Гестозы относятся к наиболее опасным осложнениям беременности. Поиски эффективных методов профилактики и лечения этой гестационной патологии продолжаются на протяжении многих лет. Однако частота беременностей и родов, осложненных гестозом, имеет тенденцию к увеличению с 10 в 1995 г. до 22,4% в 2003 г. от общего числа закончивших беременность, по данным МЗ РФ (О.В. Шарапова, 2004). В структуре материнской смертности при общей тенденции к снижению отмечается рост смертности от гестоза с 9,4 до 15,6% в 2002 г. (В.Н.Кулаков с соавт., 2004; Г. М. Савельева, 2004; Wildman К. et al., 2004).
Изучению патогенеза гестоза посвящено множество работ. Многими исследователями признается, что он представляет собой сложный нейро-гуморальный процесс с первоначальным нарушением основных функций центральной и вегетативной нервной системы, который приводит к формированию патологической функциональной системы регуляции гомео-стазом и генерализованной реакции сосудистой системы с последующим развитием гипоксии в органах и тканях (А.П. Николаев, 1972; В. Н. Серов и соавт., 2002; Н. А. Жаркин, 2003; Roberts J.M., Redman C.W.G., 1993; August P., Mueller F., Sealey J., et al., 1995; Yeo S., Steele N.M. et al., 2000). В итоге развиваются клинические проявления в виде гипертензии, отеков, функциональных нарушений почек и печени, неврологической симптоматики (В.Н. Кустаров, 2000; Г. М. Савельева, 2004 и др.).
Сформировавшаяся патологическая функциональная система регуляции гомеостазом при гестозе беременных остается резистентной к общепринятой медикаментозной терапии. Применяющиеся медикаментозные средства в основном носят симптоматическую направленность и не ликвидируют патологическую регуляцию ЦНС и ВНС. Это подтверждено результатами гемодинамических исследований, вегетативными пробами, изучением пснхо-эмоционального состояния беременных с гестозом М. М. Шехтман, Т. Б. Елохина, 1996; А. Ф. Жаркин и соавт., 2001; Н. В. Рымашевский и соавт., 2001; А. Е. Волков, А. Ф. Михельсон н соавт., 2001; А. Н. Стрижаков, 2001; В. М. Гурьева, JI.C. Логутова, и соавт., 2003; J1.E. Мурашко, М. С. Губарева и соавт., 2003; Broughton Pipkin F., Rubin P.C., 1994; Carbillon L., Challier J.C. et al., 2001).
Таким образом, наблюдается отчетливое несоответствие между симптоматической направленностью стандартной медикаментозной терапии и необходимостью ликвидации патологической регуляции ВМС при гестозах легкой и средней степени тяжести. Выявленные нерациональные тенденции терапии обусловливают необходимость поиска новых, более эффективных методов профилактики и лечения данного осложнения. Результативным воздействием на гипоталамо-гипофизарный нейроэндокринный комплекс (ГГНЭК) беременных с патологией оказалось применение различных методов рефлексотерапии (Т.И. Костенко, 1989; Н. А. Жаркин, 1991; Н. В. Шатилова, 2000; и др.). Однако в силу объективных обстоятельств в настоящее время они имеют ограничение широкого внедрения.
Одним из новых методов лечебного воздействия, обладающих схожим с рефлексотерапией свойством повышать концентрацию нейро-пеп-тидов в крови, является транскраниальная электростимуляция эндорфин-ных структур мозга (ТЭС). Метод разработан в Институте физиологии им. И. П. Павлова РАН (Санкт-Петербург) коллективом авторов во главе с доктором медицинских наук, лауреатом Государственной премии СССР, академиком РАЕН, профессором В. П. Лебедевым.
Открыты многочисленные положительные ответные реакции организма на ТЭС, включающие восстановление центральной регуляции гемодинамики, нормализацию периферического кровообращения, водно-солевого и азотистого обмена, активизацию процессов окислительного фосфо-рилирования (Г.А.Акимов, В. А. Заболотных, В. П. Лебедев, 1991; О. С. Медведев, А. Б. Фан, С. Ф. Дугин и др., 1998; В. И. Сергиенко, 2004). Это делает перспективным применение данного метода у беременных с гестозом. Однако сведения, посвященные реализации этих возможностей при позднем гестозе, в доступной литературе отсутствуют. В связи с этим нами предпринята попытка обоснования и клинической апробации применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.
Цель исследования. Повысить эффективность лечения беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести комплексной медикаментозной и о 1 терапиеи в сочетании с транскраниалыюи электростимуляциеи эндорфин-ных структур мозга.
Задачи исследования:
1. Уточнить эффективность общепринятого медикаментозного лечения беременных с гестозом и реакцию вегетативной нервной системы на фармакотерапию.
2. Патогенетически обосновать возможность применения метода ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом.
3. Определить эффективность применения ТЭС в ликвидации функциональных расстройств ВНС и гемодинамики у матери.
4. Оценить влияние ТЭС на течение беременности и состояние внутриутробного плода при позднем гестозе.
5. Разработать практические рекомендации по применению ТЭС при гестозе беременных.
Научная новизна исследования:
Подтверждена резистентность патологической функциональной системы регуляции гомеостазом у беременных с гестозом на фоне общепринятой медикаментозной терапии. Впервые патогенетически обоснован и применен метод ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом. Доказано нормализующее действие ТЭС на гипоталамо-гипофизарный ней-роэндокринный комплекс, психоэмоциональное состояние беременных и биофизический профиль плода. Впервые выявлены особенности ряда специфичных показателей суточного мониторирования артериального давления (СМАД) у беременных с гестозом на фоне комплексного лечения с применением ТЭС-терапии.
Практическая значимость работы состоит в том, что клиническое применение комплексного лечения, включающего ТЭС, предотвратило наступление тяжелых форм осложнения у 85,9% пациенток с гестозом легкой и средней степени тяжести. Это сопровождалось сокращением продолжительности стационарного лечения в среднем на 23%, уменьшением медикаментозной нагрузки, улучшением перинатальных исходов. Внедрение ТЭС в работу акушерского стационара привело к экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 пролеченную беременную.
Основные положения, выносимые на защиту:
1. Имеется несоответствие между симптоматической направленностью современных принципов лечения гестоза и необходимостью ликвидации патологической функциональной системы регуляции гомеостаза у беременных с гестозом.
2. ТЭС обеспечивает восстановление нарушенных адаптационных возможностей организма беременных с гестозом легкой и средней степени тяжести и способствует улучшению исходов беременности как для матери, так и для плода.
Апробация работы. Основные положения работы доложены на VIII Поволжской научно-практической конференции «Пути сохранения репродуктивного здоровья женщин» (Астрахань, 2003), Всероссийской научно-практической конференции «Восстановительная медицина в акушерстве, гинекологии и перинатологии» (Волгоград, 2004), на 36 ежегодном конгрессе Международного общества по изучению патофизиологии беременности организации гестоза (Москва, 2004), на 10-й юбилейной Поволжской научно-практической конференции «Современные пути решения актуальных проблем акушерства и гинекологии» (Саратов, 2005).
Работа заслушана и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры акушерства и гинекологии и кафедры акушерства и гинекологии ФУВ Волгоградского государственного медицинского университета.
Публикации. По теме диссертации опубликовано 7 работ, в том числе 5 в центральной печати.
Внедрение результатов работы в практику здравоохранения. Результаты исследования внедрены в лечебно-профилактическую работу МУЗ «Клинический Роддом № 2», МУЗ «Роддом № 3», что подтверждено актами о внедрении. Материалы диссертации используются в учебном процессе кафедры акушерства и гинекологии Волгоградского государственного медицинского университета.
Выводы.
1. Использование современных принципов медикаментозного лечения гестоза способствовало клиническому выздоровлению 59,7% беременных группы сравнения, в то время как его прогрессирование отмечено у 40,3%, что послужило основанием для их досрочного родоразрешения.
2. Несмотря на проводимое лечение у 77,4% пациенток группы сравнения сохранилась реактивная тревожность, депрессия, отсутствовало полноценное восстановление вегетативной регуляции и гемодинамики.
3. Использование ТЭС в комплексном лечении гестозов привело к клиническому выздоровлению 85,9% беременных основной группы, что сопровождалось исчезновением признаков депрессии, уменьшением реактивной тревожности, стойкой нормализацией гемодинамики, положительным изменением биофизического профиля плода.
4. Включение ТЭС в комплексную терапию беременных с гестозом в 80,8% случаев сопровождалось восстановлением вегетативной реактивности и улучшением показателей СМАД (суточного САД и ночного ДАД, суточного ИВСАД и ДАД).
5. ТЭС способствует повышению адаптационных возможностей организма беременных с гестозом, что подтверждено лучшими перинатальными исходами в основной группе: уменьшением частоты абдоминального родоразрешения в 1,5 раза, увеличением частоты своевременных родов на 17,3% и более высокой оценкой новорожденных по шкале Апгар.
6. Медико-социальное значение применения ТЭС в комплексном лечении беременных с гестозом состоит в уменьшении фармакологической нагрузки на 25%, сокращении продолжительности стационарного лечения на 23%, экономии материальных затрат в размере 1387 руб. на 1 больную.
Практические рекомендации В комплексное лечение беременных с легкой и средней степенью тяжести гестоза рекомендуется включение транскраниальной электростимуляции эндорфинных структур мозга. Разработанный комплекс мероприятий предлагается для применения в условиях стационара.
Для проведения ТЭС-терапии используется аппарат «Трансаир-01». За первые сутки пребывания в стационаре беременным с гестозом выполняются необходимые лабораторные и диагностические мероприятия, назначается медикаментозная терапия. Сеансы ТЭС проводятся со следующего дня после поступления в стационар ежедневно, в дневные часы. Перед началом курса лечения беременным разъясняется основной механизм действия процедур ТЭС. Пациентки получают информацию о возможных ощущениях, возникающих в зоне наложения электродов: покалывание, давление, мерцание в глазах, лёгкий металлический привкус в полости рта. Поясняется, что описанные ощущения кратковременны, являются предусмотренными, и опасности не представляют.
После присоединения электродов к аппарату подбирается индивидуальный режим лечения. При первом сеансе начинают с минимальной величины стимулирующего тока 1,0 — 1,1 мА. В последствии силу тока увеличивают до 1,5 — 2,0 мА, ориентируясь на индивидуальную переносимость пациенток и выраженность клинического эффекта. Каждый сеанс длится 30 минут.
После двух сеансов ТЭС-терапии при наличии положительной ди- • намики лечения возможно уменьшение медикаментозной нагрузки. Курс лечения составляет 8−10 процедур.
Для более качественной оценки эффективности проводимого лечения целесообразно применение суточного мониторирования артериального давления.
