Подбор антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии у больных ишемической болезнью сердца с помощью многосуточного мониторирования

Актуальность проблемы.

Желудочковая экстрасистолия (ЖЭ) является одним из наиболее распространенных видов аритмии у больных с ишемической болезнью сердца (ИБС). Известно, что частая ЖЭ может вызывать расстройства гемодинамики, ухудшать качество жизни больных, приводить к ограничению их работоспособности. Доказана взаимосвязь ЖЭ высоких градаций по классификации Lown В. (то есть парной, групповой, полиморфной ЖЭ, неустойчивой желудочковой тахикардии) с возникновением таких жизнеопасных аритмий, как желудочковая тахикардия, фибрилляция желудочков. Это позволяет считать ЖЭ одним из маркеров риска внезапной смерти у больных с ИБС (Kannel W.B. et al., 1984; Bikkina M. et al., 1992, Голицин С. П., 2000,).

Лечение желудочковых нарушений ритма сердца в целом и ЖЭ в частности является одной из наиболее сложных задач современной аритмологии. До настоящего времени не вполне определен контингент больных, которые в первую очередь нуждаются в активной антиаритмической терапии (ААТ). В связи с этим некоторые авторы рекомендуют использовать прогностические классификации, или так называемые риск-стратификации желудочковых аритмий для определения показаний к назначению ААТ (Bigger J., 1984, Голицин С. П., 1998, 2000). В соответствии с. этой классификацией выделяют три категории больных. Перваяэто доброкачественные аритмии, протекающие бессимптомно у кающие бессимптомно у больных без признаков заболевания сердца, не требующая ААТ. Вторая группа — потенциально злокачественные желудочковые аритмии у больных с органическими заболеваниями сердца. И, наконец, третья группа — злокачественные желудочковые аритмии у пациентов с органическим заболеванием сердца с желудочковой тахикардией, эпизодами трепетания и фибрилляции желудочков. В этом случае прогноз крайне неблагоприятен и целью лечения должна быть не только профилактика тяжелых пароксизмов, но и продление жизни. Вторая и третья группы — это преимущественно больные с ИБС и именно они в первую очередь нуждаются в ААТ. Известно о наличии так называемого «циркадного аритмологического профиля» в распределении ЖЭ на протяжении суток (Andersen D. et al., 1982, Янушкевичус, 1984, Дабровски А., 1998). Однако клиническое значение этих вариантов распределения, имеющее непосредственное отношение к необходимости назначения ААТ, до настоящего времени обсуждается и остается до конца неясным.-Поэтому весьма актуальным является изучение взаимосвязи характера суточного распределения ЖЭ с клиническими проявлениями ИБС, а также некоторыми характеристиками самих экстрасистол. В отношении самой ААТ мнение исследователей вполне сформировалось: очевидно, что она должна быть ориентирована не только и не столько на устранение ЖЭ, сколько на профилактику внезапной смерти.

До настоящего времени не решены проблемы методов подбора ААТ. В сущности их всего три. Первым, наиболее часто встречающимся остается длительный и малоэффективный эмпирический метод, основанный на опыте врача и данных литературы о механизме действия препарата. Недостатки этого метода очевидны — длительность, малоэффективность, небезопасность, а также, что немаловажно, высокая стоимость. Другим довольно распространенным способом подбора ААТ является тестирование ААП с помощью острых лекарственных тестов (ОЛТ) (Шугушев Х.Х., 1985, Чирейкин Л. В. с со-авт., 1993, Кофаль JI.A., 1990,). В то же время, этот способ также не лишен недостатков — он требует специально оборудованного кабинета, определенной квалификации врача, владеющего основами реанимации, так как внутривенное введение связано с высоким риском развития осложнений и проарит-мического действия препаратов. Кроме того, этот метод практически не может быть применен у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий в течение одних суток, тем более у больных с высокой спонтанной вариабельностью аритмий от суток к суткам. Довольно часто не наблюдается соответствия результатов ОЛТ и отдаленного эффекта терапии. Наконец, еще один способ подбора ААТ, заключается в непрерывном мониторирова-нии ЭКГ в течение 1−3 суток до лечения, а также на фоне терапии (Ventosa А. et al., 1990, Connolly S.J., 1992, Cooper D.H., 1996, Певзнер A.B., 1995, Шу-бик Ю.В., 2001, Рябыкина Г. В., 2003).

Общепринятая методика подбора ААТ предусматривает назначение каждого последующего препарата не ранее, чем через пять периодов полувыведения предыдущего. При этом ААП назначаются либо коротким курсом в среднетерапевтической дозе, либо однократно, в дозе, соответствующей половине суточной. Однако очевидно, что такой способ подбора является весьма дорогостоящим, требует достаточно продолжительного времени пребывания больного в стационаре и проведения многократных холтеровских мониторирований (ХМ).

В связи со всем вышеизложенным представляется очевидным, что разработка не столь трудоемкой и дорогостоящей, но такой же эффективной методики подбора ААТ является весьма актуальной задачей современной кардиологии.

Цель исследования.

Выявить группы больных с ишемической болезнью сердца и желудочковой экстрасистолией, нуждающихся в антиаритмической терапии, усовершенствовать методику ее подбора с помощью многосуточного мониториро-вания ЭКГ.

Задачи исследования.

1. Изучить взаимосвязь суточного распределения желудочковых экстрасистол у больных с ИБС с основными клиническими проявлениями и осложнениями основного заболевания, а также характеристиками самой экстрасистол ии.

2. Оценить эффективность усовершенствованной методики подбора антиаритмической терапии, предусматривающей назначение каждого последующего препарата через интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего.

3. Сравнить эффективность антиаритмической терапии при ее подборе усовершенствованным методом и по общепринятой схеме.

4. Сравнить антиаритмическую эффективность метопролола, мексилети-на, соталола и нитросорбида при желудочковой экстрасистолии у больных ИБС в ходе лекарственного тестирования.

5. Оценить эффективность антиаритмических препаратов в ходе лекарственного тестирования и при курсовом приеме.

Научная новизна.

1. Впервые показано, что при «дневном» типе суточного распределения желудочковой экстрасистолии более, чем другим типам, свойственно наличие прогностически неблагоприятной экстрасистолии.

2. Впервые предложена методика подбора антиаритмической терапии с использованием интервала времени, соответствующего длительности действия антиаритмических препаратов, которая сопоставима с общепринятой методикой подбора с использованием пяти периодов полувыведения препаратов.

3. Показано, что выявленная в ходе нагрузочных проб антиаритмическая эффективность препаратов соответствует их эффективности при плановом пероральном приеме в среднетерапевтических дозах. Основные положения, выносимые на защиту.

Больные с «дневным» типом суточного распределения желудочковых экстрасистол в большей степени, чем пациенты с «ночным» и «неопределенным» типом нуждаются в антиаритмической терапии, т.к. у них экстрасисто-лия является более неблагоприятной прогностически.

Методика, в соответствии с которой каждый последующий препарат назначается через интервал времени, соответствующий длительности действия предыдущего, может быть использована для подбора антиаритмической терапии, что подтверждается результатами сравнения с классической методикой.

Эффективность антиаритмических препаратов, выявленная при проведении острых лекарственных тестов, соответствует их эффективности при длительном пероральном приеме.

Бета-блокаторы (в частности метопролола тартрат) при проведении острых лекарственных тестов у больных с «дневным» типом распределения желудочковой экстрасистолии обладают антиаритмической эффективностью и могут быть использованы для лечения ЖЭ у этой группы больных.

Практическое значение работы.

1. Определена группа больных с «дневным» типом распределения экстрасистол, в первую очередь нуждающихся в подборе антиаритмической терапии.

2. Разработана усовершенствованная методика подбора антиаритмической терапии с использованием многосуточного мониторирования ЭКГ и серийного тестирования препаратов, которая позволяет сократить время пребывания больного в стационаре и уменьшить стоимость его лечения.

3. Показано, что при «дневном» типе распределения желудочковых экстрасистол бета-адреноблокаторы (в частности, метопролол) оказывают антиаритмическое действие и могут быть использованы для лечения ЖЭ у этой группы больных.

Внедрение результатов работы.

Результаты исследования и сделанные на их основе рекомендации внедрены в практику кардиологического отделения Северо-западного центра диагностики и лечения аритмий при СПбГМА им. И. И. Мечникова, центра сердечно-сосудистой хирургии клиники факультетской хирургии СПбГМУ им. акад. И. П. Павлова, а также используются в учебном процессе на кафедpax кардиологии ФПК и госпитальной терапии с курсом клинической фармакологии СПбГМА им. И. И. Мечникова. Апробация работы.

Материалы диссертации опубликованы в 11 научных работах, доложены на III Международном конгрессе по электростимуляции и электрофизиологии сердца «Кардиостим» в 1998 г., Всероссийских конференциях «Современные возможности Холтеровского мониторирования» в 2000, 2002 и 2004 г. г., IV Всероссийской конференции «Современные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы в Новосибирске в 2001 г., Российском Национальном конгрессе кардиологов в 2002 г.

На основании данных, полученных в исследовании, составлены и опубликованы методические рекомендации для врачей «Подбор антиаритмической терапии при желудочковой экстрасистолии у больных ишемиче-ской болезнью сердца с помощью многосуточного мониторирования ЭКГ» (Санкт-Петербург, 2005 г.).

Список работ, опубликованных по теме диссертации 1. Апарина И. В. Новые возможности холтеровского мониторирования в оценке антиангинальной терапии/ В. М. Тихоненко, С. Ю. Иванов, И. В. Апарина, М.М.Демидова// Кардиостим 98: 3 международный Славянский Конгресс по электростимуляции и электрофизиологиии сердца.: Тез.докл.- СПб., 1998. С. 131.

2. Апарина И. В. Солкосерил в лечении желудочковой экстрасистолии высоких градаций по В. Ьолуп/ Ю. В. Шубик, Б. А. Татарский, Н. Н. Бурова, И. В. Апарина // Кардиостим 98: 3 международный Славянский Конгресс по электростимуляции и электрофизиологии сердца.: Тез.докл. -СПб., 1998.-С.47.

3. Апарина И. В. Взаимосвязь характера суточного распределения желудочковых экстрасистол и наиболее важных клинических проявлений заболевания у пациентов с ИБС/ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина, О. Лондоно// Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского монито-рирования»: Тез.докл. — С.-Пб., 2000. — С. 14.

4. Апарина И. В. Новая методика подбора антиаритмической терапии больным с ИБС, страдающим желудочковой экстрасистолией/ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина, О. Лондоно// Всероссийская конференция «Современные возможности холтеровского мониторирования»: Тез.докл. -С.-Пб., 2000.-С.14−15.

5. Апарина И. В. Контроль эффективности лечения аритмий с помощью суточного мониторирования ЭКГ/ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина, О. Лондоно// Конференция «Современные методы диагностики заболеваний сердечнососудистой системы»: Тез.докл. — Кемерово, 2000. — С.117−118.

6. Апарина И. В. Суточное мониторирование ЭКГ как метод оценки эффективности и безопасности лечения аритмий/ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина, О. Лондоно// IV Всероссийская конференция «Совеременные.

О.Лондоно// IV Всероссийская конференция «Совеременные методы диагностики заболеваний сердечно-сосудистой системы»: Тез.докл. — Новосибирск, 2001. — С.80−81.

7. Апарина И. В. Многосуточное мониторирование ЭКГ при подборе антиаритмической терапии у больных с ИБС и желудочковой экстрасистоли-ей./ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина, О. Лондоно// Научно-практическая конференция «Новые медицинские технологии в кардиологии»: Тез.докл. — С.-Пб., 2001.-С:4−5.

8. Апарина И. В. Новая методика подбора антиаритмической терапии у больных с ИБС, страдающих желудочковой экстрасистолией/ Л. В. Чирейкин, И.В.Апарина//Вестник аритмологии, 2001. — № 21. С.38−42.

9. Апарина И. В. Случай выявления сложных нарушений ритма и проводимости при холтеровском мониторировании, проводимом в ходе скрининго-вого исследования/ И. В. Крятова, И. Е. Михайлова, М. М. Медведев, И. В. Апарина, Н. В. Костромина // Вестник аритмологии, 2002. — № 28. -. С.62−66.

Ю.Апарина И. В. Сопоставление характера суточного распределения желудочковых экстрасистол и их прогностической значимости у больных с ИБС./ Ю. В. Шубик, И. В. Апарина // Российский национальный конгресс кардиологов. Тез. докл. — С-Пб., 2002. — С.89.

11.Апарина И. В. Первые результаты исследования эффективности и безопасности антиаритмической терапии у больных с перманентной формой мерцательной аритмии (Эстафета-1)./ И. Г. Фомина, Ю. В. Шубик, И. В. Апарина // Российский национальный конгресс кардиологов: Тез. докл. — Томск, 2004. С. 498.

Структура и объем диссертации

.

Диссертация изложена на 123 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, общей характеристики больных и методов их исследования, трех глав с описанием собственных материалов, обсуждения полученных результатов, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Работа иллюстрирована 12 рисунками и 7 таблицами.

Список литературы

включает 141 наименование, из них 54 отечественных и 87 зарубежных авторов.

выводы.

1. Наиболее прогностически неблагоприятным является «дневной» тип распределения желудочковых экстрасистол, при котором парная, полиморфная, групповая желудочковая экстрасистолия и неустойчивая желудочковая тахикардия встречается достоверно чаще.

2. Результаты нагрузочных тестов с препаратами для лечения желудочковой экстрасистолии по классической «длинной» и предложенной «короткой» схеме совпадают у 80% больных, что позволяет использовать последнюю при подборе антиаритмической терапии.

3. Эффективность антиаритмических препаратов при плановом пероральном приеме соответствует их эффективности при проведении острых лекарственных тестов.

4. Метопролола тартрат при проведении острых лекарственных тестов у больных с «дневным» типом распределения желудочковой экстрасистолии обладает антиаритмической эффективностью и может быть использован для лечения ЖЭ у этой группы больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. При обследовании пациентов с ИБС и частой желудочковой экстрасистолией необходимо выделить больных с «дневным» типом распределения экстрасистол, как нуждающихся в антиаритмической терапии в первую очередь.

2. При проведении острых лекарственных тестов каждый последующий препарат можно назначать не через пять периодов полувыведения предыдущего, а через интервал времени, соответствующий его длительности действия, что существенно сократит время подбора терапии.

3. Больным с «дневным» типом распределения желудочковых экстрасистол бета-адреноблокаторы (в частности, метопро-лол) могут быть назначены не только для профилактики внезапной смерти, но и для устранения самих экстрасистол.