Патогенетическое обоснование применения эфферентной терапии при хроническом гастродуодените у детей

Актуальность. Хронические болезни органов пищеварения относятся к числу наиболее часто встречающихся заболеваний у детей. Распространенность их в настоящее время превышает 100−150 на 1000 детского населения (Запруднов А. М., 1995; Акимов А. А., 1999; Баранов.

A.А., 2002). Чаще болеют дети в возрасте 5−6 и 9−12 лет. В структуре заболеваний желудочно-кишечного тракта хронический гастродуоденит является доминирующим. В последнее десятилетие отмечается значительный его рост, что связывают с увеличением воздействия неблагоприятных факторов внешней среды, нерациональным питанием, эмоциональными стрессами, гиподинамией (Новицкий В.А., 1998; Иванова Г. Г., 2000).

Хронические гастродуодениты (ХГД) в 90% случаев считаются инфекционными заболеваниями (Аруин Л.И., 2000; Warren Y.J., Marshall.

B.J., 1983). Их развитие связывают с Helicobacter pylori (Ивашкин В.Т., Лапина Т. Л., 2000). Известно, что одним из механизмов, с помощью которого Helicobacter pylori вызывает развитие заболевания, является процесс накопления токсичных веществ в организме больного (Коркоташвили Л.В. с соавт., 2001). Токсины, в свою очередь, являются ответственными за возникновение многих патологических эффектов эндогенной интоксикации, вызывающих повреждение той или иной мембранной структуры. Среди различных причин, ведущих к повреждению мембраны, важное место принадлежит интенсификации перекисного окисления липидов (ПОЛ) на фоне дефицита факторов антирадикальной защиты (Жукова Е.А., Переслегина И. А., 1997; Зенков Н. К., 1998; Бурмакова Л. М. с соавт., 1999; Буеверов А. О., 2002; Rudi J., Bruchhausen В. at al. 2001). Активация липопероксидации наблюдается в начальной фазе патологического процесса, что позволяет отнести ее к числу пусковых факторов на следующих стадиях развития болезни. Усиление свободнорадикального окисления является метаболическим фоном, на котором развиваются специфические изменения, и служит причиной развития неблагоприятного течения воспалительного процесса (Фахрутдинов У.Р., 2000; Хуцишвили М. Б., Рапопорт С. И., 2002; Коип1оигаБ J., С^гороиЬэ Б., 2001).

Характер проводимой терапии может существенно повлиять на генерацию активных форм кислорода, а, следовательно, и на особенности заболевания. Известно, что многие широко используемые при лечении хронического гастродуоденита лекарственные препараты, в частности антибиотики, обладают как прооксидантным, так и антиоксидантным действием (Вальдстром Т. с соавт., 1999). В связи с вышеизложенным, у больных детей с хроническим хеликобактерным гастродуоденитом, особую актуальность приобретает применение методов лечения, восстанавливающих дисбаланс в системе «ПОЛантиоксиданты» и обладающих дезинтоксикационным эффектом. Указанные свойства, наряду с другими механизмами, характерны для эфферентных методов терапии, в частности лечебного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови (Авруцкий М.Я. с соавт., 2000; Кумейко О. В. с соавт., 2000). Вместе с тем механизмы действия эфферентной терапии, в том числе их влияние на процессы свободнорадикального окисления, до настоящего времени изучены недостаточно.

Широкое внедрение эфферентной терапии в клиническую практику вызвало смещение приоритетов из медицины критических состояний в сторону планируемого использования ее методов. К сожалению, гемокоррекция до сих пор недостаточно широко применяется в педиатрической практике (Костюченко А.Л., 2003).

В литературе имеются единичные данные о применении эфферентной гемокоррекции при хроническом гастродуодените у детей (Щербак В.А., 2005). Практически нет сведений о влиянии лечебного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови на перекисный статус организма.

Цель исследования: патогенетическое обоснование дифференцированного применения методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении хронического гастродуоденита у детей на основании изучения закономерностей изменений в системе «ПОЛ-антиоксиданты».

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

1. Изучить особенности клинического течения и показатели системы «ПОЛ — антиоксиданты» при хроническом гастродуодените у детей с выраженным синдромом эндогенной интоксикации.

2. Оценить клиническое течение и перекисный статус при хроническом гастродуодените у детей с выраженным синдромом эндогенной интоксикации при проведении внутривенного лазерного облучения крови.

3. Исследовать влияние дискретного плазмафереза на параметры липопероксидации, антиоксидантную защиту и клиническое течение болезни у детей с хроническим гастродуоденитом.

4. Оценить характер корреляционных зависимостей между показателями перекисного статуса и клиническими параметрами у детей с хроническим гастродуоденитом при различных видах терапии.

5. Разработать дифференцированный подход к назначению эфферентной терапии у детей с хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна: Предложен обоснованный патогенетический подход к применению методов экстракорпоральной гемокоррекции в комплексном лечении эндогенной интоксикации при хроническом гастродуодените у детей, основанный на установленных закономерностях изменений клинического течения и показателей системы «ПОЛ-антиоксиданты». Впервые для коррекции эндогенной интоксикации и нарушений перекисного гомеостаза при хроническом гастродуодените применены лечебный плазмаферез и внутривенное лазерное облучение крови. Доказана клиническая эффективность использования методов эфферентного лечения. Установлены саногенетические механизмы воздействия экстракорпоральной гемокоррекции при хроническом гастродуодените: внутривенное лазерное облучение крови преимущественно мобилизует антиоксидантные ресурсы организма, а дискретный плазмаферез усиливает элиминацию продуктов липопероксидации, практически не влияя на пул радикальных ингибиторов.

Теоретическая и практическая значимость работы: Определены показания клинико-лабораторных методов исследования (клинический индекс, параметры перекисного статуса крови) для проведения дискретного плазмафереза и внутривенного лазерного облучения крови в комплексном лечении хронических гастродуоденитов у детей в зависимости от клинического течения болезни, нарушений в системе «перекисное окисление липидов — антиоксидантная защита». Разработана и апробирована балльная шкала оценки показателей эндогенной интоксикации при ХГД у детей, основанная на данных анамнеза, физикального обследования, эндоскопического и гистологического исследований. Предложенный клинический индекс отличается достаточной объективностью и информативностью в плане оценки эффективности проводимой терапии.

Внедрение результатов работы:

Результаты исследований внедрены в практику работы Областной детской клинической больницы и Областной детской клинической больницы № 2 и использованы в учебном процессе у студентов 6 курса педиатрического факультета, при занятиях с клиническими ординаторами и врачами-интернами на курсе анестезиологии и реаниматологии Читинской государственной медицинской академии.

Положения, выносимые на защиту:

1. Хронический хеликобактерный гастродуоденит у детей, резистентный к проводимой эрадикационной терапии, характеризуется симптомами эндогенной интоксикации, сопровождающиеся накоплением продуктов липопероксидации и снижением антиоксидантной защиты.

Степень тяжести ХГД определяется величиной клинического индекса, учитывающего данные клинико-морфологических исследований.

2. В комплексном лечении хронического хеликобактерного гастродуоденита у детей эфферентная терапия оказывает нормализующее действие на клиническое течение болезни и систему «ПОЛантиоксид анты». Для коррекции перекисного дисбаланса при хроническом гастродуодените у детей при неэффективности других способов лечения методом выбора является дискретный плазмаферез, в случае значительного роста продуктов липопероксидации, для мобилизации антиоксидантных ресурсов — внутривенное лазерное облучение крови.

Апробация работы: Основные положения работы доложены на Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные проблемы клинической и экспериментальной медицины» (Чита, 2003), 11 конференции московского общества гемафереза (Москва, 2003), Всероссийской конференции «Здоровый ребенок» (Чита, 2004), заседании экспертной комиссии диссертационного совета Д 208.118.01 (Чита, 2005).

Структура и объем работы:

Диссертация изложена на 117 страницах машинописного текста, иллюстрирована 22 таблицами, 3 рисунками. Состоит из введения, 4 главуказатель литературы включает 243 наименования (из них 164 отечественных и 79 зарубежных авторов).

ВЫВОДЫ.

1. У детей с хроническим хеликобактерным гастродуоденитом, резистентных к эрадикационной терапии, регистрируются существенные проявления синдрома эндогенной интоксикации. Характер течения, длительность, эндоскопическая и гистологическая картина болезни лежат в основе определения клинического индекса, который до лечения составил более26 баллов. Дисбаланс в системе «ПОЛ — антиоксиданты», проявляется преимущественным накоплением первичных, вторичных и промежуточных продуктов липопероксидации и снижением антиокислительной активности сыворотки крови.

2. Проведение внутривенного лазерного облучения крови в комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей приводит к уменьшению значений клинического индекса до 5 баллов к 10 дню болезни, что в 2 раза быстрее, чем при традиционной терапии. Эти изменения сопровождаются восстановлением антиокислительного потенциала на фоне снижения уровня интермедиатов ПОЛ.

3. Динамика показателей системы «ПОЛ — антиокислительная активность» после проведения дискретного плазмафереза в комплексной терапии хронического гастродуоденита у детей характеризуется снижением уровня гептани изопропанолрастворимых продуктов липопероксидации. Степень клинического индекса снижается к 10 дню болезни в 2,3 раза быстрее, чем при традиционной терапии.

4. Характер корреляционных взаимоотношений при резистентном ХГД между величиной клинического индекса и параметрами системы <<ПОЛ-антиоксиданты" свидетельствует о значительной роли перекисного дисбаланса в патогенезе и клинических проявлениях заболевания. Проведение эфферентных методов терапии способствует существенному уменьшению количества и качества патогенетических взаимосвязей между исследуемыми показателями.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ Детям, ранее неоднократно лечившимся по поводу хронического хеликобактерного гастродуоденита, резистентного к эрадикационной терапии, рекомендуется включать в программу комплексного лечения методы эфферентной терапии. а). Внутривенное лазерное облучение крови рекомендуется больным, у которых показатель клинического индекса превышает 26 баллов и значения антиокислительной активности сыворотки крови менее 10%. б). Дискретный плазмаферез следует использовать у детей с выраженным эндотоксикозом (клинический индекс более 26 баллов), который сопровождается повышением уровня изопропанолрастворимых кетодиенов и сопряженных триенов более 0,7 ЕД, увеличением концентрации ТБК-активных веществ в сыворотке более 4,6 мкмоль/мг липидов и эритроцитах — более 68,8 мкмоль/мг липидов.