Патоморфологическое исследование эпителия слизистых оболочек при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом

Актуальность темы

В последние годы бронхиальная астма стала одной из наиболее актуальных проблем медицины. Глобальность проблемы связана с неуклонным ростом заболеваемости, распространенности^ инвалидности и смертности от бронхиальной астмы (Bousquet J. et al., 2007).

Распространение бронхиальной' астмы неодинаковое в различных регионах Земного шара. В англосаксонских странах заболеваемость равна* 4 -9%,.в Скандинавских странах — 1,3%, в Латинской Америке — 1−2%, в Южной Азии — 0,5%. В США бронхиальная астма третья по счету ведущая причина ограниченной трудоспособности пациентов моложе 30 лет. Частота: бронхиальной астмы среди взрослого населения России составляет более 5%- среди детей — 10%. Из них у 1 млн. — тяжелая, инвалидизирующая форма заболевания, причем отмечается устойчивая тенденция к увеличению числа больных, которые нуждаются в неотложной2 помощи, часто госпитализируются. Обострение болезни нередко принимает жизнеугрожающий характер (Чучалин.

A.Г., 2001; Eder W. et al., 2006).

Важнейшими факторами, способствующими росту заболеваемости бронхиальной астмой, являются воспалительные заболевания бронхолегоч-ного аппарата, изменяющие бронхиальную реактивность, возрастающая ал-лергизация населения в связи с урбанизацией, загрязнением атмосферного воздуха, внедрение химии в сельское хозяйство, промышленность, быт, широкое и порой бесконтрольное применение лекарственных средств и вакцинаций. Одним из значимых факторов риска возникновения бронхиальной астмы является генетическая предрасположенность, известно увеличение числа людей, заболевших бронхиальной астмой, родители которых страдали той или иной формой аллергических заболеваний (Сорокина Т.А., 1987; Солопов.

B.Н., 2001; Бэрнс П., Годфри С., 2003; D’Amato G. et al., 2005; Bonay M., Auber M., 2007).

Наиболее часто бронхиальная астма встречается у детей: Среди больных бронхиальной астмой до 5 лет больше мальчиков, затем число девочек становится несколько выше, и среди больных преобладают женщины вплоть до 60 лет, после чего вновь доминируют мужчины (Гершвин М.Э., 1984).

Немаловажное значение В: утяжелении течения бронхиальной астмы имеет сопутствующая патология, частота которой увеличивается с возрастом больных. Это приводит к более тяжелому течению болезни и формированию «синдрома взаимного отягощения». Бронхиальная астма чаще всего сочетается с хроническим необструктивным бронхитом, хронической обструктив-ной болезнью легких. Вгпоследние годы повышенный интерес вызывает частое сочетание бронхиальной астмы с поражением гастродуоденальной зоны игастроэзофагеальным рефлюксом (Огородова.Л.М: и др., 2002; Al-Asoom L.I. et al., 2006). По некоторых исследователей, изменения в пищеварительном тракте носят вторичный характер и связаны с развитием системного аллергического воспалительного процесса, ульцерогенным действиемпрепаратов-используемых при лечении бронхиальной: астмы- (Денисов М.Ю. и др., 1999; Корабельников Д. И., Чучалин А. Г., 2002; Rothe Т. et al., 2006). Важное значение при сочетанной патологии гастродуоденальной системы и бронхиальной астмы имеет единство эмбрионального происхождения и тесная анатомическая взаимосвязь бронхолегочной системы и органов пищеварения- (общность иннервации и кровоснабжения). Имеются данные о корреляционной связи между тяжестью течения бронхиальной астмы и выраженностью реф-люкса (Field S.K., 2002; Liu J J., Saltzman J.R., 2006). Снижение тонуса сфинктеров пищевода и микроаспирация желудочного содержимого в бронхи рассматривают как один из механизмов возникновения или обострения бронхиальной астмы при гастроэзофагеальном рефлюксе (Sontag S.J., 1997; Do-bashi К., 2002).

Несмотря на большое число работ, посвященных изучению механизмов патогенеза бронхиальной' астмы,. недостаточное внимание уделяется морфологическим особенностям совместного реагирования пограничных тканей (в частности, слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем), имеющих тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь. Хотя, в работах I ГЛЖ, Непомнящих, возникновение функциональных изменений в одной из.

3 указанных систем при патологии в, другой объясняется стереотипностью морфологических изменений органов и систем, являющихся основой «концепции реакций пограничных тканей в современных экологических условиях» (Непомнящих Г. И., 1996, 1997, 2005). В слизистой оболочке дыхательной и пищеварительной систем эпителиально-стромальные взаимоотношениятесно связаны с местным иммунитетом и слизеобразованием: Взаимодействие иммнукомпетентных клеток и эпителия, слизистой оболочки сложились эволюционное каю необходимая взаимосвязь длявыполнения^ барьерной функции.

I Таким образом, изучение структурных реакций слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем при бронхиальной астмесочетаннойс.

I гастроэзофагеальной рефлюксной болезньюактуально как в, теоретическом,. так и в практическом отношении. Определение особенностей реагирования > слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем, имеющих тесную анатомо-физиологическую связь, может внести ясность в сложные механизмы, взаимного отягощения бронхиальной астмы и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни.

Цель исследования — патоморфологическое исследование слизистой: оболочки крупных бронхов и желудка при бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-эндоскопические особенности бронхиальной астмы, ассоциированной с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью.

2. Провести комплексное патоморфологическое исследование (световая и электронная* микроскопия) слизистой оболочки крупных бронхов при бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болез.

I нью.

3- Провести светооптический и ультраструктурный анализ слизистой оболочки фундального и антрального отделов' желудка при бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью;

4. Провести сравнительное патоморфологическое исследование слизистой оболочки крупных бронхов и желудка у пациентовс бронхиальной астмой в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной: болезнью и без нее.

Научная новизнаВпервые, бронхиальная астма, ассоциированная5 с га-строэзофагеальной рефлюксной болезнью, представляется как системный: метаболически-дистрофический процесс: представлена динамика структурных изменений бронхиальных эпителиоцитов как прогрессия дистрофического процесса от фокальной до диффузной^ дистрофии и последующей атрофией. В ультраструктурной реорганизации реснитчатых эпителиоцитовдоминировало нарушение реснитчатого аппарата, среди секреторных эпитет лиоцитов преобладали дегенерирующие клеткипри тяжелой, длительно текущей бронхиальной астме преобладающей популяцией становились, эпите-лиоциты, лишенные ультраструктурных признаков мукоцилиарной диффе-ренцировки.

Впервые проведенный сравнительный анализ показал, что по сравнению с изолированной бронхиальной астмой, изменения бронхиального эпителияпри сочетании бронхиальной астмы с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью характеризуются большей выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений реснитчатых эпителиоцитов, чаще встречающейся гипоплазией и гипосекрецией бокаловидных клеток и меньшей выраженностью базальноклеточной пролиферации.

Впервые проведенное патоморфологическое исследование гастробиоп-татов при бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью выявило динамику от малоизмененного покровно-ямочного эпителия до диффузной дистрофии и атрофии, сочетающейся с фокальной атрофией железистого компартмента. В биоптатах пилорического отдела желудка отмечена гиперплазия эндокринных эпителиоцитов, среди которых наиболее многочисленны гастрин-продуцирующие О-клетки, а также ЕСЬ и.

Бпри тяжелой бронхиальной астме в сочетании с гастроэзофагеальной рефлюксной: болезнью — большое число микст-клетокпри наличии эрозивных дефектов в слизистой оболочке — гиперплазия и гиперфункция париетальных клеток желудка, которые играют важную роль в патогенезе сочетаннойшато-логии.

Практическая значимость. Показана важность комплексного клини-ко-эндоскопического и патоморфологического подхода к оценке результатов исследования бронхиальной и пищеварительной систем при хронической бронхолегочной патологии для адекватной оценки развивающихся, процессовВ целом, изучение совокупности всех структурных изменений слизистых оболочек необходимо для диагностики сочетанной патологии.

Полученные результаты комплексного клинико-патоморфологического анализа бронхои гастробиоптатов свидетельствуют о единстве структурно-функционального реагирования слизистых оболочек бронхолегочной игаст-родуоденальной систем. Таким образом, бронхиальная астма и гастродуоде-нальная патология имеют сходные: патогенетические механизмы, чтоимеет важное значение в оценке течения, выборе терапевтической тактики и прогнозировании исхода заболевания.

Полученные данные свидетельствуют о важности выявления и оценки, клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у пациентов с бронхиальной астмой, особенно в тех случаях, когда на фоне стандартной базисной противоастматической терапии сохраняются ночные приступы удушья. Особое внимание следует уделять больным гормонозависи-мой бронхиальной астмой, среди которых повышен риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частота возникновения эрозивных поражений пищевода.

Высокая встречаемость гастроэзофагеальной рефлюксной болезни (эндоскопически негативной и позитивной) и более тяжелые (эрозивные) формы поражения пищевода у больных гормонозависимой астмой могут быть связаны с тяжелым течением бронхиальной астмы и более высокой медикаментозной нагрузкой, однако не исключено и то, что гастроэзофагеальная реф-люксная болезнь способствует более тяжелому течению бронхиальной астмы и приводит к гормональной зависимости.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на 6-й научно-практической конференции врачей (Новосибирск, 2005), международном конгрессе «Евромедика» (Ганновер, 2005), XV научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы современной медицины» (Новосибирск, 2005), II съезде Российского общества патологоанатомов (М., 2006), ученом совете ГУ НИИ региональной патологии и патоморфологии СО РАМН (Новосибирск, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, из них 1 в рецензируемом журнале по списку ВАК.

О Б 3 О Р Л И ТЕ Р, А Т У Р Ы.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

Несмотря на современные методы терапии, бронхиальная астма остается актуальной проблемой современной медицины, кроме того, недостаточное внимание уделяется морфологическим особенностям совместного реагирования: пограничных тканей (в частности, слизистых оболочек дыхательной и пищеварительной систем), имеющих тесную анатомо-физиологическую взаимосвязь. Это и явилось предпосылкой, для проведения данного исследования, целью которого было изучение структурных изменений' респираторного тракта и гастродуоденальной системы при одновременном вовлечении: их в патологический процесс.

119 пациентам с бронхиальной астмой проведено комплексное клини-ко-эндоскопическое и патоморфологическое обследование. В ходе исследования пациенты были разделены на две группы. Первую группу составили 49 человек в возрасте от 21 до 74 лет с бронхиальной астмой в сочетании с гаст-роэзофагеальной рефлюксной болезнью: Во вторую группу вошли 70 человек в возрасте от 19 до 74 лет с бронхиальной астмой средней и тяжелой степени тяжести.

При патоморфологическом исследовании был применен комплекс методов включающий в себя светооптический и ультраструктурный: анализ бронхо-и гастробиоптатов.

По комплексу клинических данных были выделены следующие основные проявления бронхиальной астмы: кашель, одышка при физической нагрузке и в покое, а также бронхообструктивный и астеновегетативный синдромы. Кроме того, в первой группе пациентов, у которых бронхиальная/астма сочеталась с гастроэзофагеальной рефлюксной болезнью, наблюдались, диспептический и болевой синдромы. Основными клиническими проявле.

V ниями диспепсии были изжога и отрыжка (воздухом и кислым). Боли локализовались в эпигастральной области, носили непостоянный характер и были связаны с приемом пищи. При этом более, выраженные: жалобы со стороны желудочно-кишечного тракта наблюдались у больных с гормонозависимой и тяжелой степенью бронхиальной астмы. У 10 (20%) больных гастроэнтерологическая симптоматика предшествовала развитию бронхиальной астмы, у 24 (49%) — совпадало время начала респираторных и эзофагогастродуоденаль-ных клинических проявлений и у 15 (31%) симптомы поражения желудочно-кишечного тракта возникли позже, на фоне бронхиальной" астмы. Среди триггеровспособствующих развитию приступов удушья, у пациентов первой группы преобладали изжога, прием пищи на ночь, горизонтальное1 положение тела. У больных с гастроэзофагеальным рефлюксом кашель и приступы удушья регистрировались преимущественно в ночное время и в ранние утренние часы и, по сравнению с пациентами второй группы, носили более ¦ затяжной характер.

I Исследование функции внешнего дыхания в покое показало, что среди пациентов первой группы отмечалось сочетание обструктивных и рестрик-тивных.изменений в 27 случаях (55%), у остальных наблюдались вентиляционные изменения по обструктивному типу — 22 (45%). Во второй группе в большинстве случаев наблюдались вентиляционные нарушения преимущественно по обструктивному типу.—54- (77%).

Из 49 больных бронхиальной астмой с наличием клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни эндоскопические признаки рефлюкс-эзофагита обнаружены у 37 (76%) пациентовОтек слизистой оболочки пищевода отмечался в 27 случаях (55%), гиперемия — 30 (61%), эрозии в дистальной части пищевода — 4 (8%), наличие язвы в абдоминальном отде.

I ле пищевода — 3 (6%). Эндоскопическая картина катарального рефлюксэзофагита. выявлена у 30 (61%), рефлюкс-эзофагит 2 — 3 степени у 6 (12%) и в ' одном случае 4 степени. Среди эндоскопических признаков' гастроэзофагеальной рефлюксной болезни выявлена недостаточность кардии у 28 (57%),.

Г! ¦ •• ' •¦'¦''¦' :• ¦ '116 пролабирование части желудка в пищевод обнаружено у 8 (16%), сочетание. гастроэзофагеальной рефлюксной болезни с грыжей пищеводного отверстия диафрагмы отмечено в 19 наблюдениях (39%). Патологических изменений пищевода не было выявлено у. 12 (24%) пациентов, однако наличие жалоб характерных для гастроэзофагеальной рефлюксной болезни позволяют предполагать наличие у них эндоскопически негативной ГЭРБ.

Полученные данные свидетельствуют о важности выявления и оценки клинических проявлений гастроэзофагеальной рефлюксной болезни у паци— ентов с бронхиальной астмой, особенно в случаях, когда на фоне стандарт — ной базисной противоастматической терапии сохраняются ночные приступы удушья. Особое внимание следует уделять больным гормонозависимой бронхиальной астмой, среди: которых повышен риск развития гастроэзофагеальной рефлюксной болезни и частота возникновения эрозивных поражений пищевода. Высокая встречаемость гастроэофагеальной рефлюксной болезни — (эндоскопически негативной и позитивной) и более тяжелые (эрозивные) формы поражения пищевода у больных гормонозависимой астмой могут.

V?. '. •.

I ' быть связаны с тяжелым течением бронхиальной астмы и более высокой ме.

I — «» •" дикаментознои нагрузкой, однако не исключено и то, что гастроэзофагеаль-ная рефлюксная болезнь способствует утяжелению бронхиальной астмы и приводит к гормональной зависимости.

При проведении патоморфологического исследования необходимо отметить во всех группах наличие комплекса стереотипных реакций, затрагивающего многие уровни структурной организации (от тканевого до внутриклеточного). Патоморфологическое исследование крупных бронхов при бронхиальной астме показало вовлечение в патологический процесс всех структурных компонентов слизистой и подслизистой оболочек стенки брон-! ха. Наиболее характерными изменениями являлись нарушение процессов пролиферации и дифференцировки покровного бронхиального эпителия: выраженная дистрофияатрофия, десквамация, метаплазияредукция микро-циркуляторного русла, атрофия желез и полиморфная клеточная инфильтра ция. В слизистой оболочке крупных бронхов при бронхиальной' астме, возникает комплекс структурных изменений: паренхиматозного и: стромального компартментов, характерный для первично дистрофического процесса. При этом выявляются определенные: закономерности развития патологического процесса в бронхиальной стенке: — первично возникающая дистрофия: бронхиального эпителия^ преобразуется, в последующем, вдиффузную атрофию эпителиального пласта, а разбалансировка регенераторных процессов приводит к компенсаторной метаплазии бронхиального эпителия. Изменения стромы слизистой оболочки имеют реактивный характер и выражаютсяв диффузном склерозе стенки бронха.

По сравнению с: изолированной бронхиальной астмой изменения бронхиального эпителия при наличии гастроэзофагеальной рефлюксной болезни характеризуются большей выраженностью дегенеративно-дистрофических изменений реснитчатых эпителиоцитов-, чаще: встречающейся гипоплазией и гипосекрецией бокаловидных клеток и меньшей выраженностью базальнок-леточной пролиферации. В оценке, структурных изменений: слизистой оболочки бронхиальной системы играет значительную рольвариабельность бронхиального1 эпителия, (феномен, «нестабильности»), обусловленный многообразием реакций бронхиального эпителия при воздействии повреждающих факторов, и относящийся к маркерам экологического и онкологического риска.

При ультраструктурноманализе бронхобиоптатов, пациентов с бронхиальной астмой выявились следующие, характерные изменения: прогрессирующая атрофия бронхиального эпителия^ разрушение реснитчатого аппарата, дезорганизация и альтерация различных цитоплазматических органелл, редуцирование цитоплазматической сети, уменьшение количества рибосом и полисом. Среди клеточных популяцией преобладающей были эпителиоциты, лишенные: морфологических признаков дифференцировки на: реснитчатые и бокаловидные — клеткис электронно-плотной цитоплазмойи резко измененной^^ ультраструктурной: организацией. Ядерный компартмент уплотнялсяядрышки встречались редко, отмечалосьистончение эндотелиальной выстилки, 118 эндотелиоциты имели электронно-плотную цитоплазму при отсутствии признаков пиноцитоза. Перикапиллярно формировались коллагеновые фибриллы.

При ультраструктурном изучении биоптатов бронхов при бронхиальной астме, ассоциированной с гастроэзофагеальным рефлюксом, главным в реорганизации сохранившихся реснитчатых эпителиоцитов являлось нарушение регулярного расположения ресничек, фокальная деструкция базаль-ных телец и. замещение утраченных ресничек цитоплазматическими выростами и микроворсинками. Сохранившееся секреторные (слизепродуцирую-щие) эпителиоциты покровного бронхиального эпителия находились в различных фазах секреторного цикла. В большинстве биоптатов, особенно при тяжелой бронхиальной астме, доминировали дегенирирующие: клетки с редукцией пластинчатого комплекса Гольджи, уплотнением секреторных гранул и последующим формированием аутофагосом, что свидетельствовало о нарушении экскреторной фазы секреторного цикла.

В участках плоскоклеточной метаплазии эпителиоциты имели фенотип полигональных отростчатых клеток, интегрированных с помощьюдесмосом, в формировании которых «задействованы» толстые пучки микрофиламентов: В ультраструктурных особенностях клеток плоского эпителия ведущую, роль. играли элементы белоксинтезирующего компартмента, обеспечивающего производство филаментозных структур.

При тяжелой, длительно текущей бронхиальной астме преобладающей популяцией становились эпителиоциты, лишенные ультраструктурных признаков дифференцировки на реснитчатые и бокаловидные и представляющие собой клетки с гиперхромными ядрами и электронно-плотной цитоплазмой с нечетко различимой внутриклеточной организацией.

В биоптатах желудка при бронхиальной астме в сочетании с ГЭРБ по-кровно-ямочные эпителиоциты отличались гетерогенностью, отражающей динамику патологического процесса, — от малоизмененного эпителия до диффузной атрофии, сочетающейся с атрофией железистого компартмента. В одной трети биоптатов обнаруживали тонкокишечную метаплазию эпителия.

Фундальные: железы подвергались фокальной дистрофии, частичной редукции, и метаплазиипри тяжелой бронхиальной астме выявлялись микст-клетки, содержащие на. ряду с муциновыми гранулами элементы тубуловези-кулярной системы, свойственные кислотопродуцирующим клеткам. При наличии эрозивных дефектов в слизистой оболочке пищевода отмечались гиперплазия и гиперфункция париетальных клеток желудка.

В биоптатах пилорического отдела желудка, как приизолированной бронхиальной астме, обращала на себя внимание гиперплазия эндокринных-эпителиоцитов, среди которых наиболее многочисленны гастрин-продуцирующие О-клетки со специфическими электронно-светлыми гранулами, играющие важную роль в стимуляции париетальных клеток. Часто встречались эндокринные клетки других типов, особенно ЕСЬ и О, продукты секреции которых, по-видимому также участвуют в патогенезе сочетанной патологии.

Анализируя выявленные в биоптатах структурные измененияможно представить схему морфо-функциональных изменений гастроинтестиналь-ной и бронхолегочной систем в контексте мультифакториального первично дистрофического процесса (Непомнящих Г. И., 1996), который возникает в результате действия на организм комплекса неблагоприятных факторов экзо-и эндогенного происхождения. Первичными изменениями, обнаруживаемыми в биоптатах пациентов, являются дистрофия эпителиальных элементов и начальные признаки атрофии поверхностного и железистого эпителия.

По мере прогрессировать болезни атрофия нарастает, распространяясь на различные структурные компоненты, вызывая значительное снижение секреторной функции и сочетаясь, с появлением альтеративного компонента — множественных эрозивных дефектов в слизистой оболочке желудка и массивной десквамациен бронхиального эпителия. Альтеративный процесс связан не только со снижением регенераторных потенций эпителиального покрова слизистой оболочки, но и с проявлениями васкулопатии, особенно выраженнойв регионе подэпителиальной микроциркуляции. Кроме того, необходимо учитывать фактор лечения бронхиальной астмы. Многие лекарственг ные препараты. раздражают слизистую оболочку желудочно-кишечного трактанарушают моторику сфинктерного аппарата, и при длительном приеме способстуют. возникновению эрозий и лекарственных язв (Корабельников. Д.И., Чучалин А. Г., 2002).

Наибольшая степень и диффузный характер атрофической перестройки слизистой оболочки обнаружены в биоптатах больных гормонзависимой, тяжелой формой бронхиальной астмы, что также свидетельствует об участии сосудистои компоненты в ее развитии.

В настоящее, время ведущим морфологическим маркером в нозологической оценке бронхиальной астмы и гастрита является характер клеточной инфильтрации — полиморфноклеточная, с наличием большого числа сегмен-тоядерных лейкоцитов, (при бронхиальной астме — эозинофилов), лейкодиа-педезом — воспалительная, и мононуклеарная — не воспалительная. Воспалительно-клеточная инфильтрация в исследованных, нами биоптатах встречалась в единичных случаях и носила локальный характер.

Существование сложной нервно-гуморальной регуляции межсистемных и межорганных связей находит. свое выражение в функционально-морфологических, стратегиях: реагирования слизистой оболочки на различных уровнях структурной организации. В! слизистой оболочке гастродуоде-нальной зоны нейрогуморальная регуляция усложнена эндокринными клетками, секретирующими биологически активные амины — гистамин, серото-нин и другие. Эти особенности обеспечивают единство нервногои гуморального контроля структурно-функционального' состояния слизистых оболочек бронхиального дерева и желудочно-кишечного тракта, в конечное звено которого помимо нервного окончания включены эндокринные и тучные клетки (Циммерман Я.С., Вологжанина Л. Г., 2005).

По комплексу клинических и патоморфологических данных выявлено, что по мере утяжеления и увеличения длительности бронхиальной астмы усугубляются процессы дистрофии и атрофии слизистых оболочек пищеваj' ¦ ¦¦

1 '. 121 рительной и дыхательной систем (Стонкус ВВ., Палтанавичус К. И., 1981; Быданов В: А', и др., 1990; Al-Asoom L.I. et. al., 2006). Развитие синхронных патологических изменений, синтропии, при бронхиальной астме и гастроэзофагеальной рефлюксной болезни может быть объяснено общностью эмбрионального развития, кровоснабжения и нейрогуморальной регуляции, что обуславливает универсальность структурных реакций дыхательной и пищеварительной систем при действии экзои эндогенных стимулов (Крылов A.A., 2000). Полученные данные по изучению сочетанной патологии пищеварительной и бронхолегочной систем демонстрируют системный характер патологических изменений и подтверждают представления о единстве структурных реакций слизистых оболочек (Непомнящих Г. И., 1996, 2005).

Таким образом, анализ полученных результатов и литературных данных позволяет представить схему морфогенеза бронхиальной астмы, ассоциированной с ГЭРБ, в контексте единого системного мультифакторного первично дистрофического процесса, основу которого составляет дискоор-: динация нейро-гормональной регуляции и метаболически-дистрофические изменения системного характера (Сухаревская Т.М. и др., 1999; Корабельни-ков Д.И., Чучалин А. Г., 2002; Усик С. Ф. и др., 2006). В этом аспекте обращает на себя внимание выявленная с помощью электронной микроскопии гиперплазия эндокринных эпителиоцитов в пилорическом отделе желудка.