Клинико-диагностическое значение исследований провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста

Актуальность проблемы. В последние десятилетия среди наиболее актуальных задач, стоящих перед мировым сообществом, выдвинулась проблема старения населения Земного шара. В соответствии с прогнозами ООН, к 2025 году численность людей старше 60 лет превысит 1 миллиард, что составит примерно 15% от всего населения Земли. Россия здесь также не является исключением [1,8,16,23,28,42,51]. Аналогичная тенденция имеет место в демографической ситуации, сложившейся в Астраханской области. Так, доля граждан старшего поколения среди жителей г. Астрахани составляет 29,7%, что на сегодняшний день превышает прогнозируемый показатель в целом по стране на начало XXI века [174].

В структуре заболеваемости людей пожилого и старческого возраста наиболее широко представлены различные заболевания респираторной системы [92,125,170,171,172,258]. Росту острых и хронических заболеваний легких среди населения нашей страны, включая лиц пожилого и старческого возраста, способствуют не только медико-социальные, но и экологические факторы [125,260].

Клинический опыт показывает, что лечение и реабилитация больных пожилого возраста с заболеваниями легких, всякий раз представляет сложную задачу [22,26,33,34,42,50,74,78].

Внебольничная пневмония (ВП) — одно из наиболее распространенных острых воспалительных заболеваний органов дыхания [43]. При этом известно, что среди пожилых людей заболеваемость внебольничной пневмонией в два раза выше, чем среди лиц молодого возраста, а летальность от пневмонии среди больных старше 60 лет в десять раз выше, чем в популяции в целом и занимает четвертое место среди причин смерти пожилых пациентов [28,30,32]. Пневмония у пожилых пациентов часто ассоциируется с различными фоновыми заболеваниями, что усложняет как диагностику, так и лечение такого больного, сопровождается полипрагмазией [70,125]. Возрастные морфоструктурные и функциональные изменения дыхательной системы у лиц старших возрастных групп в значительной степени обуславливают особенности течения заболеваний легких и, в частности, пневмоний [16,22,33,42,175].

В ряде исследований показано, что внебольничная пневмония у пожилых пациентов часто развивается на фоне вторичных иммунодефицитных состояний. Это ухудшает прогноз для выздоровления и даже создает угрозу для самой жизни пациента [128,137,174]. При формировании иммунного ответа у больных внебольничной пневмонией субпопуляции Т — хелперов играют ключевую роль в регуляции функций иммуноцитов посредством продукции цитокинов, обладающих оппозиционными (про — и противовоспалительными) эффектами [85,86,166]. Нарушение продукции, секреции и рецепции цитокинов, имеющее место у пожилых пациентов, приводит к глубоким дефектам в антиинфекционной защите, вплоть до развития «иммунологического паралича», усугубляя прямое повреждающее действие патогенов и их токсинов на легочную ткань. Однако и до настоящего времени, работ, освещающих значение исследования таких провоспалительных цитокинов, как фактор некроза опухоли — а (ФНОа), интерлейкин — 1а (ИЛ — 1а), интерлейкин — 8 (ИЛ — 8) при внебольничной пневмонии, у пожилых пациентов, крайне мало, а имеющиеся в литературе сведения носят фрагментарный характер [85,86].

Особенности клинического течения внебольничной пневмонии у пожилых людей, сложности её распознавания и лечения диктуют необходимость совершенствования лечебно — диагностического процесса в гериатрической практике. Геронтологическая пульмонология остро нуждается в новых критериях лабораторной оценки активности пневмонии, которые ложатся в основу дифференциальной диагностики острых воспалительных неспецифических заболеваний легких, а также способствуют обоснованию прогноза исходов лечения заболевания [164,166].

Перспективным направлением в поиске новых маркеров острого воспаления является изучение содержания в биосубстратах различных «острофазовых» протеинов. Среди белков — реактантов особое внимание привлекают такие железосодержащие белки, как лактоферрин и трансферрин [11,38,69,80,82,225]. Вышеназванные белки отражают активность воспалительного процесса в легких, характеризуя, таким образом, иммунологическую реактивность организма у пожилых пациентов внебольничной пневмонией [37,118,119,174]. Вместе с тем, изучение роли сывороточных железосодержащих протеинов при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста представлено в доступной литературе только единичными работами [82,176,180].

Проведенный информационный поиск выявил немногочисленные и весьма дискуссионные сведения о взаимовлиянии белков острой фазы — лактоферрина и трансферрина на количественные и качественные изменения провоспалительных цитокинов — ИЛ — 1 а, ФНО — а [71,112].

Снижение иммунологической реактивности, особенно у лиц пожилого и старческого возраста, во многом определяет затяжной, рецидивирующий характер внебольничной пневмонии, с развитием осложнений [16,34,36,81, 85,86,100,105,112,175]. В клинической практике оценка иммунного статуса больного чаще осуществляется по результатам исследования гуморального и клеточного звеньев иммунитета [81,112,113,117]. В этой связи и на сегодняшний день комплексная оценка нарушений иммунного гомеостаза определяет прогноз течения внебольничной пневмонии у пожилых лиц и позволяет проводить рациональную иммунокоррегирующую терапию.

Разработка новых и более эффективных лабораторных способов оценки тяжести заболевания и нарушений иммунного статуса, безусловно, позволит строить вероятный прогноз течения внебольничной пневмонии даже у больных в старших возрастных группах. Вместе с тем, в литературе нам не встретилось работ, посвященных целенаправленной концепции изучения роли железосодержащих белков, провоспалительных цитокинов и иммунного гомеостаза при внебольничной пневмонии у лиц пожилого возраста.

Таким образом, изучение значения исследований провоспалительных цитокинов и острофазовых белков при внебольничной пневмонии у пожилых пациентов представляет долгосрочную перспективу, так как направлено на разработку новых подходов к диагностике, раннему распознаванию осложнений, проведения эффективной терапии.

Цель исследования. Оптимизация диагностики внебольничной пневмонии и её осложнений у пожилых пациентов на основе комплексного анализа изменений провоспалительных цитокинов и железосодержащих белков в сыворотке крови.

Задачи исследования:

1. Изучить концентрации фактора некроза опухоли — а, интерлейкина -1а, интерлейкина — 8 в сыворотке крови у пожилых больных внебольничной пневмонией и сопоставить полученные данные с таковыми у лиц молодого возраста.

2. Установить характер изменений изучаемых провоспалительных цитокинов у пожилых больных внебольничной пневмонией в зависимости от выраженности нарушений иммунного статуса.

3. Определить содержание лактоферрина и трансферрина в сыворотке крови у пожилых больных внебольничной пневмонией до и после стационарного лечения.

4. Изучить в зависимости от клинической тяжести внебольничной пневмонии динамику изменений концентраций провоспалительных цитокинов, железосодержащих белков и установить их диагностическую значимость.

5. Установить прогностическое значение изучаемых показателей цитоки-нового, протеидного и иммунного статуса к оценке воспалительного процесса при развитии осложненного течения внебольничной пневмонии у пожилых.

Научная новизна. Впервые у пожилых больных внебольничной пневмонией в развитии воспалительного процесса показано участие ряда провоспали-тельных цитокинов — фактора некроза опухоли — а, интерлейкина — 1а, интер-лейкина — 8. Впервые при внебольничной пневмонии у больных пожилого возраста представлена динамика уровней интерлейкина — 1а, интерлейкина — 8, фактора некроза опухоли — а в комплексе с взаимообусловленными изменениями иммунного статуса. В зависимости от особенностей течения внебольничной пневмонии у пожилых установлен характер количественных и качественных изменений провоспалительных цитокинов. Выявлены характерные тенденции в изменениях содержания железосодержащих гликопротеидов — транс-феррина, лактоферрина в сыворотке крови пожилых больных внебольничной пневмонией, в зависимости от тяжести заболевания, и при развитии воспалительных осложнений в легких. Разработаны новые подходы к диагностике внебольничной пневмонии у пациентов пожилого возраста, распознаванию на ранних этапах ее осложнений и более точному прогнозированию ближайшего исхода лечения.

Практическая значимость работы. Результаты исследования клинико-диагностического значения изучаемых нами провоспалительных цитокинов и острофазовых железосодержащих белков при внебольничной пневмонии у пожилых лиц позволяют значительно повысить точность диагностики и оценить тяжесть этого заболевания.

Полученные результаты представляют возможность улучшить и лечебно-реабилитационные мероприятия у больных внебольничной пневмонией в старших возрастных группах. Ряд информативных показателей цитокинового звена и обмена железосодержащих белков рекомендуется в качестве клинико-лабораторных маркеров, позволяющих практикующему врачу более точно определять ближайший прогноз исходов внебольничной пневмонии за счет раннего распознавания легочных осложнений.

Изучаемые показатели дают основание контролировать эффективность проводимого лечения. Оптимизация лечебных мероприятий проводит к сокращению сроков стационарного лечения больных от 2 до 5 койко-дней.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Определение уровня провоспалительных цитокинов у лиц пожилого и старческого возраста с внебольничной пневмонией является важным индикатором острого воспаления в легочной ткани. Направленность количественных изменений цитокинов находится в прямой зависимости от тяжести клинических особенностей внебольничной пневмонии и возраста пациентов.

2. Исследование уровней фактора некроза опухолей — а, интерлейкина -1а, интерлейкина — 8 в сыворотке крови пожилых больных внебольничной пневмонией существенно повышает возможности прогнозирования развития осложнений и затяжного течения заболевания.

3. Установлены различия в содержании лактоферрина и трансферрина в сыворотке крови пожилых больных при внебольничной пневмонии клинически определяющим степень тяжести заболевания. Достоверным признаком угрозы развития вторичного иммунодефицита при внебольничной пневмонии у пожилых является стойкая гиполактоферринемия в начальном периоде заболевания. Выявление гиполактоферринемии в более поздние сроки госпитального периода свидетельствует о затяжном течении внебольничной пневмонии либо развитии других воспалительных осложнений.

4. Комплексная оценка изучаемых показателей цитокинового звена, обмена железосодержащих белков и иммунограммы характеризует иммунологическую реактивность организма у пожилых больных внебольничной пневмонией, отражая при этом динамику активности воспалительного процесса в легких. Комплексная оценка внебольничной пневмонии у пожилых имеет установленное клиническое значение, превышая по информативности традиционные биохимические тесты и расширяя возможности прогнозирования исходов лечения.

ВЫВОДЫ.

1. Установлено, что для современной диагностики внебольничной пневмонии у пожилых пациентов предполагает обязательное использование имму-нобиохимических методов, среди которых рациональным является идентификация в сыворотке крови цитокинов (фактора некроза опухоли — а, интерлейкина — 1а, интерлейкина — 8) и белков острой фазы воспаления лактоферрина и трансферрина, в сопоставлениях с данными стандартной иммунограммы.

2. Существенное снижение уровней фактора некроза опухоли — а, интерлейкина — 1а, интерлейкина — 8 в сыворотке крови больных внебольничной пневмонией пожилого возраста, в сравнении с пациентами молодого возраста является одной из причин затяжного течения воспаления с частым развитием осложнений у лиц старших возрастных групп.

3. Анализ проведенных исследований показателей иммунограммы выявил, что у больных пожилого возраста при внебольничной пневмонии, по сравнению с пациентами молодого возраста имеет место менее выраженная активация иммунной системы при остром воспалении. Выявленные корреляционные связи между уровнем цитокинов и показателями Т — клеточного звена иммунитета у пожилых пациентов могут иметь определенное значение в оценке прогноза внебольничной пневмонии.

4. Исследование содержания сывороточных железосодержащих глико-протеидов у пожилых больных с внебольничной пневмонией в динамике заболевания позволяет установить особенности его течения. Анализ корреляционных связей между содержанием лактоферрина в крови и показателями иммунограммы позволяет считать, что снижение уровня сывороточного лактоферрина прямо отражает недостаточность в Т — клеточном звене иммунитета.

5. Гиперлактоферринемия (2179,7 — 2378,9 нг/мл) на фоне повышения абсолютного количества Т — лимфоцитов характерна для благоприятного течения процесса. Гиполактоферринемия (1012,2 — 1577,3 нг/мл) со снижением как относительного, так и абсолютного количества Т — лимфоцитов, относительного количества Т — хелперов — для затяжного течения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Для объективизации характера легочного воспаления у пожилых больных внебольничной пневмонией рекомендуется проводить сопоставление показателей состояния системы иммунитета, уровней содержания в сыворотке крови острофазовых железосодержащих белков — трансферрина и лактоферрина.

2. В клинико-лабораторную практику рекомендуется новый способ объективной оценки активности воспаления при затянувшейся внебольничной пневмонии у пожилых больных на основе показателей трансферрина и лактоферрина в сыворотке крови.

3. Пациентам пожилого возраста с внебольничной пневмонией в лечебных учреждениях рекомендуется определение фактора некроза опухоли — а, интерлейкина — 1а, интерлейкина — 8 в сыворотке крови для оценки выраженности воспалительного процесса и иммунного ответа.

4. Для оценки эффективности лечения больных пожилого возраста с внебольничной пневмонией рекомендуется, помимо общеклинических методов, использовать концентрации фактора некроза опухоли — а, интерлейкина — 1а, интерлейкина — 8 в сыворотке крови.