Применение детралекса и предуктала в комплексном лечении диабетической ретинопатии

Актуальность исследования.

Проблема сахарного диабета (СД) остается актуальной, несмотря на достижения современной медицины. Это определяется исключительно быстрым ростом заболеваемости во всем мире, а также опасностью и частотой осложнений [44,135]. По данным А. П. Калинина с соавт. [51] в Российской Федерации около 6 млн. больных СД и их число ежегодно увеличивается на 5−7%. Показатели распространенности СД среди населения в возрасте старше 40 лет достаточно высоки и продолжают расти. В последние годы зафиксирована тенденция к увеличению частоты СД в молодых возрастных группах. Трудности диагностики и лечения СД, постепенное развитие заболевания, часто без выраженной симптоматики, способствуют появлению специфических сосудистых осложнений, которые являются основной причиной инвалидизации и высокой смертности больных.

Диабетическая ретинопатия (ДР) является распространенным и грозным сосудистым осложнением СД, зачастую приводящим к частичной или полной потере зрения. Отсутствие жалоб у пациентов на начальном этапе заболевания приводит к тому, что поражение сетчатки долгое время остается незамеченным. Частота развития ДР зависит от длительности СД. Так при продолжительности заболевания до 5 лет ДР встречается у 9 — 17%, а до 10—15 лет уже у 87 — 99% пациентов [113].

В основе патогенеза сосудистых поражений у больных ДР лежат как патоморфологические изменения стенок мелких сосудов, так и нарушения гемодинамики и реологических свойств крови, что способствует возникновению специфических диабетических микроангиопатий [И]. Непосредственную роль в развитии сосудистых осложнений играет нарушение венозного кровообращения в сосудах глаза. Флебопатия и, как следствие, явления венозного застоя приводят к снижению уровня кровоснабжения сетчатки, гипоксии и ишемии ее тканей.

Проблема ДР является недостаточно исследованной в плане рациональной терапии и предупреждения осложнений со стороны зрительного анализатора [38]. В настоящее время наиболее радикальным и эффективным методом лечения ДР считается аргонлазеркоагуляция (AJ1K) сетчатки, механизмы и клиническая эффективность которой достаточно изучены. Однако ее проведение не исключает использование других лечебных мероприятий, направленныхна стабилизацию процесса [16,38,39,123,128]. В свою очередь, применение AJ1K при начальных стадиях ДР нецелесообразно, когда офтальмоскопически наблюдаются минимальные изменения на глазном дне. С целью улучшения микроциркуляции, в том числе и венозной, многие авторы предлагают использовать пентоксифиллин. Однако этот препарат не обладает избирательным действием на венозную систему и выраженной антиангинальной активностью [77,208]. В связи с этим некоторые авторы считают оправданным переход на более эффективные, разрывающие патогенетическую цепочку препараты — венотоники (детралекс) и метаболические средства (предуктал) [72,209,210]. Однако, в литературе отсутствуют сведения о возможности применении детралекса и предуктапа при ДР и его влиянии на систему гемостаза у данной категории пациентов.

Имеются убедительные данные о необходимости исследования функционального состояния сосудов глаз [43]. Однако, при СД и ДР, в частности, эта проблема недостаточно изучена. Имеется лишь две работы [18,49], где наиболее полно дана количественная оценка функциональному состоянию сосудов глаз, определены типы нейро-васкулярной реакции (НВР) при ДР, изучены гемодинамические нарушения у больных СД. Остаются неизученными некоторые гемореологические показатели в зависимости от типа НВР.

В связи с этим актуальными остаются вопросы исследования динамики состояния зрительных функций при ДР, вопросы коррекции гемореологических нарушений, в частности венозного оттока, применения вазоактивной терапии у больных СД с учетом функционального состояния сосудов глаз. Исследование этих проблем даст возможность дополнить индивидуальный лечебный комплекс больным ДР.

Изложенное выше определило цель и задачи настоящей работы.

Цель исследования.

Повышение эффективности медикаментозного лечения больных диабетической ретинопатией.

Задачи исследования.

1. Исследовать зависимость состояния деформирующей способности эритроцитов от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз.

2. Исследовать состояние интраокулярного венозного оттока в зависимости от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз.

3. Исследовать содержание оксида азота крови больных диабетической ретинопатией в зависимости от стадии заболевания и типа НВР глаз.

4. Определить эффективность детралекса и предуктала в медикаментозной коррекции деформирующей способности эритроцитов и уровня интраокулярного венозного оттока у больных диабетической ретинопатией.

Научная новизна исследования.

1. Впервые изучена ДСЭ, уровень венозного оттока и содержание NO крови в зависимости от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз.

2. Впервые применена патогенетически обоснованная терапия детралексом и предукталом диабетической ретинопатии и изучена возможность их применения при различных типах нейро-васкулярной реакции глаз.

Практическая значимость результатов исследования.

Доказана возможность применения препарата «Детралекс» у больных диабетической ретинопатией, с целью повышения ДСЭ и уровня интраокулярного венозного оттока, что позволяет улучшить результаты курсового лечения пациентов данной категории.

Определена эффективность препарата «Предуктал» в зависимости от типа нейро-васкулярной реакции глаз и стадии диабетической ретинопатией.

Внедрено в практику КМЦМГ им. П. Г. Макарова применение детралекса и предуктала в зависимости от функционального состояния интраокулярных сосудов и стадии ДР у больных сахарным диабетом.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Состояние ДСЭ не зависит от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз.

2. Уровень интраокулярного венозного оттока зависит от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз: он снижен, и в большей степени при гипотоническом типе.

3. Содержания NO крови зависит от стадии диабетической ретинопатии и типа НВР глаз: он повышен, и в большей степени при гипертоническом типе.

4. Применение детралекса и предуктала позволяет улучшить ДСЭ и уровень венозного оттока у больных ДР, что приводит к существенному улучшению зрительных функций.

Внедрение результатов исследования.

Использованные в диссертации методы диагностики и лечения диабетической ретинопатии внедрены и применяются в Межрегиональном центре микрохирургии глаза им П. Г. Макарова в г. Красноярске с 1999 года. Основные положения работы используются в учебном процессе на кафедре глазных болезней Красноярской государственной медицинской академии.

Апробация работы.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на: заседаниях кафедры глазных болезней КрасГМА (2000;2002 гг.) — конференциях офтальмологов КМЦМГ им. П. Г. Макарова (2001 г.) — X съезде офтальмологов Украины, Одесса, 2002 г.- Научно-практической конференции «Вопросы офтальмологии», Омск, 2002 г.- II Международной научно-практической конференции «Пролиферативный синдром в офтальмологии», Москва, 2002 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 9 работ в местной, центральной и зарубежной печати. Получено 2 удостоверения на рационализаторские предложения.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на 153 страницах машинописного текста и состоит из введения, шести глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка используемой литературы, приложений. Она иллюстрирована 20 таблицами и 38 рисунками. Библиографический указатель включает 222 источника информации, из них 136 отечественных и 86 зарубежных авторов.

117 ВЫВОДЫ.

1. Для больных сахарным диабетом, осложненном диабетической ретинопатией, характерно снижение деформирующей способности эритроцитов, степень которого не зависит от стадии заболевания и функционального состояния интраокулярных сосудов.

2. У больных сахарным диабетом, осложненном диабетической ретинопатией, имеются выраженные нарушения интраокулярной гемодинамики в виде снижения венозного оттока, в большей степени выраженные при непролиферативной диабетической ретинопатии и гипотоническом типе нейро-васкулярной реакции глаз.

3. При начальных стадиях диабетической ретинопатии отмечается существенное повышения уровня оксида азота крови, зависящее от стадии заболевания и функционального состояния интраокулярных сосудов. У больных непролиферативной и препролиферативной диабетической ретинопатией при гипертоническом типе нейро-васкулярной реакции глаз он выше в 2,2 и 1,8 раза, соответственно.

4. Включение детралекса в комплексное лечение диабетической ретинопатии существенно увеличивает венозный отток, независимо от стадии заболевания и функционального состояния интраокулярных сосудов, с наилучшим эффектом у больных непролиферативной диабетической ретинопатией с гипотоническим типом нейро-васкулярной реакции глаз, где он увеличился в 6 раз.

5. Применение предуктала в комплексной терапии диабетической ретинопатии существенно улучшает деформирующую способность эритроцитов, в большей степени при препролиферативной стадии заболевания. Повышение остроты зрения зарегистрировано у 69,4% пациентов.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Исследование деформирующей способности эритроцитов у больных диабетической ретинопатией показано независимо от стадии для определения уровня тяжести гемореологических нарушений и возможности корректирования медикаментозной терапии.

2. Определение уровня интраокулярного венозного оттока показано всем больным диабетической ретинопатией, особенно на начальных стадиях заболевания для определения степени тяжести венозной недостаточности.

3. Применения детралекса показано всем больным диабетической ретинопатией, независимо от стадии и типа нейро-васкулярной реакции глаз.

4. Применения предуктала показано всем больным диабетической ретинопатией, независимо от стадии и типа нейро-васкулярной реакции глаз, особенно при препролиферативной стадии.