Сравнительная характеристика течения и исходов сотрясения головного мозга у пострадавших молодого и младшего среднего возраста при стационарном и амбулаторном лечении

Актуальность проблемы В настоящее время проблема ЧМТ остается актуальной, сопровождающей научно — технический прогресс, который был призван на благо человека, но приобрел со временем агрессивные черты по отношению к своему творцу. Статистические данные последних трех десятилетий указывают на изменение структуры травматизма в сторону роста удельного веса травм мозга (В.А. Хилько, 1989; В. Е. Олюшин., 1991; В. В. Лебедев с соавт., 1996), количество которых по данным ВОЗ имеет тенденцию к ежегодному увеличению в среднем на 2%. На долю черепно-мозговой травмы приходится от 30 до 50% всех травматических повреждений (А.П. Ромоданов, Г. А. Педаченко, 1984; П. В. Волошин, 1989; В. В. Ярцев с соавт., 1995; J. Hartsilver, 1981; Dacey R., Jane J., 1986; Fucuda К., Tanno H., Okimura Y. et al., 1995).

Особого внимания заслуживает наиболее часто встречающаяся легкая черепно-мозговая травма, основу которой составляет сотрясение головного мозга. Данный вид ЧМТ доминирует среди всех клинических форм, составляя от 63 до 90%. (JI.C. Петелин и соавт., 1985; А. П. Ромоданов и соавт., 1987; О. В. Могучая, 1993; Л. Б. Лихтерман, 2003; Mandel S., Sataloff R., Shapiro S., 1993, Cortbus F., Steubel W.I., 2002). Значительный удельный вес СГМ и преобладание среди пострадавших с СГМ лиц молодого трудоспособного возраста (Г.А. Акимов, 1993; Г. Ф. Рыбаков, 1993; В. П. Непомнящий, Л. Б. Лихтерман, с соавт., 1998) определяет большую медико-социальную значимость данного вида ЧМТ и обосновывает целесообразность проведения исследований, позволяющих углубить представления о СГМ, его течении и исходах. .

В последние годы ведется активное изучение различных медико-социальных аспектов легкой ЧМТ: уточняются и дополняются механизмы патогенеза СГМ и его последствий, разрабатываются новые методы дифференциальной диагностики, лечения^ реабилитации пострадавших. К настоящему времени уточнены клинические проявления и диагностические критерии СГМ, но нет единого мнения, а также достоверных с точки зрения доказательной медицины данных о сроках и объеме лечения пострадавших с СГМ в остром периоде и влияния их на исходы данного вида травмы.

Проблема сроков лечения и нетрудоспособности больных с диагнозом СГМ представлена ограничено и разноречиво. Этому во многом способствовал тот факт, что СГМ чаще всего изучалось не изолированно, а в составе легкой ЧМТ, которая кроме СГМ включает в себя и ушиб головного мозга легкой степени тяжести (Ю.Л. Курако, В. В. Букина, 1989; Т. В. Алексеенко, 1990; Г. А. Акимов с соавт., 1993; В. В. Фомичев, 2001). Но, несмотря на то, что клинически СГМ и ушиб головного мозга легкой степени объединены в ЛЧМТ, морфологический субстрат повреждения отличается друг от друга (ДАП легкой степени при СГМ и очаг первичного некроза при ушибе головного мозга). Следовательно, и клиническое течение, и сроки восстановления нарушенных функций у пострадавших с СГМ и ушибом головного мозга легкой степени будут различны.

Кроме того, в большинстве исследований при изучении клинической картины, регресса симптоматики, сроков нормализации самочувствия и соответственно сроков лечения в выборку включались пациенты в широком возрастном диапазоне: от 16 до 60 лет и старше, а также пациенты с различной сопутствующей соматической патологией. А по многочисленным литературным источникам не вызывает сомнения факт значительного влияния на течение и исходы СГМ возрастного фактора, а также наличия сопутствующих соматических и неврологических заболеваний у пострадавших, имеющихся до момента получения травмы (Н.Е. Полищук с соавт., 2000; Е. Г. Педаченко, 2001).

В связи с распространением методов современной нейровизулиализации, дающих возможность исключить более тяжелые субстратные формы повреждения мозга, стал подвергаться сомнению постулат о необходимости обязательной госпитализации больных с СГМ. По последним обобщающим данным Нейрохирургического института им. A. JL Поленова (Санкт-Петербург, 2005) в России на долю СГМ приходится до 80% всех госпитализаций по поводу ЧМТ. При этом среди пострадавших, которым устанавливается диагноз СГМ, всегда имелись случаи отказа от госпитализации в силу различных причин (семейных, производственных и т. п.) (В.Н. Алисов, 1987 г., О. В. Могучая, 1993; Б. А. Саркисян, Н. В. Бастуев, 2000). Это характерно не только для России, но и для других стран. По данным Итальянского общества нейрохирургов, опубликованным в Journal of Neurosurgical Sciences (1996), F. Cortbus, W.I. Steubel (Германия, 2002) в США Германии, Италии также существует группа пострадавших, которые не госпитализируются в связи с полученной травмой головного мозга, несмотря на то, что сроки госпитализации при легкой ЧМТ в этих странах и так незначительны [24−72ч.]. Причем в США каждый год в среднем отмечается 200 тыс. случаев госпитализаций по поводу травм головного мозга (при этом на долю легкой ЧМТ приходится до 86% госпитализаций) и 500 тыс. случаев лечения травм головного мозга без госпитализации, т. е. на каждого госпитализированного пострадавшего приходится двое отпущенных под амбулаторное наблюдение (Boake С., McCauley S.R., Pedroza С. et al., 2005).

Однако сравнительные данные о течении острого периода СГМ при различной тактике ведения пострадавших в литературе отсутствуют. Таким образом, вопрос об эффективности амбулаторного лечения в случае отказа пострадавшего от госпитализации и его влияния на исходы СГМ остается открытым. Вместе с тем опыт специализированных отделений, занимающихся лечением СГМ, свидетельствует о том, что далеко не все пострадавшие с СГМ, отказавшиеся от госпитализации или досрочно выписанные и продолжавшие лечение в домашних условиях, усугубляли свое состояние, чем удлиняли сроки временной нетрудоспособности (В.Н. Гурьев, Н. В. Гурьев, 1997; Letarte P.V. et al., 2005). Следовательно, существует определенная группа пациентов, которые могут лечиться амбулаторно без каких-либо неблагоприятных клинико-социальных последствий.

Хотя СГМ является преимущественно обратимой клинической формой ЧМТ, разброс данных о частоте встречаемых последствий после СГМ весьма широк — от 3 до 88% (Н.Я. Васин, 1985; Ю. Л. Курако, В. В. Букина, 1989;

H.В. Квасницкий с соавт., 1989; И. К. Крылов с соавт., 1991; О. С. Левин, З. В. Черняк, 1997; Ш. И. Магалов, Т. С. Пашаева, 2002; Rimel R.W. et al., 1981; Deb S., Lyons I., Koutroukis C., 1998). Большинство литературных сведений показывают значительную частоту остаточных явлений и инвалидизации пострадавших после СГМ, что в настоящее время подвергается справедливому сомнению. Эти данные часто базировались на ныне отвергнутой трехстепенной классификации сотрясения мозга, тогда в выборку заведомо попадало много пациентов с ушибами мозга. Компьютерная визуализация и подтверждение диагноза отсутствовали. Кроме того, больные часто изучались лишь в отдаленном периоде ЧМТ, исходя из диагноза «Сотрясение головного мозга», зачастую поставленного в остром периоде без убедительных на то оснований. Практически не изучено влияние на формирование последствий у пострадавших с СГМ факта пребывания пациентов в остром периоде либо в стационарных, либо в амбулаторных условиях.

Учитывая вышеизложенное, была определена цель исследования: изучить в сравнении течение и исходы сотрясения головного мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах черепно-мозговой травмы у пострадавших 16−35 лет при стационарном и амбулаторном (при отказе от госпитализации) лечении их в остром периоде травмы.

В соответствии с целью нашего исследования были поставлены следующие задачи:

I. Проанализировать клиническое течение сотрясения головного мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших, госпитализированных и прошедших курс лечения в нейрохирургическом отделении.

2. Проанализировать клиническое течение сотрясения головного мозга в остром, промежуточном и отдаленном периодах у пострадавших, отказавшихся от госпитализации и лечившихся амбулаторно.

3. Сопоставить результаты обследования и исходы сотрясения головного мозга в обеих группах пострадавших.

4. Изучить клинические проявления последствий сотрясения головного мозга и определить их зависимость от стационарного и амбулаторного лечения, а также от продолжительности и объема терапии в остром периоде травмы.

5. Уточнить современные принципы ведения пострадавших с сотрясением головного мозга с целью совершенствования организации медицинской помощи с учетом экономического эффекта.

Научная новизна.

1. Впервые изучены клиническое течение и исходы сотрясения головного мозга у пострадавших молодого и младшего среднего возраста без отягощенного анамнеза в зависимости от ведения острого периода: в стационарных или в амбулаторных условиях (при отказе от госпитализации).

2. На репрезентативном материале 2-х групп впервые установлено, что сам факт госпитализации в нейрохирургическое отделение не оказывает какого-либо существенного влияния на течение и исходы сотрясения головного мозга (глубина катамнеза 1 год) по сравнению с пострадавшими, отказавшимися от госпитализации и лечившимися амбулаторно.

3. Выявлено, что лечение отказавшихся от госпитализации пострадавших с сотрясением головного мозга в амбулаторных условиях не привело к достоверному ухудшению исходов по сравнению с пострадавшими, которые получали преимущественно симптоматическую терапию в нейрохирургическом отделении.

Практическая значимость.

1. На основании результатов исследования времени нормализации состояния пострадавших с сотрясением головного мозга в остром периоде возможно сокращение сроков среднего пребывания в стационаре.

2. В случае отказа пострадавшего с сотрясением головного мозга от госпитализации при стабильном клиническом состоянии, не требующем активной медикаментозной терапии, при условии полного обследования больного, включая KT или МРТ, позволяющего исключить более тяжелую травму головного мозга, возможно его амбулаторное наблюдение (при наличии для этого благоприятных условий).

3. Сокращение среднего срока стационарного лечения пострадавших с сотрясением головного мозга, а также возможность ведения их в амбулаторных условиях в случае отказа от госпитализации позволяет более рационально использовать коечный фонд.

Положения, выносимые на защиту.

1. Клиническое течение острого периода сотрясения головного мозга у пострадавших молодого и младшего среднего возраста без сопутствующей соматической и неврологической патологии практически не зависит от условий наблюдения пострадавших в этом периоде черепно-мозговой травмы (в стационаре или в случае отказа от госпитализации амбулаторно).

2. Благоприятное течение и исходы сотрясения головного мозга по результатам катамнестического наблюдения в течение года отмечается у 89,6% пострадавших, что позволяет отнести их к группе выздоровевших по шкале исходов ЧМТ Института нейрохирургии им. H.H. Бурденко.

3. Последствия сотрясения головного мозга, отмечаемые в 10,4% случаев, носят неинвалидизирующий характер и соответствуют по шкале исходов ЧМТ НИИ нейрохирургии им. H.H. Бурденко астении легкой или умеренной степени. При этом основным клиническим синдромом в промежуточном и отдаленном периодах является психовегетативный. Данный синдром включает в себя цефалгии (преимущественно головные боли напряжения и головные боли напряжения в сочетании с вазозависимыми головными болями), астенические, когнитивные, эмоциональные нарушения, расстройства сна, синдром вегетативной дистонии.

4. Частота последствий, сформировавшихся у пострадавших с сотрясением головного мозга, не зависит от факта госпитализации в остром периоде травмы. ч.

5. Организация лечебно — реабилитационных мероприятий, в том числе решение вопроса о возможности лечения в амбулаторных условиях в случае отказа от госпитализации, должна быть индивидуальной с учетом клинических проявлений сотрясения головного мозга, возраста, преморбидного фона, личности самого пострадавшего.

1. Результаты исследования, свидетельствующие о нормализации состояния пострадавших с СГМ в остром периоде к 4−5-м суткам с момента травмы, способствуют сокращению сроков пребывания в стационаре пациентов, перенесших СГМ в молодом и младшем среднем возрасте.

2. Выявленное на протяжении всех периодов наблюдения отсутствие влияния факта госпитализации у пострадавших с СГМ молодого и младшего среднего возраста на течение и исходы травмы целесообразно использовать для совершенствования тактики ведения данной категории пациентов в остром периоде. Наблюдение и лечебные мероприятия для пострадавших с СГМ в случае отказа от госпитализации в остром периоде могут проводиться в амбулаторных условиях при соблюдении следующих принципов: 1) Тщательный неврологический осмотр, обязательно подкрепленный данными КТ или МРТ для исключения субстратных повреждений мозга- 2) Клиническое состояние больного, не требующее активной медикаментозной терапии- 3) Наличие благоприятных домашних условий в сочетании с возможностью периодического врачебного контроля и срочного возвращения в стационар при ухудшении самочувствия.

3. Отсутствие влияния на течение и исходы СГМ объема медикаментозной терапии позволяет рекомендовать в остром периоде травмы неагрессивную, щадящую терапию. При составлении комплекса лечебно-реабилитационных мероприятий следует учитывать влияние психоэмоциональных факторов, особенности личности пострадавшего, наличие скрытого синдрома вегетативной дистонии в анамнезе и включать средства для их коррекции.

4. Организация лечебно — реабилитационных мероприятий в отдаленном периоде должна быть индивидуальной с учетом возрастания роли социальных, психологических факторов в формировании посткоммоционного синдрома. В патогенетическом лечении в посттравматическом периоде СГМ целесообразно назначение препаратов для нормализации эмоционально-личностной сферы пострадавших, а также проведение рациональной психотерапии для коррекции актуального психического состояния.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.