. Н. Ф. Филатова, г. Москва и РДКБ г. Москва.

Положения, выносимые на защиту.

1. Детям с гемодинамически значимым ОАП показано миниинвазивное клипирование, способ клипирования зависит от массы тела: детям с низкой массой тела (менее 3 кг) операция из минидоступа, а ВТС клипирование ОАП детям с массой тела более 3 кг. детям, с нестабильными показателями гемодинамики и вентиляции, клипирование ОАП из минидоступа нужно проводить на месте без транспортировки больного.

2. Видеоассистированные резекции легких, проводимые с раздельной обработкой элементов корня легкого без применения сшивающих аппаратов, являются надежными и минимально травматичными.

3. Видеоторакоскопическая пластика диафрагмы — актуальный метод в лечении пареза и релаксации диафрагмы у детей.

4. Видеоторакоскопия должна применяться при торакопластике по Нассу для коррекции ВДГК третьей степени и при рецидивах.

5. Оперативная видеоторакоскопия позволяет выполнять сложные хирургические вмешательства при пороках развития, доброкачественных опухолях, кистах, легких и средостения.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены:

На Всероссийском симпозиуме детских хирургов «Эндоскопическая хирургия в педиатрии», в рамках 9 (42) Российской научной студенческой конференции «Актуальные вопросы хирургии, анестезиологии и реаниматологии детского возраста» (Уфа, 2002) — на заседании Науного общества эндоскопических хирургов (Москва, 2002) — на заседании Научного общества детских хирургов (Москва, 2002) — на заседании Научного общества неонатологов (Москва, 2002) — на заседании научного общества детских хирургов, посвященному памяти В. Гераськина (Москва, 2002) — на заседании Научного общества пульмонологов (Москва, 2002) — на заседании Научного общества хирургов (Москва, 2002) — на V Всероссийском съезде по эндоскопической хирургии (Москва, 2002) — на 1 Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2002) — на Научно-практической конференции детских хирургов.

Москва, 2003) — на 2-ой Международной конференции Российской Ассоциации эндоскопических хирургов (Москва, 2003) — на 7 Московском международном конгрессе по эндоскопической хирургии (Москва, 2003) — на П Всероссийском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии» (Москва, 2003);

Публикации результатов исследований.

По теме диссертации опубликовано 15 работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 93 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, клинического материала и методов исследований, результатов исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 123 литературных источника, из них 47 отечественных и 76 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 таблицами, 26 рисунками, 5 диаграммами.

выводы.

1. Внедрение в практику видеоторакоскопического клипирования и клипирования ОАП из минидоступа расширяет показания к хирургической коррекции порока независимо от возраста Техника клипирования ОАП из минидоступа в условиях отделения интенсивной терапии наиболее перспективно для незрелых пациентов раннего возраста с низкой массой тела.

2. Детям, с опухолями и кистами легких и средостения, пороками развития легких целесообразно проведение мининвазивных операций с видеоторакоскопическим пособием.

3. Использование торакоскопической техники при парезе и релаксации диафрагмы у детей позволяет получить превосходный лечебный и косметический результат без осложнений в ближайшем и отдаленном послеоперационном периоде.

4. Торакопластика по методу Насса является минимально инвазивным и высокоэффективным способом коррекции воронкообразной деформации грудной клетки у детей и требует торакоскопического пособия для коррекции 3 степени ВДГК, а также при рецидивах.

5. Миниинвазивные операции являются высокоэффективными и безопасными при соблюдении разработанных методик и навыков владения техникой миниинвазивных вмешательств.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Пациентам, с массой тела менее 3-х кг показано клипирование ОАП из минидоступа, детям с массой тела более 3-х кг показано торакоскопическое клипирование ОАП. Миниинвазивное клипирование ОАП незрелым детям с низкой массой тела целесообразно проводить в отделении интенсивной терапии в целях избежания дестабилизации состояния пациента во время транспортировки в операционный блок.

2. При показаниях к анатомической лобэктомии, целесообразно проведение видеоассистированой резекции легкого с раздельной обработкой элементов корня легкого, без сшивающих аппаратов. Видеоторакоскопия как первый этап операции также показана при различных операциях на органах грудной полости.

3. Пластику диафрагмы при парезе и релаксации целесообразно проводить видеоторакоскопическим путем, согласно разработанной и описанной выше методике.

4. Торакопластика по методу доктора Насса с видеоторакоскопией показана детям с воронкообразной деформацией грудной клетки 3- степени.

5. Большинство хирургических заболеваний органов грудной полости у детей, являются показанием к оперативному лечению с помощью эндохирургической техники.