Морфологическая характерстика эпителия десны и щеки в норме и при некоторых дисгормональных состояниях

В современной медицине результаты цитологического анализа эпителиальных тканей заняли лидирующие позиции в диагностике многих патологических процессов. Они являются основополагающими для постановки клинического диагноза, позволяют раскрыть патогенетические механизмы заболевания, обеспечить эффективность назначенного лечения (Е.Г. Новикова и соавт., 1998; JI.T. Базелюк, С. А. Бакеева, 1999; B.JI. Эмануэль и соавт., 2002). В стоматологии принципы доказательной медицины предполагают пересмотреть традиционные подходы в вопросах прогнозирования и ранней диагностики заболеваний парадонта и слизистой оболочки полости рта, чаще всего основанные на клинических симптомах и визуальном осмотре, которые содержат долю субъективизма, как со стороны врача, так и со стороны пациента (А.И. Грудянов и соавт., 1998). Особое значение эти принципы приобретают в таких областях стоматологии, как имплантология и онкостоматология. В последнее время в стоматологии все больше внимания уделяется цитоморфологическим исследованиям с целью выявления: нарушений нормального течения процессов пролиферации и дифференцировки эпителиястепени деструктивных, воспалительных, атрофических процессовизменений иммунного характераявлений клеточной атипии и ядерного полиморфизмастепени микробной контаминации и определение морфологической принадлежности микроорганизмовгенетического пола индивидума и цитогенетических изменений. Большой потенциал диагностических возможностей, простота и доступность цитологического анализа позволяет применять эти методы в массовых профилактических обследованиях (A.W. Barret, A.M. Raja, 1997; А. С Григорьян и соавт., 1998; К. П. Ганина и соавт., 1999; JI.M. Цепов и соат., 1999; G.R. Ogden et al., 1999; Л. Ф. Власова и соавт., 2000; Л. Ф. Власова, JI.M. Непомнящих, 2000; A.C. Григорьян и соавт., 2000; A.C. Григорьян, А. И. Грудянов, 2001; A.A. Кунин и соавт., 2001; В.А. Dale, S.

Krisanaprakornkit, 2001; S.P. Khoo et al., 2001; L.M. da Silva Fonseca, M.A. do Carmo, 2001; A. Dunsche et al., 2002).

Эпителиальные ткани разных органов являются гормонально-зависимыми. Строение эпидермиса, рост волос, секреция сальных и молочных желез имеют половые различия и зависят от концентрации половых и ряда других гормонов (N.I. Walker et al., 1989; Волков H.A., 1996; L. Vitellaro-Zuccarello, 1997; L. Langbein et al., 2002). В слизистой оболочке десны имеются рецепторы, в том числе и к 17В-эстрадиолу и токсостеролу, которые преимущественно находятся в ядрах эпителиоцитов промежуточного и герминативного слоев (J. Vittek et al., 1982). В то же время остается спорным вопрос о наличии рецепторов к эстрогенам в буккальном эпителии (F. Dolchini et al. 1989; R. Leimola-Virtanen et al., 1997; H. Coleman et al. 2001; F. Schmidt et al. 2002).

Несмотря на значительные успехи, которые были достигнуты в изыскании новых и совершенствовании известных способов диагностики заболеваний парадонта и слизистой оболочки полости рта, до сих пор отсутствуют нормативные цитоморфометрические показатели эпителия, учитывающие половые различия и особенности, связанные с физиологическими изменениями гормонального статуса женщин в разные фазы менструального цикла. В немалой степени это обусловлено недостаточной изученностью этих вопросов, что не позволяет адекватно оценить морфофункциональные изменения слизистой оболочки полости рта и, следовательно, сделать это исследование прогностически значимым и максимально информативным.

При гормональном дисбалансе в эпителии слизистой оболочки полости рта происходят изменения. Клинически, в патологических условиях, это проявляется развитием гингивитов, парадонтитов и стоматитов. Очень часто эти формы протекают атипично и агрессивно (Л.М. Лукиных, 2000; И. В. Безрукова, А. И. Грудянов, 2002).

Известно, что концентрация половых стероидов повышена при мастопатии — группе дисгормональных доброкачественных новообразований заболеваний молочных желез, распространенность которой достигает 50% среди женского населения и раке молочной железыгормональнообусловленном злокачественном процессе, занимающем первое место по частоте возникновения среди злокачественных новообразований у женщин (J.R. Skinner et al., 1980; М. Smethurst et al., 1981; V. Humeniuk et al., 1982; KJ. Walker et al., 1988; В. И. Даниленко, А. Л. Фоменков, 1995; Н. Ю. Гурова и соавт., 1998; Н. А. Пономарева и соавт. 1998; А. А. Путырский, 1998; Л. Х. Хасханова и соавт., 1998; Л. А. Ли, В. В. Мартынюк, 1999; М. Уайттхауз, М. Слевин, 1999; В. А. Тазалов и соавт., 2002).

В современной стоматологии остаются недостаточно изученными морфофункциональные особенности слизистой оболочки полости рта у женщин репродуктивного возраста с гормональнообусловленными доброкачественными и злокачественными заболеваниями. Отсутствие цитологических показателей интактной слизистой при гормональнообусловленных доброкачественных и злокачественных заболеваниях, критериев прогнозирования развития заболеваний тканей парадонта и слизистой оболочки полости рта свидетельствуют об актуальности изучения этих вопросов и обусловливают необходимость исследования морфофункциональных и гистохимических изменений слизистой оболочки полости рта при данной патологии.

Исходя из актуальности проблемы, была поставлена цель и определены задачи исследования.

Цель исследования.

Дать морфологическую характеристику, базирующуюся на количественной цитохимиии и морфометрии, эпителия десны и щеки у мужчин и женщин репродуктивного возраста в норме, а также при мастопатии и раке молочной железы.

Для выполнения данной цели были поставлены следующие задачи исследования.

Задачи исследования.

1. Изучить морфометрические и цитохимические параметры эпителия десны и щеки у мужчин.

2. Изучить морфометрические и цитохимические параметры эпителия десны и щеки у женщин репродуктивного возраста в разные фазы менструального цикла.

3. Сопоставить морфометрические и цитохимические параметры эпителия десны и щеки у мужчин и у женщин репродуктивного возраста в разные фазы менструального цикла.

4. Изучить морфометрические и цитохимические параметры эпителия десны и щеки у женщин репродуктивного возраста, больных мастопатией в разные фазы менструального цикла.

5. Изучить морфометрические и цитохимические параметры эпителия десны и щеки у женщин репродуктивного возраста, больных раком молочной железы.

6. Изучить степень микробной контаминации эпителиоцитов, зависящие от пола, фазы менструального цикла, наличия мастопатии и рака молочной железы.

Научная новизна.

Новыми в настоящей работе являются следующее.

1. Получены комплексные данные о морфометрических и цитохимических половых различиях эпителия десны и щеки у мужчин и женщин в разные фазы менструального цикла.

2. Получены данные о морфометрических и цитохимических различиях эпителия десны и щеки у женщин, больных мастопатией в разные фазы менструального цикла.

3. Получены данные о морфометрических и цитохимических особенностях эпителия десны и щеки у женщин, больных раком молочной железы.

4. Установлены общие для эпителия десны и щеки изменения и особенности их реагирования, в зависимости от локализации, развивающиеся при мастопатии и раке молочной железы.

5. На основании цитологических исследований определена степень микробной контаминации эпителиоцитов, ее зависимость от пола, фазы менструального цикла, наличия мастопатии и рака молочной железы.

Научная и практическая значимость работы.

1. Установленные количественные морфометрические и цитохимические параметры слизистой оболочки десны и щеки у практически здоровых мужчин и у практически здоровых женщин, в зависимости от фазы менструального цикла, могут быть использованы в качестве контрольных параметров в работе цитологических лабораторий.

2. Выявленные особенности дифференцировки и цитофизиологии эпителия слизистой оболочки десны и щеки у практически здоровых женщин в зависимости от фазы менструального цикла, могут быть применены при диагностике, а также — при определении оптимального срока лечебных и профилактических мероприятий в каждом конкретном случае.

3. Полученные в работе данные комплексного изучения эпителия десны позволили раскрыть особенности дифференцировки и цитофизиологии эпителия слизистой оболочки десны и щеки у женщин при мастопатии и раке молочной железы.

4. Результаты проведенных исследований могут быть использованы в практической работе стоматологических поликлиник, стоматологических отделений стационаров и стоматологических отделений общепрофильных поликлиникиспользованы в учебном процессе на кафедрах гистологии и эмбриологии, терапевтической, хирургической и ортопедической стоматологии медицинских ВУЗов, при обучении студентов, интернов, клинических ординаторов, на курсах усовершенствования врачей.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Морфометрические и цитохимические показатели эпителия слизистой оболочки десны у практически здоровых мужчин и у практически здоровых женщин имеют половые различия.

2. Показатели дифференцировки, цитоморфометрии, данные компьютерного анализа изображений ядра и ядрышкового организатора эпителия десны у женщин имеют различия, обусловленные фазой менструального цикла.

3. Эпителий щеки у практически здоровых женщин в меньшей степени зависим от фазы менструального цикла, чем эпителий десны, что позволяет предполагать его меньшую зависимость от концентрации гормонов.

4. Эпителий десны и щеки при мастопатии подвержен изменениям в течение менструального цикла. По показателям дифференцировки, морфометрическим и цитохимическим показателям они отличаются от таковых в контроле в соответствующие фазы цикла.

5. Эпителий десны и щеки у женщин при раке молочной железы имеет достоверные различия морфометрических и цитотохимических показателей по сравнению с таковыми у практически здоровых женщин и у женщин при мастопатии.

ВЫВОДЫ.

1. Цитологические показатели мазков эпителия десны и щеки в норме имеют половые и зависящие от фазы менструального цикла различия, выявляющиеся при использовании морфометрических методов исследования.

2. Цитологические показатели мазков эпителия десны у мужчин отличаются от мазков у женщин большим процентом поверхностных клеток, меньшим числом клеток с признаками деструкции, меньшей микробной контаминацией эпителиоцитов, меньшими размерами цитоплазмы и ядер промежуточных клеток, более высокой концентрацией белка в их цитоплазме и ядрах, меньшей площадью зон ядрышковых организаторов.

Цитологические показатели мазков эпителия щеки у мужчин отличались от таковых у женщин меньшим числом клеток с деструкцией и меньшей микробной контаминацией, меньшими размерами цитоплазмы и большими размерами ядер промежуточных клеток. Кроме того, от мазков, взятых у женщин в фазу пролиферации, они отличаются большим процентом поверхностных и меньшим — промежуточных клеток, более высокой концентрацией белка в их цитоплазме и ядрах.

3. Выраженность морфологических различий, обусловленных фазой менструального цикла, у эпителия десны большая, чем у эпителия щеки. В эпителии десны при смене фазы цикла от пролиферативной к секреторной отмечался отчетливый «сдвиг» в сторону терминальной стадии дифференцировки эпителиоцитов, усиливалась их микробная контаминация, увеличивались размеры цитоплазмы и ядер промежуточных клеток.

4. Цитологические отличия мазков эпителия десны и щеки в норме состоят в следующем: в эпителии десны значительно больше клеток, находящихся на терминальных стадиях дифференцировки (поверхностные клетки, роговые чешуйки), клеток, имеющих признаки деструкции и высокую микробную контаминацию. Промежуточные эпителиоциты в эпителии десны имеют меньшие размеры, более высокую концентрацию белка в цитоплазме и ядрах, меньшее число зон ядрышковых организаторов по сравнению с таковыми в эпителии щеки.

5. У женщин, больных мастопатией эпителий десны и щеки, претерпевает циклические изменения, обусловленные фазой менструального цикла. Их направленность однотипна с таковой практически здоровых. В ядрах промежуточных эпителиоцитов десны и щеки при мастопатии увеличена площадь зон ядрышковых организаторов.

6. У женщин в стадию пролиферации менструального цикла, больных раком молочной железы, в промежуточных эпителиоцитах десны и щеки увеличена площадь зон ядрышковых организаторов. В эпителии десны, кроме того, значительно уменьшена доля роговых чешуек, концентрация белка в ядрах промежуточных эпителиоцитов.

7. Характерными особенностями мазков эпителия десны и щеки у женщин, больных раком молочной железы в стадии пролиферации, является существенное увеличение числа клеток, имеющих деструктивные изменения, высокая степень микробной контаминации эпителиоцитов, значительное число лейкоцитов.

ГЛАВА 6.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

.

В работе исследованы морфологические характеристики эпителия ротовой полости в норме, а также при весьма распространенной патологиимастопатии и раке молочной железы. При этом изучали два эпителия разной локализации — эпителий десны и щеки. Наши данные подтвердили имеющиеся в литературе сведения об их различиях (Л.И. Фалин, 1963; S.N. Bhaskar, 1976; J. P Ouhayoun et al., 1985; S. el-Zoghby, M. Moussa, 1986; A. Fuentes, 1989; В. Л. Быков, 1999; Y. Kurosaki, T. Kimura, 2000; E.B. Боровский, B.K. Леонтьев, 2001; Ю. В. Каминский, B.M. Черток, 2002). Имея общее, эктодермальное происхождение, они по многим, в том числе обнаруживаемым даже при обзорном изучении срезов и мазков, признакам отличаются друг от друга. Различия топографически близких, имеющих одинаковое происхождение эпителиев, широко распространено. В частности эпидермис, взятый с ладонной и тыльной поверхности пальцев, обладает значительными отличиями (И.Н. Михайлов, 1979). При этом данные различия возникают в эмбриогенезе, т. е. задолго до того, как появляются различия в силе действующих на них механических нагрузок (И.Н. Михайлов, 1979), что говорит о том, что последние — не являются фактором, прямо определяющим их (О.Д. Мяделец, 2002). По-видимому, это справедливо и при оценке различий гистофизиологии десны и щеки, которые являются стойкими, сохраняющимися в условиях культивирования (S. Gibbs, M. Pones, 2000; A.W. Barret et al., 2001).

Полученные нами данные содержат информацию о различиях эпителия десны и щеки по размерам ядер и цитоплазмы, концентрации белка, степени деструктивных изменений эпителиоцитов и их микробной контаминации. Нами выявлены различия в реагировании этих эпителиев на изменение гормонального статуса в течение менструального цикла, при мастопатии и раке молочной железы. В связи с этим, рассмотрение характера изменений эпителия десны и щеки в указанных ситуациях будет проведена отдельно, а полученные факты будут сопоставлены с данными литературы.

Данные литературы свидетельствуют о наличии у десневого эпителия рецепторов к стероидным гормонам, в частности, к эстрогенам (J. Vittek et al., 1982; A. Tilakaratne et al., 2001). Этим можно объяснить выявленные нами закономерные и многочисленные изменения состояния эпителия десны в течение менструального цикла, а также при заболеваниях, в генезе которых велика роль отклонений в эндокринном статусе — при мастопатии и раке молочной железы (J.R. Skinner et al., 1980; М. Smethurst et al., 1981; V. Humeniuk et al., 1982; K.J. Walker et al., 1988; J. Winstanley et al., 1991; R. Zeillinger et al., 1993; В. И. Даниленко, A.JI. Фоменков, 1995; Н. Ю. Гурова и соавт., 1998).

Рассмотрение нами особенностей мазков эпителия десны у женщин в фазу пролиферации и секреции менструального цикла, а также у мужчин выявило целый ряд отличий по исследованным показателям. Три эти группы отличаются по концентрации в крови эстрогенов, прогестерона и андрогенов. Содержание эстрогенов максимально в фазе пролиферации, прогестерона — в фазе секреции менструального цикла (G.P. Vooijs et al., 1986; S. Tabizadeh et al., 1994; S.J. Spencer et al., 1996; T. Shikone et al., 1997; M. Dahmoun et al., 1999). Концентрация андрогенов, прежде всего, тестостерона, наиболее высокая у мужчин (P. Westin et al., 1993; В. Б. Розен, 1994). Полученные нами результаты свидетельствуют о том, что в период цикла, характеризующийся высокой концентрацией эстрогенов, в мазках эпителия десны было минимальное содержание клеток, находящихся на последних стадиях дифференцировки — поверхностных эпителиоцитов, а также — роговых чешуек. Соответственно, количество промежуточных клеток было наибольшим. Эти факты могут быть объяснены разными, не исключающими друг друга механизмами:

1) высокая концентрация эстрогенов препятствует терминальным стадиям дифференцировки;

2) прогестерон и андрогены стимулируют терминальные стадии дифференцировки данных клеток;

3) характер дифференцировки клеток эпителия десны зависит от соотношения концентрации различных половых гормонов, действующих на него.

Как указывалось в «обзоре литературы», важным этиопатогенетическим фактором развития мастопатии и рака молочной железы является гиперэстрогения. Исследование нами эпителия десны при мастопатии позволило установить, что в фазу пролиферации содержание роговых чешуек и поверхностных клеток было меньше, чем в контроле, промежуточных клеток — значительно больше. Эти результаты можно расценивать как подтверждение предположения о способности эстрогенов, при их высокой концентрации, подавлять заключительные этапы дифференцировки эпителиоцитов десны. В фазе секреции у женщин с мастопатией количество роговых чешуек, поверхностных клеток было больше, чем в фазе пролиферации, но меньше чем в фазе секреции у здоровых женщин. Таким образом, повышение в этой фазе цикла концентрации прогестерона не «нейтрализовало» полностью влияние повышенного содержания эстрогена. В то же время отметим, что и при мастопатии фаза цикла оказывала выраженное действие на соотношение клеток разной степени дифференцировки в мазках эпителия десны: в фазе пролиферации соотношение клеток было «сдвинуто» в сторону более «молодых».

У обследованных нами женщин, больных раком молочной железы, в фазе пролиферации менструального цикла соотношение между роговыми чешуйками, поверхностными и промежуточными клетками в мазках эпителия десны было близким к таковому при мастопатии. Оно характеризовалось более чем двукратным уменьшением содержания роговых чешуек, тенденцией к увеличению промежуточных клеток: по сравнению с соответствующими показателями в норме. По нашему мнению, эти факты также можно расценивать, как довод в пользу положения о способности высоких концентраций эстрогенов замедлять терминальные этапы дифференцировки эпителиоцитов десны.

Отличия соотношения эпителиоцитов разной степени зрелости в мазках, по-видимому, отражают различия толщины разных слоев эпителиального пласта. Можно полагать, что имеется прямая зависимость между толщиной рогового, поверхностного и промежуточного слоев в нем и числом роговых чешуек, поверхностных и промежуточных клеток в мазке.

Между тем, известно, что в процессе дифференцировки в эпителиоцитах изменяется количество тонофибрилл, кератиносом, спектр и концентрация белков-цитокератинов и белков, обладающих антимикробными свойствами (W. Muller-Glauser, Н.Е. Schroeder, 1983; J.P. Ouhayoun et al., 1985; B.B. Паникаровский и соавт. 1995; E.B. Ковалев, С. А. Гусев, 1998; И. А. Быкова 1999; G.R. Ogden et al., 1999; A.M. Pedersen et al., 2002; A.W. Barrett et al., 1998; 2000; L. Alibardi, 2000; B.A. Dale, S. Krisanaprakornkit, 2001; A. Dunsche et al., 2002). В связи с этим можно полагать, что колебания количества клеток разной степени зрелости в мазке десневого эпителия идут параллельно с изменением механической прочности и антимикробной активности, характеризующих эпителиальный пласт. Полученные в работе данные подтверждают данное положение.

Так, в норме минимальное число клеток, имевших деструктивные изменения наблюдались в мазках десны у мужчин, которые отличались наибольшим содержанием роговых чешуек, обладающих высокой механической прочностью (Bahkar S.N., 1976; J.M. Matravers et al., 1982; С.А. Squier et al., 1991; B. Sondell et al., 1994; S.P. Khoo et al., 2001; G. Vielhaber et al., 2001; О. Д. Мяделец, 2002). По-видимому, большая толщина рогового слоя у них эффективно предохраняла клетки глубжележащих слоев эпителия от действия повреждающих агентов. Заслуживает внимания и тот факт, что степень микробной контаминации эпителиоцитов десны у мужчин была значительно меньшей, чем у женщин в обе фазы менструального цикла. В связи с этим можно предположить, что андрогены, концентрация которых в крови у мужчин существенно выше, чем у женщин, оказывают на эпителий десны эффект, диаметрально противоположный эффекту эстрогенов, т. е. стимулируют заключительные стадии дифференцировки его клеток (С. Clarke, R. Sutherland, 1990) и, как следствие, повышают устойчивость эпителиального покрова к действию повреждающих факторов.

В то же время, как следует из наших данных в мазках эпителия десны женщин не выявлено столь четкой зависимости между соотношением клеток разной степени зрелости, с одной стороны, выраженностью деструктивных процессов эпителиоцитов и микробной контаминации, с другой. По нашему мнению это отражает многоуровневость, многосторонность и сложность регуляции состояния эпителиального пласта и свойств его клеток, участия в ней местных внутриэпителиальных факторов, в том числе вырабатываемых лимфоцитами и другими лейкоцитами, количеством и составом веществ, поступающих из соединительной ткани (F.R. Korsrud, P. Brandtzaeg, 1980; R. Kuppers et al., 1993; S.J. Spencer et al., 1996; S.M.Michalek et al., 1998; Brandtzaeg, P., 1999; P.N. Naylor et al., 1999; D.K. Dunn-Walters, 2000 D.B. Pyne et al., 2001; Л. А. Дмитриева, 2001; И. В. Безрукова, А. И. Грудянов, 2002).

Это подтверждается и данными, полученными при изучении мазков эпителия десны у женщин с мастопатией: несмотря на значительные отличия от нормы в соотношении эпителиоцитов разной степени зрелости, они не имеют отличий от нормы по уровню деструктивных изменений эпителиальных клеток и их микробной контаминации. Приведенные факты можно трактовать также как свидетельство малой степени прямой зависимости данных показателей от концентрации половых стероидов. С другой стороны, резкое увеличение числа деструктивно измененных клеток, их микробной контаминации в мазках эпителия десны женщин, больных раком молочной железы (у которых нет достоверных отличий по соотношению разных эпителиоцитов от такового при мастопатии), может рассматриваться как следствие влияния опухоль-ассоциированных факторов при опухолевой болезни (С.И. Щелкунов, 1971; L. Bohatka, G. Alfoldy, 1977; P.E. Кавецкий, 1981; A.B. Дунаевский, Ю. А. Шеломенцев, 1986; И. Н. Швембергер, 1987; L. Rosin et al., 1998; К. П. Ганина и соавт., 1997; 1999; L.A. Dourmishev, 1999; И. М. Федяев и соавт., 2000; В. Sadowski et al., 2001; I.M. Braverman, 2002; J. Wenzel, 2002) на устойчивость клеток к действию различных повреждающих агентов, их антимикробные свойства. Мы полагаем, что эти данные, кроме академического интереса, могут иметь и клиническую значимость для врачей практического здравоохранения.

Один из показателей, исследованных нами — количество различных лейкоцитов в мазке десневого эпителия. Полученные данные свидетельствуют о его прямой зависимости от степени микробной контаминации эпителиоцитов, во-первых, и от их деструкции, во-вторых. Эти показатели резко возрастают у женщин, больных раком молочной железы. Увеличение числа лейкоцитов можно связать с действием ряда факторов. Во-первых, это следствие усиленной деструкции эпителиоцитов, при которой освобождаются агенты, усиливающие хемотаксис лейкоцитов (Е.В. Боровский, В. К. Леонтьев, 2001; Л. А. Дмитриева, 2001; B.C. Иванов, 2001; И. В. Безрукова, А. И. Грудянов, 2002). Во-вторых, это изменения свойств соединительной ткани, проницаемости кровеносных сосудов, описанные при злокачественных опухолях (P.E. Кавецкий, З. А. Бутенко, 1979; К. Bauer et al., 1989; M.L. Albert et al., 1998; W.P. Patterson, Q.S. Ringenberg 1990). В-третьих, изменения состояния иммунной системы, развивающиеся в процессе онкогенеза (Кавецкий P.E., 1981; Д. Д. Зербино, и соавт., 1994; A. Calderoni et al., 1994; А. Б. Данилова и соавт., 1998; Зарядьева Е. А., 1998; J.C. Antoine et al., 1999; H.B. Севостьянова, 2000; Т. Щетинина и соавт., 2000; I. Zusman et al., 2001).

В завершении данного раздела подчеркнем, что перечисленные показатели состояния эпителия десны базируются на простых методиках. Они могут быть использованы в любой стоматологической поликлинике. В связи с этим, полученные нами данные по морфологии этого эпителия у практически здоровых людей могут использоваться в качестве нормативных.

Наиболее детально в работе исследованы промежуточные клетки. Их выбор определялся тем, что они уже достаточно дифференцированы и, в то же время для них не характерны интенсивные деструктивные процессы, проявляющиеся кариопикнозом и кариолизисом, которые выражены в поверхностных эпителиоцитах (ВаЫсаг Б.М., 1976; 1.М. Ма^ауегв а1., 1982; К. С^апп, 1982; МиПег-ХДаивег, а а1., 1983; I. Какао, 1983; А. Ки11аа-М1ккопеп, 1986; М.К. КиесЫе & а1., 2000; Б.Р. КЬоо ег а1., 2001; в. У1еШаЬег а1., 2001). Эти данные, по нашему мнению, представляют значительный интерес, т.к. получены при использовании компьютерной морфометрии, объективной современной методики, которая, несомненно, все шире будет внедряться в практическую медицину (ХМ. МаЬгауегв еХ. а1., 1982; Р. А. Прочуханов и соавт., 1993; КаЬп М.А. а1., 1993; В. М. Погорелов и соавт., 1995; А. А. Славинский, Г. В. Никитина, 1999; в. К С^(1еп й а1., 1999; Б.Р. КЬоо, 2001; N. Mollaoglu & а1., 2001; Сыроешкин А. В. и соавт., 2002; Эмануэль В. Л. и соавт., 2002).

Изучение промежуточных клеток мазков, полученных у практически здоровых мужчин и женщин, выявило, во-первых, наличие их половых различий по многим параметрам. Так, у мужчин эти клетки имели меньшие периметр и площадь цитоплазмы, меньшее ядерно-цитоплазматическое соотношение, более высокие концентрации белка в ядре и цитоплазме, чем у женщин в обе фазы менструального цикла. Как указывалось выше, в мазках эпителия десны мужчин был более высоким процент роговых чешуек и меньшее содержание промежуточных и поверхностных клеток, чем у женщин. Сопоставление этих фактов позволяет предположить, что в десневом эпителии у мужчин более быстро, чем у женщин, происходит дифференцировка промежуточных клеток в поверхностные. В связи с этим они «не успевают» достичь размеров, которых достигают эти клетки в эпителии у женщин. В качестве довода в пользу этого предположения могут служить факты половых различий активности пролиферации у мужчин и женщин (Г.И. Оскольский, С. С. Тимошин, 1993). Меньшие размеры цитоплазмы промежуточных клеток у мужчин, при одинаковой интенсивности белкового синтеза, могли бы служить фактором, приводящим к большей концентрации белка.

Как отмечено выше, эпителиоциты десны у мужчин отличались меньшей степенью деструкции и микробной контаминации, чем данные клетки у женщин. В связи с этим, можно предполагать, что более высокая концентрация белка в цитоплазме промежуточных клеток у мужчин могла обеспечивать им более высокую антимикробную и механическую устойчивость, учитывая, что тонофибриллы и микробицидные вещества имеют белковую природу (Р. Tomakidi et al., 1997; A.W. Barret et al., 1998; A. Weinberg et al., 1998; A.W. Barrett et al., 2000; Y. Albico et al., 2001; B.A. Dale et al., 2001; B.A. Dale, S. Krisanaprakornkit, 2001; A. Dunsche et al., 2002).

Сопоставление морфометрических и цитохимических показателей, характеризующих промежуточные клетки у женщин в разные фазы менструального цикла, показало следующее. В фазу секреции наблюдались большие, чем в фазу пролиферации, размеры их цитоплазмы и ядра и меньшие — размеры зон ядрышковых организаторов и их относительной площади в ядре. Последние отличия можно расценивать как свидетельство сниженной белоксинтетической активности данных клеток (Де Робертис, 1962; G. Goessens, 1984; П. В. Челидзе, О. В. Зацепина, 1988; Б. Албертс и соавт., 1994; A.M. Altemani, 1994; Г. Билич и соавт., 1999). Как указано выше эти отличия сочетались с большим процентом роговых чешуек, поверхностных клеток, тогда как процент промежуточных клеток был ниже, чем в фазе пролиферации.

Как отмечено ранее, при мастопатии, как в фазе пролиферации, так и в фазе секреции, процент промежуточных клеток был выше, чем в соответствующие фазы менструального цикла у практически здоровых женщин. Изучение данных клеток в мазках эпителия десны у женщин с мастопатией показало, что они отличаются от таковых в контроле. В фазе пролиферации имелся набор отличий, который можно расценивать как свидетельство повышенной белоксинтетической активности: увеличение числа зон ядрышковых организаторов, их суммарной абсолютной и относительной площади. Кроме того, имелись большие, чем в контроле размеры ядер. В фазе секреции в промежуточных эпителиоцитах десневого эпителия у больных мастопатией изменения зон ядрышковых организаторов были аналогичными. Параллельно с этим отмечались меньшие, чем в контроле, размеры цитоплазмы и ядер данных клеток. В совокупности эти отличия можно расценивать как свидетельство того, что измененный гормональный статус, гиперэстрогения, характерные для мастопатии, усиливают синтетические процессы в эпителиоцитах десны, ингибируя терминальные стадии их дифференцировки.

Наконец, при раке молочной железы, при котором количество промежуточных клеток занимает «среднее» положение между таковыми в норме и при мастопатии, данные клетки отличались от клеток у практически здоровых женщин сочетанием признаков активации синтеза белка (увеличение числа и размеров зон ядрышковых организаторов) и уменьшенной концентрацией его в цитоплазме. Объяснение такой разнонаправленности может состоять в том, что синтез белка сложный многоступенчатый процесс (G. Goessens, 1984; H.H. Мамаев, С. Е. Мамаева 1984, 1992; Албертс и соавт., 1994; Г. Билич и соавт., 1999). Поэтому увеличение числа и размеров зон ядрышковых организаторовнеобходимое, но недостаточное условие для повышения концентрации белка в цитоплазме. Можно предполагать, что воздействие «опухоль-ассоциированных» факторов блокирует какие-то из стадий синтеза белка, определяя его сниженную концентрацию в цитоплазме данных эпителиоцитов. С другой стороны, уменьшенная концентрация белка может рассматриваться как один из факторов, приводящей к большей, чем в контроле, степени деструктивных изменений эпителиоцитов и их микробной контаминации по сравнению с их контрольными показателями. Основанием для этого предположения служат данные о белковой природе, как тонофибрилл, так и микробицидных факторов.

Таким образом, нами получены факты о половых, а также обусловленных фазой менструального цикла особенностях эпителия десны в норме, описаны его изменения при мастопатии и раке молочной железы, сделана попытка объяснения межгрупповых различий эпителия, свойств его клеток. По нашему мнению эти результаты могут быть использованы при выяснении генеза изменений, наблюдаемых в органах и тканях ротовой полости при патологии репродуктивной системы, опухолях, а также — при определении рациональных подходов их терапии.

Эпителий щеки отличается от эпителия десны по степени зависимости от эстрогенов. Об отсутствии высокой степени зависимости к этим гормонам пишут ряд авторов (R. Leimola-Virtanen et al., 1997; 1.0 Thompson et al., 2001; F. Schmidt et al. 2002). Согласно, H. Coleman et al. (2001) эпителий щеки не содержит рецепторов к эстрогенам, в отличие от клеток ее соединительной ткани. В связи с этим, изменения этого эпителия в течение менструального цикла (F.Dolchini et al., 1989; P. Kramer et al., 1990; В.JI. Быков, 1998) могут быть следствием опосредованного, через изменения соединительной ткани, влияния гормонов.

Исследования особенностей эпителия щеки у мужчин и женщин в норме позволило констатировать, что он, как и эпителий десны, обладает половым диморфизмом, причем его отличия у мужчин и женщин однотипны с описанными ранее в эпителии десны. Они включают в себя больший процент роговых чешуек и поверхностных клеток и меньшийпромежуточных, меньшее число клеток с деструкцией и высокой степенью микробной контаминации у мужчин, чем у женщин в фазе пролиферации, т. е. в фазу с высокой концентрацией эстрогенов. В то же время, соотношение различных эпителиоцитов у мужчин и женщин в фазу секреции не имело достоверных различий. По-видимому, эти данные можно расценивать как свидетельство того, что прогестерон, концентрация которого максимальна в фазу секреции, не является определяющим половые различия соотношения эпителиоцитов щеки, находящихся на разных стадиях дифференцировки. Можно предположить, что наличие соответствующих отличий в эпителии десны и их отсутствие в эпителии щеки обусловлено прямым действием на первый и опосредованным — на второй (R. Leimola-Virtanen et al., 1997; P. Kramer et al., 1990; B.JI. Быков, 1998). Аналогичным образом можно попытаться объяснить и отсутствие различий в соотношении клеток разной степени зрелости, уровня их деструктивных изменений у женщин в разные фазы менструального цикла, имеющиеся в эпителии десны. В то же время, эпителий щеки, как и эпителий десны, имел различия в степени микробной контаминации в фазе пролиферации и секреции, причем их характер в разных эпителиях был однотипным (большая степень в фазе секреции).

Возможно, что эта общность изменений в эпителиях разных локализаций определяется общими факторами — изменениями как местных, так и системных показателей иммунного статуса в течение менструального цикла, приводящими к различиям в концентрации антимикробных тел в ротовой полости.

Обращает на себя внимание, что интенсивность микробной контаминации, как и количество клеток с деструктивными изменениями в эпителии щеки были значительно меньшими, чем в эпителии десны. Логичным представляется предположение о том, что причины этого — меньшая механическая нагрузка на эпителий щеки, во-первых, и более быстрая его физиологическая регенерация (ВЛ. Быков, 1999), во-вторых. В связи с чем, повреждающиеся клетки здесь быстрее отторгаются вместе с адсорбированными на них микроорганизмами. Вышеизложенные данные свидетельствуют о меньшей зависимости эпителия щеки, чем эпителия десны, от изменений гормонального статуса. В связи с этим, при его изучении в меньшей степени требуется учитывать фазу менструального цикла при необходимости оценки состояния эпителия ротовой полости, чем при исследовании эпителия десны.

При мастопатии, в отличие от нормы, эпителий щеки в фазу пролиферации и секреции отличался по соотношению клеток разной степени зрелости. Количество «более зрелых» клеток было выше в фазу секреции. Таким образом, при мастопатии эпителий щеки имел отличия, связанные с фазой менструального цикла такие же, как в норме эпителий десны. То есть, при повышенных концентрациях эстрогенов в эпителии щеки обнаруживалась достоверная связь их изменений с состоянием эпителия щеки, не выявлявшаяся в норме. Эти факты позволяют считать, что и буккальный эпителий гормонально зависим, несмотря на то, что в нем не найдены рецепторы к эстрогенам (F. Dolchini et al. 1989; P. Kramer et al. 1990). Полученные результаты позволяют предполагать, что эта зависимость реализуется через изменения соединительной ткани щеки, клетки которой обладают рецепторами к эстрогенам.

Как в фазу пролиферации, так и в фазу секреции, эпителий щеки имеет выраженные отличия от такового в норме. Они более многочисленны в фазу пролиферации, проявляясь признаками преобладания менее зрелых стадий — промежуточных клеток, уменьшенным числом роговых чешуек. Эти отличия согласуются с положением, высказанным ранее о способности высоких концентраций эстрогенов замедлять процессы дифференцировки в эпителии десны. В фазе секреции процент эпителиоцитов, относящихся к разным стадия дифференцировки, при мастопатии и в норме не различались. В то же время в этой стадии, при мастопатии было значительно увеличено число эпителиоцитов с признаками деструкции. При этом обращало на себя внимание многократное увеличение числа клеток, содержащих в цитоплазме базофильные включения, которые, как показали гистохимические исследования, имели белковую природу. Наконец, в обе фазы цикла при мастопатии было увеличено число встречавшихся моноцитов, а в фазу секреции, кроме того, и лимфоцитов. Напомним, что последнее не было выявлено в эпителии десны. По-видимому, эти различия обусловлены разной «проницаемостью» эпителиального пласта десны и щеки.

При раке молочной железы соотношение эпителиоцитов разной степени зрелости не имело достоверных отличий от таковых у практически здоровых женщин. В то же время, у них было значительно больше клеток с деструктивными изменениями и — клеток с интенсивной микробной контаминацией. Эти факты свидетельствуют о том, что взаимосвязь процессов дифференцировки эпителиоцитов с одной стороны, их устойчивость к действию повреждающих агентов и микробицидными свойствами, с другой, в условиях патологии не являются однозначно связанными процессами, имеющими единую регуляцию. Вполне оправдано предположение о том, что изменения в организме, в котором имеется злокачественная опухоль, в том числе в его иммунной системе (Кавецкий P.E., 1981; Н. В. Севостьянова, 2000; Т. Щетинина и соавт., 2000; I. Zusman et al., 2001), оказывают влияние на формирование антимикробных свойств, иммуногенез клеток слизистой оболочки.

Морфометрическое и цитохимическое изучение промежуточных клеток эпителия щеки в норме дало информацию, согласующуюся с полученной при изучении соотношения клеток различной степени зрелости. Было выяснено, что фаза менструального цикла не оказала влияния на размеры цитоплазмы, ядер и зоны ядрышковых организаторов. В то же время концентрация белка, как в цитоплазме, так и в ядрах этих клеток в фазу секреции была выше, чем в фазу пролиферации. При этом половые различия были большими, чем различия, обусловленные фазой менструального цикла. Таким образом, половые различия данных клеток являются более стабильными и значимыми, чем различия, обусловленные фазой менструального цикла.

При мастопатии промежуточные клетки эпителия щеки, в отличие от нормы, имели достоверные различия в разные фазы менструального цикла: они касались размеров ядра и цитоплазмы, концентрации белка в ядре, числа зон ядрышковых организаторов. При этом в фазу секреции они были выше для размеров цитоплазмы и зон ядрышковых организаторов, тогда как размеры ядер, ядерно-цитоплазматическое соотношение были ниже, чем в фазу секреции. Таким образом, как и при изучении соотношения клеток разной степени дифференцировки, при изучении промежуточных клеток, не выявлявшиеся в норме отличия, связанные с фазой цикла, обнаруживались при мастопатии.

Сопоставление промежуточных клеток при мастопатии и в норме выявило, что в обе фазы цикла при мастопатии имеются признаки активации зон ядрышковых организаторов: их абсолютные и относительные (по отношению к ядру) размеры. В фазу секреции они сочетались с уменьшенными размерами ядер, сниженной концентрацией белка в цитоплазме и ядрах клеток. Таким образом, в фазе секреции менструального цикла при мастопатии обнаруживалась та же «разнонаправленность» показателей, связанных с белковым обменом, проявлявшаяся признаками активации зон ядрышковых организаторов, с одной стороны, и снижением концентрации белка в цитоплазме и ядре с другой, которая была нами выявлена в промежуточных клетках десны у женщин, больных раком молочной железы.

В связи с этим мы считаем возможным предположение, высказанное ранее, для объяснения разнонаправленности указанных показателей белкового обмена, применить и для данной ситуации. Говоря об изменениях этих параметров, уместно отметить еще одну особенность клеток при мастопатии: многократное увеличение числа клеток, которые содержали в цитоплазме базофильные гранулы белковой природы.

Особенности, характерные для промежуточных клеток эпителия щеки больных мастопатией имелись и у больных раком молочной железы. Они проявлялись увеличением абсолютной и относительной площади зон ядрышковых организаторов, снижением концентрации белка в цитоплазме р<0,1) и ядре (р<0,05). Таким образом, эти отклонения в эпителии щеки были однотипными с описанными ранее в эпителии десны. С другой стороны схожесть различий эпителиоцитов щеки у практически здоровых, при мастопатии и раке позволяют предполагать общность причин, вызывающих их. Возможно, что одной из них является гиперэстрогенизм, играющий важную роль в развитии обоих заболеваний, а также тот факт, что мастопатия рассматривается как предраковое заболевание молочной железы (С. Giani et al., 1986; А. Reiner et al., 1987; Д. Г. Заридзе и соавт., 1990; В. Ф. Семиглазов и соавт., 1992; В. И. Даниленко, A. JI Фоменков, 1995; J. Raloff, 1995; Н. Ю. Гурова и соавт., 1998; Л. Х. Хасханова и соавт., 1998).

Таким образом, эпителий щеки, как и эпителий десны, в норме характеризуется половым диморфизмом, подвергается изменениям у женщин, больных мастопатией и раком молочной железы. В то же время, его зависимость от фазы менструального цикла в норме слабее, чем у эпителия десны, а отличия, обусловленные фазой цикла становятся существенными при мастопатии, т. е. при заболевании, характеризующимся гиперэстрогенией (V. Humeniuk et al., 1982; F.F. Pari et al., 1984; C. Giani et al., 1986; C. Jackisch, H.P.G. Schneider, 1997; B.S. Hulka, P.G. Moorman, 2002). Нам представляется допустимым связать эти отличия эпителия щеки от эпителия десны с отсутствием в нем рецепторов к эстрогенам и опосредованным влиянием на него последних, через изменения соединительной ткани, клетки которой содержат такие рецепторы (R. Leimola-Virtanen et al., 1997; P. Van der Bijl et al., 1998). Возможно, что определенную роль в этом могут играть и отличия соединительной ткани в разных отделах ротовой полости: ее большая толщина, наличие подслизистой основы и «соседство» с мышечной тканью в щеке, с одной стороны, отсутствие подслизистой основы и расположение на костной ткани в десне, с другой (Л.И. Фалин, 1963; D.V. Provenza, 1964; S. Flint, 1991; В. Л. Быков, 1997; Е. В. Боровский, В. К. Леонтьев, 2001; Ю. В. Каминский, В. М. Черток, 2002).

Как теоретический, так и клинический интерес представляют полученные в работе данные об одной общей черте реагирования эпителия десны и щеки в ответ на развитие рака молочной железы: значительное увеличение микробной контаминации эпителиоцитов и степени их деструктивных изменений. По-видимому, непосредственными причинами этого могло быть снижение микробицидной активности данных клеток и изменения иммунной системы, описанные при опухолевых процессах (P.E. Кавецкий, 1981; И. Н. Швембергер, 1987; K.S. Sahasrabudhe et al., 2000; I. Zusman et al., 2001).

Оценивая изменения эпителия десны и щеки при мастопатии и раке, мы полагаем, что они вызываются многими отклонениями от нормы, характеризующими данные процессы. Они включают в себя изменения гормонального статуса, показателей состояния иммунной системы, клетки которой являются не только антимикробной защитой, но и принимают участие в регуляции тканевого гомеостаза, гистофизиологии соединительной ткани, закономерно меняющейся при предопухолевых и опухолевых процессах, и т. д. (С.И. Щелкунов, 1971; L. Bohatka, G. Alfoldy, 1977; P.E. Кавецкий, З. А. Бутенко, 1979; R.L. Edwards, F.R. Rickles, 1984; И. Н. Швембергер, 1987; К. Bauer et al., 1989; G. Luzzatto, A.L. Shafer, 1990; A. Calderoni et al., 1994; H.B. Бородай и соавт., 1998; I.C. Valencia et al., 1998; M. Yunhan et al., 1998; К. П. Ганина и соавт., 1999; I.M. Braverman, 2002; Y.K. Chen et al., 2002; D.H. Kang, 2002). Учитывая высокую сложность механизмов влияния этих факторов, мы высказали лишь предположения общего характера для объяснения полученных фактов, полагая, что их конкретизация — дело специальных будущих исследований.

Описанные в работе факты значительных изменений эпителия ротовой полости при доброкачественных и злокачественных процессах согласуются с данными литературы о влиянии данной патологии на эпителий органов репродуктивной системы, эпидермис, коньюнктиву (С.И. Щелкунов, 1971; Соепеп С. et al., 1989; Т Hatada et al., 1996; L.A.

Dourmishev, 1999; S. Goyal, H.C. Nousari, 1999; I.M. Braverman, 2002; J. Wenzel, 2002). По-видимому, одной из причин этого является выраженна зависимость эпителиальной ткани от регуляторных воздействий, осуществляемых нервной, эндокринной, иммунной системами, состояние которых меняется при самой разной патологии (M. Dobrenic et al., 1982; А. Ferenzy, M. Guralnic, 1983; С. Coenen et al., 1989; F. Dolchini et al., 1989; C.V. Errickson, N.R. Matus, 1994; A.M. Grimoud et al., 1998; B.A. Кравченко, 1998; Л. М. Цепов, 1998; P.M. Нигматов, Г. Т. Калменова, 2001; Л. Ю. Орехова и соавт., 2001; H. Coherman et al., 2001).

С другой стороны, различия изменений эпителия десны и щеки в течение менструального цикла и при патологии, описанные в работе, свидетельствуют о том, что даже одноименные ткани, имеющие общий источник развития, расположенные рядом друг с другом, могут не однотипно изменяться при одинаковых воздействиях. Эти факты, по нашему мнению, могут учитываться при объяснении причин избирательной локализации патологических процессов (в том числе опухолей) в определенных участках органов и тканей (А.Г. Шаргородский, 1999; Е. В. Боровский, A.JI. Машкиллейсон, 2001; И. М. Федяев и соавт., 2001).

Мы полагаем, что изложенные в работе данные, во-первых, расширяют и детализируют информацию об эпителии ротовой полости. Во-вторых, данные, полученные при изучении эпителиев десны и щеки в норме, могут использоваться как нормативные. Можно полагать, что это весьма актуально, т.к. развитие и внедрение в клиническую практику компьютерных морфометрических технологий позволяет более широко применять объективные морфологические исследования в стоматологии (N. Mollaoglu et al., 2001; В. И. Цыганков, С. Г. Выборов, 2003), подобно исследованиям эпителиальных тканей в других областях медицины (Л.М. Исакова и соавт., 1989; Е. Б. Мареева, 1995; Е. Г. Новикова и соавт., 1998; С. Херингтон, Дж. Макс, 1999). В-третьих, полученные данные могут учитываться при определении оптимальных сроков оперативных вмешательств (С. Marchetti et al., 2002), с учетом состояния эпителия, определяемого фазой менструального цикла. В-четвертых, изложенные факты позволяют лучше понимать природу изменений, происходящих в ротовой полости при весьма распространенных патологиях — мастопатии и раке молочной железы, а также при других состояниях, характеризующихся изменением гормонального фона — половом созревании, беременности, климаксе (L. Beck, 1977; С. Van der Waal et al., 1982; D. Herrmann, 1983; T Osterberg et al., 1985; C. Jackisch, H.P.G. Schneider, 1997; Ю. М. Максимовский и соавт., 1999; JIM. Лукиных, 2000; S. Verkovaora et al., 2000; E.B. Боровский, А. Л. Машкиллейсон, 2001). В-пятых, они могут учитываться при диагностике, служить предпосылкой внесения корректив в терапию органов ротовой полости и проведении профилактических мероприятий у больных мастопатией и раком молочной железы (Jensen О.М. et al., 1990; В. Ф. Семиглазов и соавт., 1992; Л. А. Путырский, 1998; М. Уайттхауз, М. Слевин, 1999; Ю. В. Цвелев, А. Б. Ильин, 1999; В. А. Тазалов и соавт., 2002).