Инфекция мочевой системы (ИМС) у детей — одна из актуальных проблем педиатрии, которая привлекает все большее внимание исследователей. При средней распространенности нефрологической патологии 29:1000 частота ИМС, включая пиелонефрит (ПН), составляет 18:1000, то есть около 70% всей патологии приходится на инфекционно-воспалительные заболевания (10. Э. Вельтищев, М. С. Игнатова, 1996; М. С. Игнатова, 2001; В. J. Wilson, J. Т. Flynn, 1998; Т. А. Schlager, 2001). Она значительно (в 6−10 раз) выше среди детей, при наличии экзогенных и эндогенных факторов повышенного риска (А. А. Вялкова с соавт., 2001; С. В. Мальцев, А. И. Сафина, 2001; А. Д. Царегородцев, М. С. Игнатова, 2001; В. И. Вербицкая, с соавт., 2002; Г. М. Летифов, 2002; У. Ж. Аджанов, И. У. Утегенов, 2003; С. Buteau et al., 2000).
Существует зависимость между вирулентностью и адгезивными свойствами уропатогенных микробов, которые обладают способностью фиксироваться к различным поверхностям, например, слизистым оболочкам (А. Ш. Румянцев, Н. С. Гончарова, 2000; В. И. Вербицкая с соавт., 2002; Г. М. Летифов с соавт., 2004; V. Bohnevska et al., 2001).
Вместе с тем, простого инфицирования мочевых путей и почек не достаточно для реализации в них воспалительного процесса. И слизистые мочевых путей, и структуры почек легко освобождаются от проникшей в них инфекции, если этому не препятствуют обстоятельства снижающие резистентность организма (И. А. Борисов, 1997; О. В. Дружинина, Н. Ф. Носаль, 2000; Н. В. Синюхин с соавт., 2002).
В последние годы все большее внимание исследователей привлекает проблема изучения механизмов регуляции свободнорадикальных процессов. Известно, что нарушение свободнорадикалыюго окисления (СРО) является универсальным неспецифическим звеном патогенеза и общей закономерностью развитая различных заболеваний. Изменение стационарного состояния СРО в свою очередь может стать причиной структурно-функциональных повреждений биологических мембран и, как следствие, вызвать развитие патологического процесса или усугубить течение заболевания (ЕГ. Педченко, 2000; М. А. Рыжикова с соавт., 2001; A. Ven Kateshwari et al., 1995).
Многие исследователи подчеркивают значимость нефропатий и патологии мочевой системы у матери в возникновении ИМС у новорожденных детей (М. С. Игнатова, 2000; 3. Б. Кетабаева с соавт., 2000; И. А. Коровина, И. Н. Захарова, 2002; Р. Ingers, D. Chauveau, 1997), а неблагоприятное влияние гипоксии на гемодинамику плода и, в частности почки, снижает резистентность почечной ткани к патологическим воздействиям (О. В. Дружинина, М. Ф. Носаль, 2000; И. И. Логвинова с соавт., 2000; Sakson В. et al, 2000). При этом, у новорожденных в этих случаях сравнительно часто обнаруживаются различные аномалии, в частности, мочевых путей.
В свою очередь, М. С. Игнатова (2000), Г. М. Летифов (2002) отмечают, что особое внимание на признаки ИМС должно быть обращено в тех случаях, если ребенок рождается от матери, страдающей ПН. В подобных ситуациях возможно развитие однотипного заболевания у ребенка от больной матери. Те же авторы отмечают, что у большинства детей с ИМС в анамнезе имеются указания на частые респираторные заболевания, что свидетельствует о снижении резистентности организма.
Одним из факторов риска возникновения почечной патологии у детей, по мнению А. А. Вялковой с соавт. (1999), являются атопнческие заболевания, в том числе: пищевая и лекарственная аллергия, аллергодерматозы, так как эти признаки имеют патогенетическую связь с почечной патологией. Н. А. Коровина, И. Н. Захарова (2002) также считают, что предрасполагающие факторы, в том числе и аномалии конституции, предшествующие ИМС, по своей сущности и локализации превращают почку в место наименьшего сопротивления.
Тем не менее, в литературе отсутствуют убедительные данные о патогенетических механизмах реализации риска развития ИМС. Не до конца выяснена роль условно-патогенной флоры в реализации этого риска, состояния внутриклеточных свободнорадикальных процессов и стабильность клеточных мембран в процессе развития макроорганизма в группах высокого риска.
Представляет интерес изучение потенциальной возможности реализации адгезивной способности грамотрицателыюй флоры в мочевыводящей системе у детей из различных групп риска, так как в литературе эта сторона вопроса остаётся изученной не достаточно.
В данном контексте актуальным является поиск дополнительных, информативных критериев, позволяющих более точно оценить степень возможности реализации инфекционного процесса у детей из групп риска и на этой основе разработать методы профилактики ИМС в этих группах.
Цель исследования:
Установить роль факторов патогенности микробов (адгезии), а также свободнорадикалыюго окисления и антиоксидантной защиты организма в развитии инфекции мочевой системы у детей группы риска и разработать методы её профилактики.
Задачи исследования:
1. Выявить частоту различных факторов «риска» в развитии ИМС у детей.
2. Изучить возможность реализации адгезивных свойств микроорганизмов при пиелонефрите и у детей групп риска.
3. Изучить сравнительную динамику показателей свободнораднкалыюго окисления и антиоксидантной защиты (АОЗ) организма у детей группы риска и при пиелонефрите.
4. Обосновать возможность использования ненасыщенных жирных кислот (Омега-3, лецитин), с целью коррекции свободно-радикального окисления и стабильности клеточных мембран.
5. Научно обосновать и разработать принципы профилактики ИМС и диспансерного наблюдения детей в группах риска.
Научная новизна исследования.
1. На основании полученных данных была установлена частота ИМС у детей, родившихся от матерей с почечной патологией, с гестозами беременности, страдающих атопией и частоболеющих детей без сопутствующей хронической патологии.
2. Научно обоснована роль клеточных мембран и системы свободнораднкалыюго окисления — антиоксидантной защиты организма в реализации факторов патогенности микробов (адгезивности) у детей из групп высокого риска и разработаны критерии прогнозирования развития ИМС в группах риска.
3. Впервые изучена адгезивность аутофлоры, полученной из мочи больных ПН в фазе ремиссии и у детей группы риска на отмытых эритроцитах этих же детей. Выявлены достоверно высокие показатели адгезии аутофлоры, в отличие от музейного штамма использованных микроорганизмов, что позволило считать адгезивность показателем высокой инвазивной способности уропатогенной флоры и снижения толерантности цитомембран организма.
4. В экосистеме патогенный микроорганизм и макроорганизм с неблагоприятным преморбидным фоном выявлен механизм реализации начального этапа инфекционного процесса, обусловленный не только способностью уропатогенов к адгезии, но и степенью толерантности цитомембран к процессу адгезии, коррелирующей с уровнем свободнорадикальных процессов и стабильностью цитомембран.
5. Установлен один из возможных механизмов реализации инфекционного процесса у детей группы риска. Высокий уровень свободнорадикального окисления и снижение антиоксидантной защиты организма у детей с атопией и частоболеющих детей, вероятно, обусловливают дестабилизацию цитомембран и снижение их толерантности к адгезии, о чем свидетельствует одинаково высокий уровень адгезии микроорганизмов на эритроцитах детей группы риска и больных пиелонефритом.
6. Впервые в группах риска развития ИМС с целью снижения уровня свободнорадикального окисления и стабилизации клеточных мембран использован комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенцнальных фосфолипидов, что позволило повысить толерантность клеточных мембран макроорганизма к процессам адгезии.
Практическая значимость.
1. Разработаны критерии включения детей в группу высокого риска по ИМС и сроки их наблюдения в этой группе.
2. Разработаны принципы профилактики ИМС у детей группы риска и подходы к их диспансеризации.
3. Составлен алгоритм профилактики возникновения ПН и его обострений в неблагоприятные сезоны года.
4. Даны обоснования для включения в рацион питания детей с акушерским риском (ПН беременности, гестозы), частоболеющих, с атопическими реакциями комплекса ненасыщенных жирных кислот и эссенцнальных фосфолипидов с целью профилактики ИМС.
5. Дано научное обоснование использования эссенциальных жирных кислот (Омега-3, лецитин) не только у детей группы риска, но и у больных ПН.
6. По результатам исследования разработаны практические рекомендации по включению эссенциальных жирных кислот у детей группы риска и больных ПН в комплекс профилактической терапии, что снизило риск возникновения и обострения ИМС в данных группах.
Внедрение в практику.
Результаты исследования апробированы и внедрены в практическую работу детского нефрологического отделения городской больницы № 20 и в работу базовой детской поликлиники № 45 Советского района г. Ростова-на-Дону.
Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедре педиатрии № 4 РостГМУ.
Основные положения работы, выносимые на защиту.
1. У детей группы риска и страдающих ПН имеет место повышение перекисного окисления липидов на фоне снижения механизмов антиоксидантной защиты организма, что приводит к снижению толерантности клеточных мембран к бактериальной адгезии и колонизации уропатогенами мочевыделителыюй системы.
2. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития инфекции мочевой системы. Выявление высокоадгезивной микрофлоры из мочи больных, страдающих ПН, является показателем её этиологической значимости.
3. Включение в питание детей эссенциальных жирных кислот позволяет корригировать процессы СРО — АОЗ и стабильность цитомембран организма, что повышает их устойчивость к бактериальной адгезии и снижает риск развития и персистирования ИМС.
Апробация работы.
Основные положения диссертационной работы были изложены на II научной сессии РГМУ, Ростов-на-Дону, 1998 г.- на Международной конференции «Педагогические и медицинские проблемы валеолопш», Новосибирск, 1999 г.- на конференции, посвященной 45-летию Ростовской областной клинической больницы, Ростов-на-Дону, 1999 г.- на втором съезде педиатров — нефрологов России, Москва, 2000 г.- в материалах Российской научно — практической конференции «Актуальные проблемы нефрологии: инфекции мочевой системы у детей», Оренбург, 2001 г.- на Международной научно — практической конференции корпорации «Витамакс — XXI век», Москва — Киев, 2003 г.- на научно — практической конференции врачей педиатров юга России «Актуальные вопросы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2003 г.- на втором Российском конгрессе «Современные технологии в педиатрии и детской хирургии», Москва, 2003 г.- на юбилейной научнопрактической конференции, посвященной 90-летию со дня рождения профессора А. Г. Шовкун «Современные проблемы педиатрии», Ростов-на-Дону, 2004 г.- на IV научной сессии РостГМУ, Ростов-на-Дону, 2004 г.- на III Российском конгрессе педиатров, Москва, 2004 г.- на Международной научно — практической конференции корпорации «Витамакс — XXI век», Санкт-Петербург — Киев, 2004 г.- на первой конференции нефрологов юга России, Ростов-на-Дону, 2004гна I конференции врачей общей практики Южного федерального округа, Ростов-на-Дону, 2004 г.
выводы.
1. У детей группы риска ведущими врожденными и приобретенными факторами формирования преморбидного фона и развития ИМС являются гестозы беременности (я — 0,40), гестационный и хронический ПН у матери (я — 0,40), частые респираторные заболевания (ц — 0,65), неблагоприятный аллергический анамнез (я — 0,38), острые кишечные инфекции и дисбноз кишечника (я — 0,26), частая сопутствующая патология врожденного и приобретенного генеза (я — 0,66), высокий индекс наследственной отягощенности (я -0,39), ранний перевод на искусственное вскармливание (я — 0,70). Реализация ИМС в группе высокого риска достигает 6,95%.
2. У 84% детей группы риска выявлены нарушения в системе СРОАОЗ с повышением образования свободных радикалов, и усилением ПОЛ. Эти изменения были равнозначны по значению уровню показателей у больных ПН в фазе ремиссии и достоверно (Р < 0,001) отличались от данных здоровых детей.
3. У детей группы риска и страдающих ПН в фазе ремиссии отмечаются достоверно (Р < 0,001) высокие показатели адгезивности грамотрицательной флоры на цитомембранах. Высокая степень адгезии аутофлоры на собственных эритроцитах детей группы риска является неблагоприятным прогностическим критерием развития ИМС и показателем её этиологической значимости. Так, при катамнестическом наблюдении у 3 детей группы риска с асимптоматическои бактериурией (20,0%), с течением времени, возникло заболевание мочевой системы.
4. Наличие выраженной прямой корреляционной зависимости между показателями СРО и бактериальной адгезии на цитомембранах (г = + 0,98) свидетельствует о патогенетической связи усиления ПОЛ, нарушения стабильности цитомембран и развития ИМС у детей группы риска, что является обоснованием к применению ненасыщенных жирных кислот у данного контингента детей 5. Применение эссенциальных жирных кислот приводит к нормализации процессов СРО — АОЗ и снижению ПОЛ, что в свою очередь способствует увеличению стабильности клеточных мембран и снижению основных показателей адгезии микроорганизмов на поверхности цитомембран у 83% детей группы риска и у 86,6% детей, страдающих ПН в фазе ремиссии. В катамнезе среди детей, получавших эссенциальные жирные кислоты заболеваний ИМС не выявлено. Среди детей не получивших корригирующего профилактического лечения уровень заболевания ИМС в катамнезе составил 6,95%.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Для внедрения в практическое здравоохранение рекомендовано проведение скрининг-обследования детского населения с целью раннего выявления детей групп риска с факторами предрасположенности к развитию патологии почек. Дети, родившиеся от матерей с гестозом беременности, хроническим и гестационным ПН, страдающие атопическими реакциями и частоболеющие дети рекомендуются включить в группу высокого риска по ИМС. Активное выявление преморбидного фона, бессимптомной бактериурии и лейкощпурии в этой группе целесообразно провести в течение первых трех лет жизни. При выявлении транзиторной бактериурии рекомендуется определить адгезивность аутофлоры для прогнозирования возникновения ИМС.
2. Профилактику возникновения пиелонефрита и его обострений в неблагоприятные сезоны года рекомендовано проводить при повышении среднего показателя адгезии более 2 ед. и коэффициенте адгезии более 50%.
3. При проведении ХЛ обследования повышение СРО и ПОЛ можно рассматривать как критерий неблагополучия, способствующий нарушению стабильности цитомембран. При повышении показателей СРО свыше 75 мм и показателей ПОЛ свыше 110 от. ед х 104 рекомендуется включить в рацион питания комплекс ненасыщенных жирных кислот и эссенциальных фосфолипидов.
4. В качестве корригирующей профилактической терапии у детей групп риска и у больных пиелонефритом рекомендовано использовать препараты обладающие антиоксидантным и мембраностабилизнрующим действием, одними из представителей которых являются Лецитин и Омега-3 жирные кислоты. Рекомендовано применять данные препараты в возрастной дозировке в течение 20−24 дней, 2−3 курса в год.
