Кишечные свищи возникают после 0,08−6% полостных операций и часто образуются, или создаются искусственно, при неотложных вмешательствах по поводу острых воспалительных заболеваний, травм, опухолей пищеварительного тракта [27, 44, 144, 151, 241]. Их оперативное лечение сопровождается высокой летальностью, составляющей 2,6−52% [20, 158, 234]. При высоких и не-сформированных свищах она достигает 71,7% [9, 44, 72, 160, 287], а по данным некоторых авторов — до 80−90% [161, 254].
До'95% летальных исходов после восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей обусловливают гнойно-воспалительные осложнения. Ведущим из них считается распространённый перитонит, который возникает после восстановительных вмешательств по поводу тонкокишечных свищей у 7,15−51,28% больных [9, 21, 44, 270]. По данным отечественных и зарубежных авторов, местный перитонит развивается у 4,13−36,5%, распространённый — у 7,0−24,79% пациентов [16, 43, 151, 264]. По мнению большинства исследователей, в структуре распространённого послеоперационного перитонита у больных с тонкокишечными свищами преобладает перфорационный. Главной причиной его развития считается несостоятельность кишечных швов, развивающаяся у 5,9−69,7% пациентов [69, 230, 246]. Летальность при этом осложнении достигает 27,5−90% [16, 136]. Поэтому основными мероприятиями по снижению послеоперационной летальности пациентов с кишечными свищами большинство авторов считают профилактику недостаточности швов кишечных анастомозов [2, 122,150,180,224,259].
Только немногие авторы связывают возникновение и развитие распространённого перитонита у больных с тонкокишечными свищами не столько с несостоятельностью швов межкишечного анастомоза, сколько с контаминацией двух и более анатомических областей брюшной полости во время операции из воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота [51, 68, 34, 154]. Но и в этих работах вопросам диагностики и лечения гнойно-воспалительных осложнений кишечных свищей, а, следовательно, и профилактике послеоперационного перитонита, уделяется недостаточно внимания.
Влияние этих неблагоприятных факторов на частоту развития послеоперационных осложнений и летальных исходов у больных со свищами тонкой кишки после восстановительных операций мало изучены, что ведет к отсутствию целенаправленных мер профилактики.
Оперативные вмешательства в ранние сроки и в большом объёме, до устранения гнойно-воспалительных осложнений свища, особенно на фоне деком-пенсироцанных нарушений гомеостаза и трофологического статуса больных сопровождаются высокой летальностью. В то же время, у ряда пациентов, длительная предоперационная подготовка, выполнение только вспомогательных операций, приводят к прогрессированию истощения, водно-электролитных нарушений, абдоминальному сепсису и также неблагоприятным исходам лечения.
Таким образом, в проблеме оперативного лечения больных с наружными тонкокишечными свищами остаются нерешёнными вопросы определения факторов, влияющих на послеоперационные осложнения и исходы восстановительных операций, их учёта при разработке мер профилактики послеоперационного перитонита, в частности — выбора оптимальных сроков и объёмов восстановительных вмешательств.
Этим вопросам и посвящено данное исследование.
ЦЕЛЬ РАБОТЫ.
Улучшить результаты восстановительного лечения больных с наружными тонкокишечными свищами путём снижения частоты развития распространённого перитонита и других послеоперационных осложнений.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1. Выявить прогностические факторы, влияющие на возникновение послеоперационного перитонита и летальность при восстановительном лечении тонкокишечных свищей.
2. Показать, что для послеоперационной летальности больных с тонкокишечными свищами определяющее значение имеют распространённый перитонит вследствие интраоперационного инфицирования брюшной полости и связанные с ним осложнения.
3. Установить, что устранение гнойно-воспалительных осложнений свищей, стойкая компенсация трофологического статуса до восстановительной операции позволяют уменьшить частоту развития распространенного перитонита и послеоперационную летальность больных с тонкокишечными свищами.
4. Показать, что наиболее благоприятными сроками для проведения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ.
1. На большом клиническом материале установлено, что для возникновения распространённого перитонита и летальности при оперативном лечении тонкокишечных свищей определяющую роль играют гнойно-воспалительные осложнения свищей и декомпенсированные нарушения трофологического статуса, не устранённые до восстановительной операции.
2. Показано, что для послеоперационной летальности больных с тонкокишечными свищами определяющее значение имеют распространённый перитонит вследртвие интраоперационного инфицирования брюшной полости, и связанные с ним осложнения.
3. Получены новые научные данные о том, что предварительная санация воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса до восстановительной операции приводят к снижению частоты развития послеоперационного перитонита и летальности пациентов.
4. Показано, что наиболее благоприятными сроками для проведения восстановительной операции по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не менее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ.
Санация гнойно-воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса до восстановительной операции позволяют уменьшить частоту развития распространённого перитонита и послеоперационную летальность пациентов с тонкокишечными свищами. Сроки, за которые удаётся осуществить эти мероприятия, составляют не менее 1 месяца от последней лапаротомии или от возникновения свища.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Материалы диссертации доложены и обсуждены на региональной студенческой научно-технической конференции «Внедрение новой техники и новых методов диагностики и лечения в практику здравоохранения» (Новосибирск, 1995), итоговой научной сессии УГМА (Екатеринбург, 1996), на IV Всероссийской конференции с международным участием «Новые технологии в диагностике и лечении хирургической инфекции на основе доказательной медицины» (Москва, 2003), итоговой научно-практической конференции врачей I Областной клинической больницы Свердловской области (Екатеринбург, 2003, 2004), совместных заседаниях городского и областного хирургических обществ в 2005 г.
СТРУКТУРА И ОБЪЁМ ДИССЕРТАЦИИ.
Диссертация изложена на 159 страницах текста, состоит из введения, обзора литературы, 5 глав собственных клинических исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего 224 отечественных и 63 иностранных источника. Работа иллюстрирована 25 таблицами и 2 клиническими примерами.
ВЫВОДЫ.
1. Ведущими факторами, влияющими на развитие распространённого перитонита и послеоперационную летальность пациентов со свищами тонкой кишки, являются некупированные гнойно-воспалительные осложнения свищей, де-компенсированные нарушения трофологического статуса.
2. Основной причиной летальности после восстановительных операций у больных с тонкокишечными свищами является распространённый перитонит вследствие интраоперационного гнойного или калового инфицирования брюшрой полости.
3. Санация воспалительных очагов брюшной полости и стенки живота, стабилизация трофологического статуса приводят к снижению частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.
4. Оптимальными сроками для выполнения восстановительных операций по поводу тонкокишечных свищей являются 3 и более месяцев, но не ранее 1 месяца после возникновения свищей или от последней лапаротомии.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. У пациентов с несформированными свищами тонкой кишки и неустранённы-ми гнойно-воспалительными осложнениями свищей восстановительные операции следует выполнять только по жизненным показаниям из-за высокой частоты развития распространённого перитонита и послеоперационной летальности.
2. У пациентов перед восстановительными операциями следует ликвидировать имеющиеся гнойно-воспалительные осложнения свищей путём санаций абсцессов брюшной полости и стенки живота, заживления поверхностных гнойных и эвентрационных ран брюшной стенки, максимального купирования явлений свищевого дерматита.
3. Восстановительные вмешательства предпочтительно выполнять не ранее 3 месяцев с момента возникновения свища или от последней лапаротомии, при условии стойкой стабилизации трофологического статуса больных.
4. В период консервативного лечения осложнений тонкокишечных свищей до восстановительной операции каждые 7−14 суток целесообразно осуществлять контроль основных клинико-лабораторных показателей трофологического статуса больных.
5. При гнойном или каловом инфицировании брюшной полости во время восстановительной операции, через 24−36 часов показаны релапаротомия и санация брюшной полости с определением показаний к последующим релапаро-томиям, до полного купирования явлений перитонита.
