Клинико-функциональная оценка артериальной гипертензии у беременных с преэклампсией

Несмотря на успехи современной медицины, показатели материнской смертности в нашей стране остаются в 5−10 раз выше, чем в экономически развитых странах мира (Репина М.А., 2000). Наиболее частыми причинами материнской смертности являются преэклампсия, кровотечение, вследствие отслойки плаценты и острое нарушение мозгового кровообращения на фоне стойкого повышения артериального давления (Morgan М.А. et al., 1994; Шехтман М. М., 1999; Репина М. А., 2000). На протяжении многих десятилетий преэклампсия продолжает занимать ведущее место в структуре материнской смертности (Но Е.М. et al., 2002), также являясь основной причиной перинатальных осложнений (Серов В.Н. и др., 2001; Peters R. М. et al., 2004), среди которых наиболее часто встречаются внутриутробная гипоксия плода и задержка его внутриутробного развития (Kaunitz A.M. et al., 1985; Broughton P.F., 1995; Zhang J. et al., 2001). Частота этих осложнений у беременных с артериальной гипертензией в 2,5 раза выше, чем у женщин с нормальными показателями артериального давления, а риск перинатальных потерь увеличивается пропорционально уровню диастолического артериального давления (Супряга О.М., 1997).

Своевременная диагностика и лечение артериальной гипертензии у беременных существенно снижают частоту осложнений, преждевременных родов и абдоминальных родоразрешений (Супряга О.М., 1997; Fukushimo Т. et al., 2002). Успехи в решении этих вопросов во многом связаны с разработкой основных патогенетических механизмов развития артериальной гипертензии при преэк-лампсии. Изучению причин ее развития посвящены многочисленные экспериментальные и клинические исследования, несмотря на это, целостной теории патогенеза гипертензивного синдрома при преэклампсии не существует. До настоящего времени основное значение в развитии артериальной гипертензии при преэклампсии уделялось изменениям со стороны центральной и периферической гемодинамики (Храмова JI.C. и др., 1995; Филатов В. И. и др., 1996; Судаков А. Г. и др., 2002.). Вместе с тем одним из патогенетических механизмов повышения артериального давления является нарушение вегетативной регуляции (КаЬп К.У. е1 а1., 2000; Цырлин В. А. и др., 2003). Большинство исследований в этой области отражают лишь процессы динамического созревания регулятор-ных систем плода, в то время как изучению нейрорегуляторных механизмов регуляции артериального давления при преэклампсии посвящены лишь немногочисленные исследования. Поэтому роль вегетативных расстройств в патогенезе артериальной гипертензии при преэклампсии окончательно не определена, а изучение патофизиологических механизмов вегетативной регуляции при гипер-тензивном синдроме, обусловленном преэклампсией, представляет большой интерес в поиске оптимальных методов снижения материнских и перинатальных осложнений.

Наряду с другими осложнениями беременности и родов в 5% случаев значится материнская смертность от анестезии, ведущее место среди которой занимают гемодинамические осложнения (Серов В.Н. и др., 2003). Физиологические предпосылки для риска создаются благодаря соматосенсорному блоку и симпатолизису, обусловленным блокадой симпатических эфферентных волокон, что приводит к выраженной вазодилатации и снижению артериального давления. В итоге даже соматически неотягощенные пациенты нередко требуют не только быстрой инфузии, но и введения вазопрессоров, тогда как данные литературы ограничиваются лишь предостережением об опасности регионарных блоков при гиповолемии и фиксированном сердечном выбросе (Шевкуленко Д.А., 2002). Неоднозначной остается и оценка преимуществ регионарной анестезии у беременных с преэклампсией, поскольку существующий риск осложнений не позволяет считать ее абсолютно безопасным методом обезболивания. При этом пациенты с высоким систолическим артериальным давлением и периферическим сопротивлением сосудов входят в группу риска развития гипотензии (Ои-гоишап .Ш. а1., 1996). Кроме того, установлена взаимосвязь между выраженной гипотензией во время блокады с исходно повышенным уровнем ЧСС.

Frolich M.A., Caton D., 2002). Гипотензия, как осложнение регионарной анестезии, чаще встречается у нелеченных гипертоников, ассоциируясь, прежде всего с падением минутного объема крови, а важнейшими факторами, способствующими ее развитию, являются гиповолемия и недостаточность механизмов сердечно-сосудистой компенсации.

Цель исследования.

Изучить роль вегетативных расстройств и нарушений гемодинамики в патогенезе артериальной гипертензии у беременных с различной тяжестью течения преэклампсии и оценить влияние регионарной анестезии на уровень артериального давления при абдоминальном родоразрешении.

Задачи исследования.

1) Изучить характер гипертензивного синдрома в зависимости от тяжести течения преэклампсии по данным суточного мониторирования артериального давления.

2) Исследовать роль вегетативных расстройств в развитии артериальной гипертензии при различной тяжести течения преэклампсии.

3) Определить влияние вегетативных расстройств на состояние центральной гемодинамики и уровень артериального давления в зависимости от тяжести течения преэклампсии.

4) Оценить влияние регионарной анестезии на уровень артериального давления, состояние вегетативной регуляции и центральной гемодинамики у беременных с преэклампсией при операции кесарева сечения.

Основные положения, выносимые на защиту.

1) Суточный профиль артериального давления у беременных с преэклампсией характеризуется его лабильностью в течение суток, недостаточным снижением в ночное время, быстрым подъемом в утренние часы, а также хроно-биологическим десинхронозом.

2) У беременных женщин с легким течением преэклампсии преобладает активность симпатического отдела вегетативной нервной системы, что способствует развитию вагоспастических реакций и сопровождается повышением уровня артериального давления преимущественно в ночное время суток с формированием эукинетического типа гемодинамики.

3) У беременных с тяжелым течением преэклампсии артериальная гипертензия приобретает стабильный характер. При этом формируется гипокинетический тип гемодинамики со снижением ударного и минутного объемов крови и повышением периферического сопротивления сосудов при снижении активности симпатического отдела вегетативной нервной системы.

4) Регионарная анестезия оказывает гипотензивный эффект, не вызывая критического снижения артериального давления у беременных с преэклампси-ей при операции кесарева сечения.

Научная новизна.

Артериальная гипертензия во время беременности отнесена к разряду симптоматических, поскольку является одной из главных составляющих симпто-мокомплекса, характерного для преэклампсии. Как известно, одним из патогенетических механизмов повышения артериального давления является нарушение вегетативной регуляции, однако большинство исследований в этой области проведено с целью изучения вегетативного гомеостаза при эссенциальной гипертензии, не затрагивая вопросов вегетативной регуляции при беременности, осложненной гипертензивным синдромом. В проведенном исследовании впервые использован комплексный подход к диагностике и оценке артериальной гипертензии во время беременности, основанный на анализе суточного профиля артериального давления и вегетативного обеспечения сердечной деятельности. Исследование позволило выявить взаимосвязь между степенью артериальной гипертензии и характером вегетативных расстройств при различном течении преэклампсии. Проведенный анализ влияния регионарной анестезии на уровень артериального давления и вегетативную регуляцию сердечной деятельности определил ее благоприятное воздействие на параметры центральной гемодинамики при преэклампсии.

Практическая значимость работы.

Результаты исследования позволили сделать вывод о том, что для ранней диагностики преэклампсии у беременных необходимо проведение суточного мониторирования артериального давления. Использование этого метода позволяет определить тактику ведения артериального гипертензии у беременной с преэклампсией и решить вопрос о целесообразности назначения гипотензивной терапии с учетом особенностей циркадного профиля артериального давления. Определение функционального состояния вегетативной нервной системы позволяет прогнозировать течение беременности и родов, а также диагностировать преэклампсию на доклиническом этапе ее развития. Результаты исследования свидетельствуют о необходимости оказания анестезиологического пособия в родах с учетом влияния регионарной анестезии на параметры центральной гемодинамики и характера вегетативной регуляции сердечной деятельности. Полученные данные могут использоваться в работе терапевтов родильных стационаров, а также в обучении студентов и врачей на кафедрах акушерства и гинекологии, анестезиологии и реаниматологии.

Апробация и внедрение результатов работы.

Основные материалы и положения диссертации доложены на научно-практической конференции «Фундаментальные и прикладные аспекты естественных наук в изучении, освоении и промышленном развитии Северных регионов России» (Москва, 2003), II съезде межрегиональной ассоциации общественных объединений анестезиологов и реаниматологов Северо-Запада (Архангельск, 2003), Всероссийском конгрессе «Мать и дитя» (Москва, 2003), 481-ом заседании научно-практического общества анестезиологов и реаниматологов г. Санкт-Петербурга (Санкт-Петербург, 2004).

Полученные теоретические и практические данные внедрены в практическую работу дородовых отделений и отделений анестезиологии и реаниматологии родильного дома № 6 им. проф. В. Ф. Снегирева и НИИАГ им. Д. О. Отта РАМН, а также используются в учебном процессе на кафедрах терапевтического и анестезиологического профиля СПбГПМА.

Личный вклад автора в проведенное исследование.

Личное участие автора в получении научных результатов, излагаемых в диссертации, осуществлялось на всех этапах исследования и включало обследование беременных с преэклампсией легкой и тяжелой степени тяжести, лиц контрольной группы, проведение методик, используемых в работе и статистический анализ полученных данных методами параметрической и непараметрической статистики.

Публикации.

По теме диссертации опубликовано 12 научных работ.

Структура и объем работы.

Диссертация изложена на 152 страницах, состоит из введения, 5 глав, включающих обзор литературы, собственные данные, заключение, выводы, практические рекомендации и список литературы из 289 источников, из них 99 — работы отечественных авторов и 190 — зарубежных. Работа содержит 21 рисунок и 20 таблиц.

Выводы.

1) Особенностями суточного профиля артериального давления у беременных с преэклампсией является его выраженная вариабельность в течение суток, недостаточное снижение в ночное время, быстрый рост в утренние часы, а также хронобиологический десинхроноз со сдвигом акрофазы суточного ритма на более поздний период времени.

2) При легком течении преэклампсии имеет место высокая активность симпатического отдела вегетативной нервной системы. Это способствует более частому формированию эукинетического типа центральной гемодинамики, чем при тяжелом течении преэклампсии, и сопровождается развитием ва-госпастических реакций с ночным повышением уровня артериального давления.

3) При тяжелом течении преэклампсии влияние симпатического отдела вегетативной нервной системы на вегетативную регуляцию сердечной деятельности становится менее выраженным, в результате чего снижается ЧСС, ударный и минутный объемы крови и значительно возрастает периферическое сопротивление сосудов. Это приводит к формированию преимущественно гипокинетического типа кровообращения и развитию стабильного синдрома артериальной гипертензии.

4) У беременных с преэклампсией риск развития артериальной гипотензии во время регионарной анестезии меньше, чем у женщин с нормальным уровнем артериального давления, что свидетельствует о ее благоприятном влиянии на параметры центральной гемодинамики при данной патологии.

Практические рекомендации.

1) При выявлении у беременных женщин однократного повышения уровня артериального давления показано проведение суточного мониторирования артериального давления с целью изучения степени его повышения и стабильности гипертензивного синдрома, что позволит выделить группу женщин с риском развития преэклампсии и определить дальнейшую тактику ведения беременности и родов.

2) Беременные женщины с «гипертонией белого халата», установленной методом суточного мониторирования артериального давления, нуждаются в тщательном контроле уровня артериального давления на протяжении всего срока беременности без назначения гипотензивной терапии.

3) Гипотензивную терапию артериальной гипертензии при преэклампсии необходимо назначать с учетом особенностей суточного ритма артериального давления, учитывая при этом его профиль на протяжении суток, и особенно в ночное время, утренние часы и период акрофазы суточного ритма.

4) Повышение уровня артериального давления в ночное время суток, выявленное при суточном мониторировании артериального давления, является показанием к назначению гипотензивной терапии у женщин с легким течением преэклампсии.

5) Беременным с преэклампсией в качестве метода обезболивания в родах необходимо проведение регионарной анестезии, так как она способствует снижению уровня артериального давления.