Эндопротезирование тазобедренного сустава у больных с хронической почечной недостаточностью

Актуальность исследования. По данным эпидемиологических исследований ежегодно на земном шаре хроническая почечная недостаточность (ХПП) выявляется у 500 000 человек (Davison J. М., 1994). Частота ее тяжелых форм, требуюпц1Х хронического гемодиализа или пересадки ночки, составляет 50−100 случаев на миллион населения (Левинкий Э. Р., Зендлии Л. А., 1976; Шумаков В. И. с соавт., 1983, 1994; Davison J, М., 1994; Albrechsen D., Flatmark А., 1996). Популяция больных с ХПП с 1985 по 1995 гг. выросла втрое (Музаметзянов И. Ш., 2001). Прогрессивный рост частоты хронической почечной недостаточности во всем NHipe начинает расцениваться как пандемия (Norris К., Vaughn С, 2003). В настоящее время хронический гемодиализ является наиболее распространенным методом заместительной терагши (Петрова Н. П., Васильева И. А., 1995; Михеева Ю. с соапт., 2003). При его своевременном начале жизнь больных с ХПП продлевается на 15−20 лет (Шостка Г. Д. с соавт., 2001). В странах с высоким национальным доходом на гемодиализе находятся 236+24,7 человек на миллион населения, с низким доходом 46+18,5, а в целом, но Европе 175+23,7 (Рябов И. с соавт., 1995). Конт1П1гент больных, полу"1ающих такое лечение, представлен лицами всех возрастных групп и охватывает диапазон от 16 до 90 лет (Васильева И. А. с соавт., 2004). Технология гемодиализа непрерывно совершенствуется. Бурное развитие хирургии, связанной с пересадкой органов, способствовало тому, «гго все большее число ранее обречегшых больных, в том числе и с рассматриваемой патологией, возвраищются к нормальной или почти нормальной жизни (Валов А. Л., 1995). В отличие от гемодиализа пересадка почки позволяет восстановить утраченную функцию этого органа, поэтому частота таких операций растет, и их результативность неуклошю повышается (Лбдулходжаева М. С, Полякова Г. А., 1988; Land W., Dosseter J. В., 1991). В настоящее время в мире существует порядка 600 центров, где осуществляется пересадка почки (Сеска J., Terasaki Р. I., 1995), ежегодно выполняется 25 000 операции (Смирнов Ю. В., 2002). В пашен стране первая успешная трансплантация трупной почки была произведена Б. В. Петровскт1м в 1966 г, (Мирский М. Б., 1984), Па конец XX века в России число реципиентов с фупкцнопнру1оин1м трансплантатом почки составило 15,4 па миллион населения (Кандидова И. Е., 2002), ежегодно производилось 500−600 вмешательств такого рода в год (Кабаков А. Б., 1997). Большинство реципие1ггов трупной почки моложе 50 лет (Ильинский И. М., Розепталь Ф. Л., 1990). Время полужизни трансплантата составляет 12−15 лет, освоены многократные транспла! гтации у одного и того же больного (Диспансеризация 1982; Сочнев А. М., Розепталь Р. Л., 1984). Наиболыние сроки жизни после первой операции приближаются к 40 годам (Кандидова И. Е., 2002). Таким образом, проблема продления жизни пациентов с ХПН успешно решается, по наряду с этим встает задача повышения ее качества (Васильева И. А., 2003; Kutner N. G. et al., 2000). К сожалению, эти лечебные меры не безразличны для организма больного (Филипцев П. Я., 1989; Диспансеризация 1993; Nixon J., 1980; Churchill М., Spencer J., 1991; Dische F., 1995). Обязательным компонентом трансплантации почки является профилактическая и антикризовая супрессия, в том числе кортикостерондами (Ильинский И. М., Розепталь Р. Л., 1990). Иммупоподавляющая терапия обусловливает у 20−25%, а по некоторым данным и у 40% реципиентов развитие тяжелого асептического некроза, поражаюи1его чаще всего головку бедра (Белорусов О. С Горяйнов в. А., 1993; Рекина И. В. с соавт., 1993; Murray W. В., 1973; Meakin J. et а!., 1985; Bouteiller G. et al., 1988). Артроскоппческос исследование показывает в дополнение к явлениям асептического некроза головки бедре1нюн кости (АПГБК) износ суставного хряща вертлужной впадины, разволокпение свободного переднего к-рая суставной г>бы, реактивный синовнт (McCarthy J. ct al., 2003). Попытки устранить болевой синдром и задержать натологический процесс с помощью центральной декомпрессии головки п костной аутопластики или остеотоП1и бедренной кости к успеху не приводят (McCarthy J. et al., 2003). Следует подчеркнуть также, что нарастание ХПН при недостаточной функции пересаженгюй почки сопровождается снижением плотности костей, развитием шпокальциемии и гнперфосфатемии (Ярмагомедов А. А., Д>бров Э. Я., 1978). Для пациентов, находяпщхся на гемодиализе, характерны выраженные остеопатии на фоне патологических сдвигов в содержании кальция, фосфора, оксипролина (Бабарыкин Д. А. с соавт., 1978; Hall М. et al., 1969; Chou Т. et al., 1985). Обобщенно говоря, с падением функции почки возникают тяжелые и многосторотше изменения минерального обмена, которые неизбежно приводят к нарушению цикла ремоделирования кости и со временем к развитию К С 1 Й патологии, объединенпои собирательным термином «уремическая 0 ТЮ остеодпстрофия» (Мазуренко О. с соавт., 2002). Исходом подобного состояния является патологический перелом шейки бедренной кости. Описано и такое явление, как гехюдиализная артропатия, обусловленная отложением Рг микфоглобулинового амилоида (Gaucher А. et al., 1989, 1992; Bardien Т., Laredo J. D., 1991; Kurer B. П. et al., 1991; Westmark K. D., Weissman B. N., 1991; Kessler M. et al., 1992; Ayers D. C. et al., 1993). Исходя из сказанного, люжно судить о значительной потребности в тотальном эндопротезирова1НН1 тазобедренного сустава у рассматриваемого контингента больных как в оптимальном средстве реабилитации и улуииения качества жизни. Однако в силу присущих им особенностей, обусловленных первичным заболеванием и его лечением, это вмешательство сопряжено, как считается, с повышенным риском общих и местных осложнений (Rombouts J. J. et al., 1992; Naito M. et al., 1994). Вместе с тем, тяжелое поражение тазобедренных суставов, отрицательно сказывающееся на возможностях салюобслуживапия и передвижения, ведущее к снижению жизненного и психологического тонуса, не только еще более осложняет и без того нелегкую жизнь пациентов, но и, резко ограничивая их подвижность, ведет к усугублению присущей им серьезной соматической патологии. Таким образом, если не восстановить функцию суставов, может воз1Н1Кнуть порочный к*руг с исходом в ухудшение общего состояния пациента. Соответственно эндопротезирования этим больным сустава операция показана тотального по многим тазобедренного соображениям, и рекомендации А. А. Коржа с соавторами (1997) относительно ее дальнейшего внедрс1П1я в практику хорошо оснащенных лечебных учреждений могут быть трактованы и в примсненпн к рассматриваемому контингенту. Однако даже в самых представительных сериях наблюдений асептический пек-роз головки бедренной кости и патологические переломы шейки, вызванные хроническим гемодиализом или иммуноподавляющей терапией после трансплантации аллогенной почки, не упоминаются в числе патологии, обусловившей показания к эндопротезирова1П1ю (Корнилов И, В. с соавт., 1997; Herberts Р., Malchau II., 2000; Stea S. et al., 2002). Пемногочнслепные 11>бликацип по этому вопросу скорее настораживают на высокий риск осложнений, чем свидетельствуют в пользу рассматриваемой операции и дают конкретные рекомендации по ее осухцествлению. Цель: сустава. Задачи исследования 1. Изушть общую реакцию организма, в том числе косттюй ткани, на хроннческ>10 почечнзо недостаточность и проводящееся в связи с ней лечение. 2. Разработать на этой основе тактику подготовки пациентов к операц1П1 тотального эндопротезнрования тазобедренного сустава. 3. Определить показания и противопоказания к данному вмешательству у рассматриваемого континге1гга больных. 4. Проанализировать особе1пюсти эндопротезировапия, обусловленные СОСТОЯЕШСМ КОСТ1ЮЙ ткани. 5. Оце1тть отдаленные результаты лечения. Научная новизна исследования. Дано обоснование перспективности первичного тотального эндопротезировапия при патолопп! тазобедренного сустава у диализных больных и реципиентов аллогенной почки. Установлены сроки с момента начала гемодиализа до этой операции. Сформулированы показания к имплантации эндопротеза па костном цементе и без него. Рассмотрены возможности применения кост1Юго цеме1гга при да1нюй патологии. Впервые на достаточ1ю представительном юпшическом материале изу1ены o6uuie и местные характеристики, обусловливающие тактику подготовки пациентов сустава у к операции и особенностн ее осуществления. ВыявленЕЛ различия в противопоказаниях к ЭЕЩопротезироваЕНЕЮ контингента дистальЕЕОго и тазобедре1Н10го рассматриваемого ВОЗМОЖЕЮСТЬ ИЗВЛСЧСЕЕЕЕЯ повысить эффективность лечения диализных больных и реципиентов аллогенной почки с тяжелой патологией тазобедренного ортопедических больных. Показана многократного реэндопротезирования. РазработаЕ! способ отломка сломаЕЕЕЕОго металлического фиксатора ЕЕЗ.

105 ВЫВОДЫ.

1. Тяжелая патология почки приводит к наличию мультиморбидности с вовлечением, как минимум, четырех систем организма: мочевыделительной, сердечно-сосудистой, пищеварительной и костно-суставной. В дополнение к этому у 73,9% больных выявлено поражение эндокринной системы с развитием вторичного гипериаратиреоза и у 69,6% - дисфункция нервно-мышечной системы с явлениями миопатического синдрома и слабостью скелетной мускулатуры.

2. При патологических переломах шейки бедренной кости, обусловленных развитием уремической остеодистрофии, наличествует распространенный, выраженный остеопороз, наблюдаемый, в основном, у диализных больных. Другим проявлением остеодистрофии, а также следствием иммуноподавляющей терапии является асептический некроз головки бедренной кости, выявляемый преимущественно у реципиентов аллогенной ночки. Эти местные изменения необходимо принимать в расчет при планировании и осуществлении оперативного вмешательства.

3. Для выполнения операции эндопротезирования тазобедренного сустава больных необходимо госпитализировать в стационары, имеющие гемодиализ. Всем пациентам с учетом их общего статуса требуется тщательное предоперационное обследование с привлечением кардиолога, эндокринолога и прочих специалистов. Наряду с лечением основного заболевания назначаются гипотензивные препараты, бетаблокаторы, мочегонные, коронаролитики и средства, улучшающие метаболизм миокарда. Проводится противоанемическая терапия. В связи с нарушениями фосфорно-кальциевого обмена используются препараты витамина Д-3, оксидевит и т. п., а в целях противодействия окислительному стрессу — милдронат.

4. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у рассматриваемого контингента больных служат: односторонний/ двусторонний АНГБК с интенсивным болевым синдромом, патологический односторонний/двусторонний перелом шейки бедренной кости на фоне распространенного остеопороза или угроза такого перелома из-за обширного лизиса кости. Абсолютными противопоказаниями являются: тяжелые общесоматические заболевания в состоянии декомпенсации, несанированные очаги хронической инфекции, местный воспалительный процесс. Относительным противопоказанием можно считать присутствие факторов серьезного риска, связанных с состоянием основных систем организма.

5. Наличие описанных изменений костной ткани влечет за собой высокую потребность в цементной фиксации имплантата при первичном эндопротезировании. Применение костного цемента показано в связи с выраженным остеопорозом, а также при невозможности прочного первичного закрепления эндопротеза. Реэндопротезироваиие, как правило, осуществляется с использованием цемента.

6. При всестороннем обследовании больных и полноценной предоперационной подготовке операция тотального эндопротезирования тазобедренного не сопряжена с повышенной частотой общих и местных осложнений. Исходы лечения признаны хорошими у 82,6% и удовлетворительными — у 17,4% оперированных. Неудовлетворительных результатов не было.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Операция тотального эндопротезирования тазобедренного сустава, при необходимости двусторонняя, должна занять значимое место в реабилитации пациентов с местными последствиями тяжелой почечной недостаточности. Необратимость локального патологического процесса и его резко отрицательное влияние на качество жизни указывают на нецелесообразность выжидательной тактики.

2. При прогрессировании процессов резорбции кости, обусловленных вторичным гиперпаратиреоидизмом, эндопротезирование тазобедренного сустава целесообразно предварять субтотальной паратиреоидэктомией.

3. Эндопротезирование рекомендуется осуществлять в стационарах, имеющих гемодиализ. Оно должно выполняться хирургом, обладающим большим опытом подобных вмешательств, что обеспечивает минимальную травматизацию тканей и снижает объем кровопотери.

4. Показаниями к эндопротезированию тазобедренного сустава у диализных больных и реципиентов аллогенной почки являются: асептический некроз головки бедренной кости (односторонний и двусторонний) с выраженным болевым синдромом, патологический односторонний или двусторонний перелом шейки бедренной кости, а также угрожающий ее перелом из-за лизиса кости. Учитывая тяжесть изменений в пораженном суставе целесообразно выполнять его тотальное замещение, избавляющее пациента от болевого синдрома и восстанавливающее функцию.

5. Абсолютными противопоказаниями к данному вмешательству являются: тяжелые хронические заболевания сердечно-сосудистой и дыхательной систем в состоянии декомпенсации, неподдающаяся коррекции патология эндокринной системы, воспалительный процесс в области тазобедренного сустава, несанированные очаги хронической инфекции. Относительным противопоказанием можно считать наличие факторов серьезного риска, связанных с состоянием основных систем организма, в частности сердечно-сосудистой.

В целом перечень абсолютных и относительных противопоказаний несколько сужается по сравнению с пациентами ортопедического профиля. Из их числа следует исключить выраженную остеопению и гормональную остеопатию, т.к. они представляют собой следствие основного заболевания, приводящего в конечном итоге к потребности в замещении тазобедренного сустава искусственным.

6. Цементный способ фиксации эндопротеза не сопряжен с повышенным риском его асептического расшатывания. При первичном эндопротезировании к нему следует прибегать при выраженном остеопорозе, а также в тех ситуациях, где в силу особенностей костного ложа прочное первичное закрепление имплантата невозможно. Реэндопротезирование, как правило, требует использования костного цемента.

7. Тщательное обследование, включающее инструментальные методы, и полноценная предоперационная подготовка, учитывающая многогранность выявленных изменений, позволяют выполнить эту операцию без серьезных общих и местных осложнений.