Гемосорбция и плазмаферез в интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома (клинические и экономические аспекты)

Актуальность темы

Проблема адекватного лечения наркомании и его организации остается актуальной в связи с ежегодным увеличением числа наркозависимых, прогрессирующим пополнением рядов наркоманов лицами молодого и подросткового возраста. Почти 90% поступающих в наркологические стационары — больные героиновой наркоманией (Иванец Н.Н. и соавт., 1997). Среди пациентов обычных лечебных учреждений возрастает удельный вес страдающих наркоманией, нуждающихся в различных видах медицинской помощи со стороны представителей многих направлений медицины. Серьезные сопутствующие заболевания, тяжелые расстройства внутренней среды, поражения функций органов и систем делают больных наркоманией объектом внимания не только наркологов, но и реаниматологов. При этом ключевым вопросом наркологии и соответствующего раздела реаниматологии является рациональная терапия абстинентного синдрома, в том числе героиновой абстиненции, поскольку основная масса пациентов имеет физическую зависимость от наркотика, симптоматика которой обусловлена нарастанием дефицита дозы, а любая схема лечения наркомании предполагает обязательную отмену препарата с последующим воздействием на синдром отмены.

Практика наркологических клиник свидетельствует о «волнообразном» характере обращаемости профильных больных для избавления от наркотической зависимости. По-видимому, одной из важных причин временного сокращения числа поступающих в стационар может быть широко известное знание о клинической тяжести процесса лечения, боязни «ломки», с одной стороны, а с другой — относительно высокая стоимостькурса терапии.

Существующие лечебные и реабилитационные программы для больных наркоманией реально обеспечивают лишь от 3 до 10% терапевтических ремиссий и не могут считаться эффективньши (Дудко Т.Н. и соавт., 1999).

Традиционная, до сих пор достаточно распространенная терапия ГАС состоит в применении медикаментозных схем, охватывающих весь спектр клинической патологической симптоматики, что неизбежно ведет к осложнениям полипрагмазии. Трудно разрешимой задачей является отсутствие эффекта монотерапии, с одной стороны, и развитие факультативных симптомов абстиненции при использовании больших доз нескольких лекарственных средств, с другой.

Поскольку основой патогенеза ГАС является эндогенная интоксикация, обусловленная в первую очередь нарушениями медиаторного обмена с последующими патохимическими и патофизиологическими сдвигами, правомерно возникает вопрос о необходимости использования в лечении этого синдрома^ методов д етоксикации.

Наряду с положительной, встречается и отрицательная оценка результатов применения ЭКГК в наркологии (Блохина В.П. и соавт., 1986; Веселовский В. В: и др., 1987; Гулямов М. Г., Погосов А. В., 1993; Давыдов А. Т. и др., 1998). К причинам последней можно отнести «беспорядочное» применение ГС и ПА без учета давности заболевания, особенностей медиаторного обмена у конкретного больного, последствий-медикаментозного лечения ипр.

Представляется актуальной дальнейшая разработка патогенетически обоснованной и безопасной методики выведения больных из состояния абстиненции, основой? которой может быть рациональное сочетание упорядоченной дифференцированной медикаментозной и эфферентной терапии. Очевидно^ что методы ЭКГК должны существенно сокращать с наименьшими отрицательными последствиями для организма сроки выведения пациента из ГАС. В этой связикажетсяшерспективным исследование различных вариантов сочетанного использования методик детоксикации, а также сравнительное изучение сорбци-онных свойств гемосорбентов применительно к компонентам интоксикации при ГАС.

Следует отметить, что в доступных источниках литературы результаты лечения ГАС оценивались только по динамике клинических, реже биохимических и экстрофизиологических показателей, и не были подкреплены экономическими выкладками. Между тем, с их помощью возможно решить проблему наименее затратного и наиболее эффективного способа лечения и обосновать реальность перераспределения денежных средств на осуществление своевременной реабилитации.

Целью настоящей работы явилось улучшение клинических результатов дифференцированной интенсивной терапии героинового абстинентного синдрома с применением методов экстракорпоральной детоксикации при оптимизации финансово-экономического обеспечения лечения.

Для реализации этой цели были поставлены следующие задачи;

1. Исследование состояния нейромедиаторного обмена, направленности изменений активности симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы и показателей эндогенной интоксикации у больных с героиновой абстиненцией.

2. Сравнительное исследование сорбционной активности гемосорбентов УВГ-5 и СКН-2М у больных героиновым абстинентным синдромом с преимущественной избыточной активацией симпатического отдела вегетативной нервной системы.

3. Сравнение эффективности применения изолированной гемосорбции и гемо-сорбции с плазмаферезом в одном перфузионном контуре у больных героиновой абстиненцией указанной группы.

4. Выяснение преимуществ использования гемосорбции и плазмафереза в одном перфузионном контуре при осуществлении экстракорпоральной гемо-коррекции у больных с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов вегетативной нервной системы.

5. Анализ эффективности затрат при проведении традиционной медикаментозной методики лечения героиновой абстиненции и методики дифференцированной медикаментозной терапии в сочетании с вариантами экстракорпоральной гемокоррекции в зависимости от состояния активности отделов вегетативной нервной системы.

Научная новизна.

• Выяснена зависимость изменения активности отделов ВНС при ГАС от длительности наркотического анамнеза. Определена высокая степень корреляции между интенсивностью обмена нейромедиаторов, особенно адренэргического ряда, и уровнем таких показателей интоксикации как ВН й СММ и показателем КП (катаболического пула).

• Доказана более выраженная сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении катехоламинов, по сравнению с гемосорбентом СКН-2М, и выведены! показания к применению массообменника с УВГ-5 в одном контуре с ПА у пациентов с героиновой абстиненцией, проявляющейся избыточной активацией S отдела ВНС.

• Впервые проведен экономический анализ затрат на лечение ГАС. Установлено, что при дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии больных ГАС финансовые затраты не только более эффективны по клиническому выходу, но и минимальны по сравнению с таковыми при осуществлении традиционного недифференцированного медикаментозного лечения-'.

Практическая значимость.

Практически важной представляется рекомендация определения характера изменений активности отделов ВНС по данным о продолжительности наркотического анамнеза и результатам спектрального анализа вариабельности сердечного ритма. На основании этих сведений возможен дифференцированный подход к выбору методик детоксикации и медикаментозных средств.

При осуществлении ГС и ПА в одном контуре повышается эффективность экстракорпоральной гемокоррекции при уменьшении общей продолжительности и объема перфузии, сокращении времени контакта сорбента с элементами крови и уменьшении необходимой дозы антикоагулянта. Правильный выбор: сорбента и использование его в одном контуре с ПА обеспечивает относительно управляемый темп выведения нейромедиаторов и токсических продуктов из крови, сокращает количество сеансов эфферентной терапии. Практически важной для учреждений здравоохранения и пациентов оказывается меньшая* окончательная сумма затрат на реализацию дифференцированной эфферентной и медикаментозной терапии.

Положения, выносимые на защиту.

Рациональная терапия абстинентного синдрома — важнейшая проблема наркологии, поскольку усугубляющаяся физическая зависимость означает неизбежное нарастание дефицита дозы и сопровождается клиникой отмены наркотика. Вместе с тем, любая схема лечения наркотической зависимости включает обязательную отмену наркотического препарата с последующим воздействием на проявления абстиненции.

1. Патогенез и симптоматика героиновой абстиненции зависят от продолжительности наркотического анамнеза. Наиболее многочисленную и важную в социальном аспекте группу составляют больные с избыточной активацией симпатического отдела ВНС и с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС.

2. Эндогенная интоксикация при героиновом абстинентном синдроме обусловлена чрезмерной активностью обмена нейромедиаторов, уровень которого коррелирует с изменением содержания в крови веществ низкой и средней молекулярной массы и показателем катаболического пула.

3. Приоритетную роль в терапии героиновой абстиненции играют методы де-токсикации. Важен дифференцированный поход к их.выбору. Рационально у пациентов с избыточной активностью симпатического отдела ВНС и патологически активным обменом нейромедиаторов адренэргического ряда использовать гемосорбции с УВГ-5 в одном контуре с плазмаферезом. У больных с избыточной активностью симпатического и парасимпатического отделов ВНС в одном контуре с плазмаферезом целесообразно использовать гемосорбцию с СКН-2М.

4. Рациональная гемокоррекция должна проводиться на фоне дифференцированного применения лекарственных препаратов медиаторного типа действия.

5. Разработанная методика лечения героиновой абстиненции в связи с сокращением сроков выхода из абстиненции и отсутствием специфических осложнений дает не только очевидный клинический эффект, но оказывается и более выгодной в финансовоэкономическом плане по сравнению с традиционной недифференцированной медикаментозной терапией.

Вклад автора в исследование заключался в непосредственном участии в лечебном процессе больных с наркотической зависимостью, изучении историй болезни, осуществлении методов экстракорпоральной гемокоррекции, оценке результатов, их статистической обработке, проведении финансово-экономического анализа, преимуществ разработанной методики лечения ГАС.

Апробация работы Основные положения диссертации были изложены на заседаниях Санкт-Петербургского отделения Ассоциации специалистов по эфферентным и физико-химическим методам в медицинеVII Всероссийском съезде анестезиологов и реаниматологовXX Европейском конгрессе по клинической токсикологиив материалах научно-практических конференций в гг. Ижевске, Омске, Душанбе.

Публикации по теме диссертации Опубликовано 16 работ.

Внедрение Результаты исследования внедрены в практику отделения детоксикации Александровской больницы, клиники Ассоциации наркологов Санкт-Петербурга, Городской больницы № 1 г. Смоленска (база кафедры анестезиологии и реаниматологии Смоленской медицинской академии), а также в процесс преподавания на циклах, проводимых кафедрой неотложной медицины и кафедрой нефрологии и эфферентной терапии СПбМАПО.

выводы.

1. Клинические проявления героиновой абстиненции обусловлены выраженными сдвигами обмена нейромедиаторов, адренэргическая или холинэр-гическая направленность которых обусловлена длительностью наркотической физической зависимости и находит отражение в патологическом изменении активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС. Нарушения нейромедиаторного обмена при героиновом абстинентном синдроме сопровождаются эндогенной интоксикацией, выражением которой является повышение уровня веществ низкой и средней молекулярной массы и показателя ката-болического пула.

2. Методы экстракорпоральной гемокоррекции и медикаментозная терапия героиновой абстиненции должны избираться в строгом соответствии с характером изменения функций симпатического или парасимпатического отделов ВНС и направленностью нарушения обмена нейромедиаторов. Сорбционная активность гемосорбента УВГ-5 в отношении нейромедиаторов адренэргического ряда у больных с гиперактивацией симпатического отдела ВНС выше по сравнению с гемосорбентом СКН-2М.

3. Гемосорбция с применением гемосорбента УВГ-5 в сочетании с плазмаферезом в одном контуре — результативная и управляемая методика детоксикации при купировании героинового абстинентного синдрома у больных с избыточной активацией симпатического отдела ВНС, более эффективная по сравнению с изолированной гемосорбцией.

4. У больных героиновой абстиненцией с избыточной активацией симпатического и парасимпатического отделов ВНС при осуществлении плазмафереза в одном перфузионном контуре с гемосорбцией выраженные преимущества имеет использование гемосорбента марки СКН-2М.

5. Финансово-экономический анализ свидетельствует об экономической i эффективности и целесообразности использования методики дифференцированного подхода к выбору способа детоксикации и лекарственной терапии в зависимости от конкретных особенностей в зависимости от конкретных особенностей патогенеза героинового абстинентного синдрома по сравнению с традиционным недифференцированным медикаментозным его лечением.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Состояние нейромедиаторного обмена, активности симпатического и парасимпатического отделов ВНС у больных с проявлениями ГАС целесообразно оценивать по изменению характеристик спектрального анализа вариабельности сердечного ритма (САВСР).

2. Больным героиновой абстиненцией с избыточной активацией симпатического отдела ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2 сеанса детоксикации, используя ГС (гемосорбент УВГ-5) и плазмаферез в одном контуре с прекращением гемосорбции через 30 минут и продолжением плазмафе-реза еще в течение 60 минут до снижения величин компонент VLF и LF до субнормальных значений.

3. Больным с героиновым абстинентным синдромом при избыточной активации симпатического и парасимпатического отделов ВНС целесообразно проводить под контролем САВСР 2−3 сеанса детоксикации, применяя гемо-сорбцию (гемосорбент СКН-2М) и плазмаферез в одном контуре. Продолжительность гемосорбции до 60 минут, плазмафереза — до 90 минут до снижения характеристик компонент VLF, LF и HF до субнормального уровня.

4. Пациентам с героиновой абстиненцией, имеющим длительный срок наркотической зависимости и избыточную активацию парасимпатического отдела ВНС, показан изолированный плазмаферез с инфузионной подддержкой, направленной на коррекцию нарушений состава внутренней среды, до снижения значений компоненты HF. Количество удаляемой плазмы не должно превышать 60% ОЦП.

5. Пациентам с проявлениями абстиненции на фоне продолжительного наркотического анамнеза и угнетением функций ВНС методы экстракорпоральной гемокоррекции противопоказаны.

6. Медикаментозная терапия героинового абстинентного синдрома должна быть строго дифференцирована в зависимости от изменения активности симпатического или парасимпатического отделов ВНС и содержать на фоне детоксикации не более 3 лекарственных средств медиатор-ного типа действия.