Актуальность изучения проблемы задержки внутриутробного роста плода (ЗВРП) объясняется высоким уровнем перинатальной заболеваемости и смертности гипотрофичных детей, а также отсутствием точных представлений о механизмах развития данного осложнения беременности.
Опубликованная статистика свидетельствует, что от 5 до 17 процентов детей, рожденных живыми, в числе которых более трети недоношенные, развиваются внутриутробно с отставанием от гестационного срока. Перинатальная смертность при этом составляет от 19 до 287%о в зависимости от сроков возникновения, фоновых заболеваний и осложнений беременности [2- 3- 6- 16- 38- 40].
Показано, что у новорожденных с гипотрофией чаще встречаются аномалии развития, внутриутробная гипоксия, аспирация, холодовой стресс, дыхательные нарушения и легочные кровотечения. Впоследствии они требуют длительного диспансерного наблюдения и проведения корригирующей терапии в связи с высокой вероятностью нарушения неврологического развития [23- 34- 39- 40- 63]. По данным Ashworth А. у детей с массой при рождении 2000 — 2499 г риск неонатальной смертности в 4 раза выше, чем у детей с массой 2500 — 2999 г и в 10 раз выше, чем у детей с массой 3000 — 3499 г. Риск постнатальной смертности у новорожденных с низкой массой выше в 2 и 4 раза соответственно. У 1/3 детей, родившихся с гипотрофией, в течение первого года жизни сохраняется отставание физического развития, дефицит массы тела колеблется от 500 до 2000 г, а дефицит роста — от 2 до 7 см [66].
Предложены многочисленные факторы риска развития ЗВРП, однако целостной научной картины, удовлетворяющей исследователей и практиков пока нет. Не находит объяснения тот факт, что у 8−10% пациенток задержка внутриутробного роста плода развивается на фоне видимого благополучия, при физиологическом течении беременности и отсутствии отягощающих соматических и социальных факторов [48- 50- 56- 98- 112- 154- 243].
Целью настоящего исследования явилась оптимизация исходов беременности и родов у женщин с ЗВРП путем уточнения факторов риска и определения роли нарушений ангиои васкулогенеза в развитии ее идиопатической формы.
Для достижения цели исследования были поставлены следующие задачи:
1. Осуществить сравнительно-сопоставительную оценку факторов риска развития ЗВРП с позиций доказательной медицины.
2. Определить возможности прогнозирования развития осложнений беременности по данным скринингового допплерометрического исследования.
3. Определить частоту встречаемости идиопатической формой ЗВРП.
4. Выявить особенности плацентации и васкулогенеза у пациенток с идиопатической формой ЗВРП. б.
5. Разработать алгоритм ведения беременности и родов у пациенток с идиопатической формой ЗВРП. Научная новизна:
1. С позиций доказательной медицины определены значимые факторы риска развития задержки внутриутробного роста плода.
2. Впервые в отечественном акушерстве определена доля идиопатической формы ЗВРП в общей структуре данной патологии.
3. Оценена прогностическая значимость нарушений маточно-плацентарного кровотока в формировании групп риска по осложненному течению беременности в третьем триместре.
4. Впервые изучены процессы васкулогенеза в плаценентарном ложе, с оценкой продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста-альфа при идиопатической форме ЗВРП и в норме.
5. Впервые разработан алгоритм ведения беременных с идиопатической формой ЗВРП.
Практическая значимость:
1. Обоснована целесообразность выделения групп риска по развитию ЗВРП из пациенток со значимыми факторами риска (гестоз, ФПН).
2. Доказана необходимость проведения допплерометрического исследования в сроки стандартного скринингового УЗИ (20−24 недели) для определения прогноза течения настоящей беременности.
3. При выявлении идиопатической формы ЗВРП пациентки не нуждаются в специальной терапии и пересмотра тактики родоразрешения.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Развитие задержки внутриутробного роста плода можно прогнозировать на основании выделения значимых факторов риска.
2. Гестоз и ФПН в 2,5 — 3 раза повышают риск развития ЗВРП, в то время как анемия и угроза прерывания беременности не влияют на частоту развития данного осложнения.
3. Допплерографическая оценка маточно-плодово-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования позволяет прогнозировать развитие неблагоприятное течение беременности.
4. Для беременных с идиопатической формой ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста, приводящее к нарушению процессов васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.
5. Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении корригирующей терапии и пересмотра тактики ведения родов.
Выводы.
1. Наиболее значимыми факторами риска развития задержки внутриутробного роста плода являются гестоз и фетоплацентарная недостаточность. Гестоз повышает риск развития ЗВРП в 1,6 раз при преэклампсии, в 2,5 раза в при протеинурии и в 3 раза при гипертензии беременных. Нарушение маточно-плацентарного кровотока увеличивает вероятность развития ЗВРП в 1,4 раза.
2. Доля идиопатической формы ЗВРП составляет 10% в общей структуре данной патологии. Для идиопатической ЗВРП характерно отсутствие нарушений маточно-плацентарного кровотока, удовлетворительное состояние плода по данным КТГ и благоприятный прогноз при родоразрешении через естественные родовые пути.
3. Допплерографическая оценка маточно-плацентарного кровотока в сроки скринингового обследования (20−24 недели) позволяет прогнозировать развитие неблагоприятного течения беременности. Нарушение МПК повышает риск развития ЗВРП и гестоза в 3,3 и в 2,4 раза соответственно.
4. Для идиопатической формы ЗВРП характерен низкий уровень продукции сосудисто-эндотелиального фактора роста и нарушение процессов ангиои васкулогенеза в плаценте и плацентарном ложе.
5. При выявлении идиопатической формой ЗВРП нецелесообразно проводить медикаментозную коррекцию и пересматривать тактику ведения родов.
Практические рекомендации.
1. При нарушении МПК в сроки 20−24 недели необходимо осуществлять постоянное наблюдение за беременными, выделяя их в группу риска по развитию осложнений (ЗВРП, гестоз, ФПН).
2. Первое допплерометрическое исследование необходимо в сроки скринингового обследования (20−24 недели) для оценки риска развития осложнений беременности.
3. Пациентки с идиопатической формой ЗВРП не нуждаются в проведении терапии, направленной на улучшение микроциркуляции и обменных процессов, а также пересмотра тактики ведения родов.
