Лечение неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья

Среди переломов различной локализации повреждения предплечья встречаются у 20,4−36,3% взрослых больных (Рожинский М.М., Цой В. К., 1990; Корж H.A., Попсуйшапка А. К., Горидова Л. Д., 1996; Николенко В. К., 2000; Barry D.A., Wedge J.H., McCulloch R.G., 1989), а у детей и подростков — в 25−53% случаев повреждений скелета (Сальников С.С., 1992; Бондаренко Н. С., 1997; Ивченко В. К., 1997; Siggelkow G., 1983).

Повреждения дистального эпиметафиза лучевой кости встречаются наиболее часто — от 11% до 30% среди всех переломов (Избавителев К.В., 1969; Казачек Т. М., 1990; Bassett R.L., 1987) и в 90% - при переломах костей предплечья (Беспальчук П. И., 1984; Дубров Я. Г., 1986; Львов С. Е., 1993; Helal В, Chen S.C., Iwegbu G., 1982).

Обычно переломы костей этой локализации срастаются на протяжении 4−6 недель, однако, когда перелому сопутствуют упорные боли, парестезии, нарушения кожной чувствительности, вазомоторно-трофические секреторные расстройства, рефлекторные парезы и контрактуры, больные остаются длительное время нетрудоспособными из-за функциональной несостоятельности кисти (Лоцова Е.И., Избавителев К. В., 1966; Батпенов Н. Д., Пожариский В. Ф., 1982; Котенко В. В., Ланшаков В. А., 1987; Иоффе Д. И., Белова A.A., Комкова О. В., 1988; Терновой Н. К., Зазирный И. М., 1989; Altis-simi М., Antenucci R., Fiacca С., Mancini G.B., 1986).

Вторичное смещение, как осложнение закрытой мануальной репозиции переломов предплечья, отмечено у 22,4−58,3% пострадавших, а замедленная консолидация или несращение после лечения известными оперативными методами составляют 15−22% (Трубников В.Ф., 1984; Шевц Р. Л., Сальников С. С., Гольцов Ю. А., 1991; Барков A.B., 2000; Haring М., Winter W., Benken Н., 1984), в связи с чем у 23−71% таких больных в отдаленные сроки формируются псевдоартрозы или неправильное сращение (Вайнштейн В.Г., 1962; Анисимов В. Н., 1983; Демьянов В. М., Дагер Н. М., 1987;

Горячев А.Н., 2001, Hellinger J., Schottman R., 1980; Shea K., Fernandez D.L., Jupiter J.B., 1997).

Больные с неудовлетворительными результатами в виде застарелых деформаций предплечья после повторного лечения несросшихся переломов и псевдоартрозов, по данным многочисленных публикаций, составляют от 12% до 42% (Алейников A.B., 1980; Джаббаров М. П., 1982; Каплан A.B., Махсон Н. Е., Мельникова В. М., 1985; Иванников C.B., 1992; Дроботов В. Н., 1993; Лоскутов А. Е., 2001 — Ekenstam F., Engkvist О., Wadin К., 1982).

У больных с разновидностями переломов лучевой кости в типичном месте (околосуставные, внутрисуставные, со смещением и без смещения отломков, в сочетании с отрывом шиловидного отростка локтевой кости) могут встречаться поражения периферической нервной системы: синдром рефлек-торно-вегетативных расстройств и синдром травматического неврита срединного и локтевого нервов с нарушением их проводимости (Строков Е.С., 1980; Андрусон М. В., Голобородько С. А., 1987; Терновой Н. К., Зазирный И. М., 1989; Белова А. Н., Щепетова О. Н., 1999; Shannak А.О., 1982; Shall J., Cohn B.T., Froimson A.I., 1986; Bruce G.K., 1987).

Наиболее частым и тяжелым осложнением при переломах лучевой кости в типичном месте является синдром Зудека, характеризующийся вторичными изменениями в дистальных отделах верхней конечности в виде неоднородного прогрессирующего пятнистого остеопороза, атрофии мышц и болезненной тугоподвижности суставов кисти (Кедик А.Н., Тлока В. А., Савицкий В. Т., 1980; Терновой К. С., Жила Ю. С., Зазирный И. М., 1987; Ланда В. А., Качур Е. И., 1994; Сивун Н. Ф., 1999; Freundlich B.D., 1984; Letsch R., Schmit-Neuerburg K.P., Schax M., 1987).

Основным методом лечения переломов костей предплечья остается консервативный, однако в 20,9−50% случаев возникают вторичные смещения отломков в гипсовой повязке (Афаунов А.И., 1992; Кривенко С. Н., Родзин A.A., 1999; Охотский В. П., Чернавский В. А., Абдулхабиров М. А., 2001; Ekenstam F., Hagert C.G., Engkvist О., 1985; Dias J.J., Wray C.C., Jones J.M., Gregg P.J., 1987; Allain J., le Guilloux P., Le Mouel S., 1999).

Трудность лечения переломов костей предплечья обусловлена особенностями анатомического строения данного сегмента, состоящего из локтевой и вращающейся вокруг нее лучевой костей, плотно окруженных мышечно-сухожильно-фасциальным аппаратом, наличием большого количества сосудов и нервов, возможностью движений в различных плоскостях, превалированием по силе мышц сгибателей над разгибателями. Все это создает определенные трудности при репозиции отломков (Орнштейн Э.Г., 1972; Котенко В. В., Кондратюк A.B., 1985; Коваленко H.A., 1990; Besnier J. P., 1984; Hermichen H.G., Hansis M., 1987; Dowdy P.A., Patterson S.D., King G.J.W., 1996).

Лечение внутрисуставных переломов дистальной части лучевой кости по-прежнему остается для хирургов нерешенной задачей. Диагностика конфигурации перелома, особенно при наличии вдавленных суставных фрагментов, на основании стандартных рентгенограмм затруднительна. Поэтому, для уточнения характера повреждения, целесообразно выполнение рентгенографии в нестандартных «косых» проекциях и компьютерной томографии (Стинский Б.В., 1988; Курбатов С. Н., 1990; Цой В. К., 1990; Голобородько С. А., 2002; Dembski Н., Paerisch G., Schmidt В., 1986; Davis T.R.C., Buchanan J.M., 1987; Kenichi Kazuki, Masataka Kusunoki, Junji Yamada, 1993; Pruitt D.L., Gilula L.A., Manske P.R., 1994; Fitoussi F., Chow S.P., 1997; Adolfsson L., Jorgsholm P., 1998).

Разработанный Г. А. Илизаровым метод чрескостного остеосинтеза при лечении переломов и деформаций костей предплечья применяется нечасто, что связано со сложностью анатомо-биомеханического строения предплечья и трудностями устранения смещения отломков при застарелых переломах (Илизаров Г. А., 1982; Кузьменко В. В., 1987; Корж A.A. Рынденко В. Г., 1990; Соломин Л. Н., 1992; Линник С. А., 1999; Гайко Г. В., 2000). Известно, что кольцевые аппараты Илизарова отличаются значительной металлоемкостью, рентгенопозитивностью, сложны в динамической перекомпоновке в силу непростых пространственных взаимоотношений опор с угловыми, изменяющими свои величины и направления, деформациями костей предплечья Корж A.A., Осыпив Б. А., Иванов O.K., 1988; Боровченков В. В., 1989; Грязнухин Э. Г., 1999; Пичхадзе И. М., 1999).

Для обеспечения комфортности лечения аппаратам должна соответствовать минимальная металлоемкость, максимальные рентгенонегативность и электронейтральность, компактность и органометричность (Ткаченко С.С., 1986; Корж A.A., Осыпив Б. А., Рынденко В. Г., 1987; Зарацян А. К., Тумян С. Д., 1988; Драчук П. С., Перепичка В. Д., 1990; Карлов A.B., 2003; Goslings J.C., Ferguson S.J., Perren J.F., 1999). С этих позиций оправдано внедрение в клиническую практику облегченных некольцевых конструкций аппаратов внешней фиксации.

Всё вышеизложенное определило актуальность выбранной темы и послужило основанием для выполнения настоящей работы.

Цель исследования: разработать систему лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья, включающую многофакторную количественную экспертизу и дифференцированные методы лечения с применением усовершенствованных устройств.

Для достижения этой цели поставлены следующие задачи:

1. Выявить причины ошибок и осложнений при лечении пациентов с эпиметафизарными переломами дистального отдела костей предплечья.

2. Разработать и применить экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов хирургической помощи больным с травматическими повреждениями костей дистального отдела предплечья.

3. Экспериментально обосновать многофункциональные облегченные конструкции аппарата внешней фиксации для чрескостного остеосинтеза эпиметафизарных переломов лучевой кости.

4. Определить показания к применению усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья.

5. Провести комплексную клинико-рентгенологическую и функциональную оценку результатов лечения наблюдаемых больных.

Работа выполнена в соответствии с планом НИР Нижегородского НИИ травматологии и ортопедии и основана на анализе результатов лечения 235 больных в возрасте от 18 до 78 лет с повреждениями дистального отдела костей предплечья, находящихся на лечении в период с 1980 по 2004 гг., из них 108 пациентам проводилось консервативное лечение, 127 — применялись оперативные методы.

В работе использованы клинические, рентгенологические, биофизические (ультразвуковое сканирование, дистанционная термография), электрофизиологические (стимуляционная электромиография), экспериментально-технические, биомеханические (динамометрия) и статистические методы исследования.

Изучены отдаленные (до 5 лет) клинико-рентгенологические и функциональные результаты применения различных способов лечения’пациентов с повреждениями дистального отдела костей предплечья.

Проведенное исследование позволило разработать и применить в клинике экспертные программы обследования, планирования лечебных мероприятий и оценки результатов оказания медицинской помощи больным, разработать дифференцированные показания для применения тех или иных способов лечения переломов дистального отдела костей предплечья, направленных на восстановление анатомо-функциональных взаимоотношений в дис-тальном луче-локтевом и кистевом суставах, экспериментально обосновать применение многофункционального аппарата внешней фиксации, усовершенствовать методику чрескостного внеочагового остеосинтеза, позволяющую обеспечить раннюю активизацию и функциональное лечение больных, разработать новые способы оперативного лечения застарелых оскольчатых внутрисуставных повреждений дистального отдела костей предплечья, сократить число осложнений и улучшить результаты лечения пациентов за счет применения новых диагностических приемов и устройств.

При выполнении исследовательской работы систематизированы причины ошибок и осложнений при различных методах лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья и предложены мероприятия для их профилактикивнедрен в работу клиники травматологии ННИИТО комплекс экспертно-диагностических компьютерных программ («LUCH», «RUCA» и «ARMBAL») обследования и планирования лечебных мероприятий для больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, упрощающий работу хирурга по оформлению документации и принятию правильного тактического решения в выборе способа лечения конкретного больного на основании неравновесной балльной оценки групп диагностических признаковразработан новый способ лечения застарелых переломов дистального отдела костей предплечья и устройство для его осуществления (приоритетная справка № 2 004 112 835 по заявке на изобретение от 26.04.2004), включающий закрытую репозицию, гидропрепаровку раствором местного анестетика и ос-теоперфорацию спицей зоны перелома с последующим остеосинтезом костей предплечья анкерно-спицевым аппаратом внешней фиксацииустройство для укладки дистальных отделов конечностей при рентгенографии (патент РФ на полезную модель № 42 413), позволяющее надежно фиксировать поврежденную конечность и производить рентгеновские снимки как в классических (прямой и боковой), так и нестандартных косых проекцияхустройство для репозиции костей предплечья (приоритетная справка № 2 004 123 886 по заявке на изобретение от 04.08.2004), обеспечивающее биомеханически обоснованные этапы репозиции переломов дистального отдела костей предплечья за счет возможности изменения угла приложения силы вытяжения за кистьразработан и применен в клинике легкий многофункциональный монолатеральный анкерно-спицевой аппарат внешней фиксации (удостоверение на рац. предложение № 2302 от 07.04.2003), имеющий 5 модульных схем, конкретизированных по видам патологии дистального отдела костей предплечьяспособ управления костными фрагментами в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение № 2198 от 07.02.2000) за счет упруго-эластических свойств элементов каркаса рамочного типа и постоянно напряженного состояния спиц при динамическом изменении внутреннего размера рамы аппарата внешней фиксацииспицефиксатор-пружина (удостоверение на рац. предложение № 2253 от 08.10.2001), обеспечивающий фиксацию дополнительных спиц на собранном аппарате для чрескостного остео-синтеза при его использованиификсатор асептических шариков вокруг спиц в компрессионно-дистракционном аппарате (удостоверение на рац. предложение № 2303 от 07.04.2003), облегчающий уход за оперированной конечностью и препятствующий развитию воспалительных осложнений в период эксплуатации аппаратаспособ лечения переломов дистального отдела костей предплечья (удостоверение на рац. предложение № 2305 от 07.04.2003), исключающий во время закрытой репозиции внутритканевые кровоизлияния, надрывы и как следствие — развитие выраженного отека в послеоперационном периоде, за счет применения репонирующей приставки с кистевым захватом, устраняющей все виды угловых деформаций предплечья, включая ротационное смещение дистального отломка лучевой костиспособ лечения многооскольчатых внутрисуставных переломов дистального эпиметафиза лучевой кости (удостоверение на рац. предложение № 2304 от 07.04.2003), характерной особенностью которого является наличие проксимального (базового) и дистального (съемного) блоков в аппарате внешней фиксации, что позволяет начать раннее функциональное лечение и разработку движений в кистевом суставе при продолжающейся иммобилизации предплечья за счет проксимального блока аппаратаспособ лечения переломов дистального эпиметафиза лучевой кости и ладьевидной кости запястья и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение № 2311 от 09.06.2003), обеспечивающий восстановление ладьевидной кости при совместном повреждении ее с дистальным отделом костей предплечья, благодаря применению оригинальной компоновочной схемы анкерно-спицевого аппарата внешней фиксацииспособ лечения неправильно срастающихся оскольчатых переломов Смита и устройство для его осуществления (удостоверение на рац. предложение № 2422 от 19.01.2004) характеризующийся тем, что дугообразная изогнутость аппарата под углом открытым к тылу предотвращает тенденцию к ладонному смещению фрагментированного дистального отломка лучевой кости, а при необходимости этапной дистракции в процессе лечения способствует выведению дистального отломка в правильное осевое положениенабор измерительных сеток для ортопеда (удостоверение на рац. предложение № 2428 от 01.03.2004), повышающий качество прочтения и обработки рентгенограммустройство для рентгенографии лучезапястного и голеностопного суставов (удостоверение на рац. предложение № 2429 от 01.03.2004), с помощью которого хирург получает объективную информацию о характере перелома и степени смещения отломков.

Предложенные диагностические тесты, новые устройства и способы оперативного вмешательства успешно внедрены в практическую работу клиники травматологии, ортопедии взрослых, хирургии и микрохирургии кисти, функциональной диагностики научно-клинического центра реабилитации ГУ ННИИТО МЗ РФ, в учебный процесс кафедры хирургии ЦПК и ППС курса травматологии и ортопедии Нижегородской государственной медицинской академии.

Методика оперативного лечения застарелых повреждений дистального отдела костей предплечья освещена в пособии для врачей «Лечение неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости», подготовленном к публикации в 2004 году.

По теме диссертационного исследования получено 2 приоритетные справки по заявкам на изобретения, 1 патент РФ на полезную модель, зарегистрированы и приняты к использованию в Нижегородском НИИ травматологии и ортопедии 15 рационализаторских предложений, опубликовано 9 научных работ, из которых 3 — в центральной печати.

Основные положения диссертации доложены и обсуждены на 7 и 8 сессиях молодых ученых Нижегородской области (Нижний Новгород, 2002, 2003), на выездной сессии травматологов Нижегородской области (Большое Болдино, 2003), на сертификационных выездных циклах общего усовершенствования «Травматология и ортопедия» (Саранск, 2004; Ижевск, 2005), сделаны два доклада и три демонстрации на заседаниях Нижегородской Ассоциации травматологов-ортопедов.

Диссертация состоит из введения, пяти глав (в том числе обзора литературы), заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя использованной литературы и приложений.

ВЫВОДЫ.

1. Неудовлетворительные результаты лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья связаны с комплексом диагностических, методических и технических ошибок, допускаемых на всех этапах оказания медицинской помощи пострадавшим и обусловленных отсутствием преемственности в организации лечебного процесса с необоснованным отступлением от принципов травматологии, что приводит к формированию в 65% неправильно срастающихся, а в 13% - неправильно сросшихся переломов.

2. Применение разработанных программ обследования и планирования лечебных мероприятий с их количественной и качественной экспертизой оптимизирует выбор и реализацию способов лечения больных с повреждениями дистального отдела костей предплечья, способствует профилактике ошибок и осложнений.

4. Дифференцированное применение усовершенствованных способов лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья обеспечивает раннее восстановление функции поврежденной конечности, сокращение сроков стационарного лечения оперированных больных с 31 до 11 суток и снижение числа осложнений с 11% до 2%.

5. Разработанная система лечения больных с переломами дистального отдела костей предплечья позволила улучшить анатомо-функциональные результаты лечения пациентов при динамике показателей состояния предплечья с исходных 58% до 94%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

2. На этапе репозиции отломков следует неукоснительно выполнять внутритканевую анестезию зоны перелома с экспозицией не менее 7−10 минут перед манипуляциями.

3. Применение взвеси деминерализованного костного матрикса в составе анестезирующего раствора показано при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального эпиметафиза лучевой кости.

4. Методом выбора при оперативном лечении неправильно срастающихся переломов дистального отдела костей предплечья является чре-скосный остеосинтез с помощью анкерного аппарата внешней фиксации.

5. При подготовке к операции необходимо заранее собрать и примерить на больном анкерно-спицевой аппарат с учетом репозиционного процесса.

6. Решение о демонтировании дистального блока компрессионно-дистракционного аппарата принимают на основании данных контрольной рентгенографии. Это позволяет восстановить функцию кисти и пальцев до наступления консолидации в зоне переломов костей предплечья.