Актуальность проблемы.
Жизнь и здоровье человека — важнейшие социальные ценности, без которых в той или иной степени утрачивают значение все другие ценности и блага. Огромное значение этих ценностей обуславливает необходимость их всемерной охраны, а также актуальность исследования общественных отношений в сфере здравоохранения [125].
Важнейшее значение в охране конституционных прав граждан на жизнь и здоровье имеет своевременная и качественная медицинская помощь. Право на мёдицинскую помощь относится к числу неотъемлемых конституционных прав (статья 41 Конституции РФ). Осуществляемая надлежащим образом профессиональная медицинская деятельность является социально одобренной и полезной. В надлежащем исполнении медицинскими работниками профессиональных обязанностей заинтересованы как отдельные люди, так и все общество в целом. Неисполнение либо ненадлежащее исполнение профессиональных обязанностей медицинскими работниками не только нарушает конституционное право граждан на медицинскую помощь, но и посягает на первостепенные социальные ценности — жизнь и здоровье людей, в связи с чем представляет реальную угрозу безопасности как отдельных граждан, так и общества в целом [57, 215]. Особую актуальность эта проблема приобретает в условиях научно-технического прогресса, внедрения в медицинскую практику новых сложных методов диагностики и лечения, повышения уровня требований к профессионализму медицинских работников [44, 66, 155, 188].
Важную задачу правовой охраны закрепленных в конституции ценностей и благ выполняет Уголовный кодекс РФ. Нормы уголовного права, устанавливая ответственность за общественно опасные деяния, связанные с нарушением медицинскими работниками профессиональных обязанностей, осуществляют также регулятивную и предупредительную функции, позитивно воздействуют на общественные отношения в области профессиональной медицинской деятельности, способствуют их прогрессивному развитию [5, 56].
Проблема уголовной ответственности медицинского персонала за профессиональные правонарушения представляет собой одну из самых сложных проблем, которые медицинская практика поставила перед правом. Объективная уголовно-правовая оценка противоправных деяний медицинских работников зачастую затруднена многообразием специфики профессиональной медицинской деятельности [178, 184].
В современной отечественной специальной литературе недостаточно работ, в которых бы полно и подробно исследовалась проблема уголовной ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей. Недостаточно подробно и нередко противоречиво эта проблема рассматривается в юридических научных статьях и монографиях, посвященных преступлениям против жизни и здоровья. Традиционно проблема профессиональных правонарушений медицинских работников затрагивается в трудах ученых — судебно-медицинских экспертов (Я.Л. Лейбович, 1928; И.В. Марко-вин, 1928; М. И. Райский, 1929; A.M. Левин, А. Е. Брусиловский, 1930; Н. В. Попов, 1946; Ю. С. Зальмунин, 1949; Ю. П. Эдель, 1957; M.F. Сердюков, 1957; М. И. Авдеев, 1959, 1969; О. Х. Поркшеян, 1965, 1970; И. Ф. Огарков, 1966; А. П. Громов, 1969, 1976; П. П. Щеголев, 1974; И. А. Концевич, 1974, 1983; И.Г. Вер-мель, 1988; Ю. Д. Сергеев, 1988; В. Л. Попов с соавт., 1997; В. И. Акопов с соавт., 1994, 2001; B.C. Мельников, 1997, 2002; В. П. Новоселов, 1998; Г. А. Пашинян с соавт., 1998, 2000; Ю. Д. Сергеев, C.B. Ерофеев, 2001; В. В. Сергеев с соавт., 2000 и др.). Однако в исследованиях судебных медиков проблема профессиональных правонарушений медицинских работников освещается, как правило, без учета особенностей тех или иных видов юридической ответственности, внимание на уголовно-правовых аспектах профессиональных правонарушений медицинских работников в достаточной мере не акцентируется, правовые вопросы отражаются не всегда квалифицированно, роль судебно-медицинской экспертизы, задачи, стоящие перед ней, и предъявляемые к ней требования не детализируются применительно к конкретным потребностям уголовного процесса. При этом подавляющее большинство этих работ основано на ранее действовавшем и в настоящее время утратившем свою силу законодательстве. В целом проблема уголовной ответственности медицинских работников за нарушение профессиональных обязанностей на современном этапе развития общества и медицины имеет явно недостаточное и при этом противоречивое освещение в специальной литературе [44, 57, 215].
Недостаточное внимание юридической науки к проблеме уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления, а также неспособность медицинской науки активно содействовать разработке этих вопросов вследствие отсутствия стройной, логичной и законченной теоретической базы важнейшей для судебной медицины и медицинского права темы профессиональных правонарушений медицинских работников, существующей до настоящего времени полной терминологической путаницы в оценке неблагоприятных исходов оказания медицинской помощи, влечет высокую латент-ность этого рода преступлений, преимущественно скрытого вида, т. е. низкую их выявляемость, затрудняет оценку их причин и условий, а также разработку действенной системы государственных и общественных мер, направленных на их профилактику [56, 215, 221].
В последние годы отмечается увеличение количества судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных и гражданских дел в связи с ненадлежащим оказанием медицинской помощи [33, 46, 79, 81, 178, 195, 206]. В то же время статистика, позволяющая достоверно оценить масштабы явления с учетом окончательных решений, принятых по этим делам, отсутствует [44, 63, 96, 125, 179]. Актуальность изучения проблемы судебно-медицинской экспертизы в случаях неблагоприятных исходов при оказании медицинской помощи обострилась, а недостаток информации по этому вопросу испытывают клиническая и судебно-медицинская практика, сферы организации здравоохранения и медицинского страхования [178]. Судебно-медицинская практика нуждается в разработке методических указаний по проведению комиссионных экспертиз, связанных с профессиональными правонарушениями медицинских работников [46].
Таким образом, проблема уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные правонарушения против жизни и здоровья явыГ и о о и ляется важной социальной, сложной юридическои и актуальной судебно-медицинской проблемой, что требует ее дальнейшего тщательного изучения на основе современных достижений как правовой, так и судебно-медицинской науки.
Вышеизложенное определило выбор цели и задач нашего исследования. Цель исследования.
На основе комплексного медико-правового анализа современного состояния проблемы уголовной ответственности медицинских работников за профессиональные преступления против жизни и здоровья по новому российскому уголовному законодательству обосновать место и роль судебно-медицинской экспертизы для правильной юридической квалификации этих преступлений, а также разработать научно-обоснованные рекомендации по назначению и производству судебно-медицинских экспертиз по данной категории уголовных дел.
Для достижения цели исследования необходимо решить следующие основные задачи.
Задачи исследования.
1. Проанализировать действующее уголовное законодательство с целью определения исчерпывающего перечня составов преступлений, предусматривающих уголовную ответственность медицинских работников за профессиональные преступления против жизни и здоровья, дать характеристику этих составов преступлений.
2. Установить удельный вес и динамику судебно-медицинских экспертиз по делам о привлечении к уголовной ответственности медицинских работайков за профессиональные правонарушения среди общего количества экспертиз по так называемым «врачебным делам».
3. Изучить и проанализировать возможности судебно-медицинской экспертизы по выявлению как объективных, так и субъективных признаков рассматриваемых преступлений.
4. Проанализировать предусмотренные уголовным законом: обстоятельства, исключающие преступность деяний медицинских работников, встречающиеся в профессиональнойшедицинской деятельности, выявить возможности судебно-медицинской экспертизы в их установлении.
5. Разработать рекомендации,, направленные на совершенствование назначенияи производства судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории уголовных дел.
Научная новизна.
Впервые в судебной медицине и медицинском-праве на основе комплексного медико-правового подхода проанализирован действующий УК РФ и обозначен исчерпывающий перечень составовпрофессиональных преступлений медицинских работниковпротив жизни: и здоровья^ исследованы их объективные и субъективные признаки, дана общая характеристика.
Прослежены исходы дел о привлечении медицинских работников, к уголовной ответственности за профессиональные правонарушения, по которым проводились судебно-медицинские экспертизы.
Обосновано значение судебно-медицинской экспертизы для правильной юридической квалификации деяний медицинских работников;
Изучены встречающиеся в медицинской практике обстоятельства, исключающие преступность деяний медицинских работников.
Проанализированы возможности судебно-медицинской экспертизы по установлению как объективных, так и субъективных признаков профессиональных преступлений медицинских работников, а также иных обстоятельств, подлежащих доказыванию при производстве по уголовному делу, в т. ч. обстоятельств, исключающих преступность деяний в профессиональной медицинской деятельности.
На основе комплексного подхода разработаны единые рекомендации для правоприменительных органов и учреждений судебно-медицинской экспертизы по вопросам назначения, организации и производства судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории дел.
Практическая значимость.
Выполненная работа имеет фундаментальную и прикладную значимость. Результаты комплексного анализа положений уголовно-правовой науки и нормативно-правовых актов, регулирующих общественные отношения в сфере оказания медицинской помощи, должны способствовать становлению теоретической базы важнейшей для судебной медицины и медицинского права темы профессиональных правонарушений медицинских работников.
Результаты проведенного исследования имеют принципиальное значение для наиболее полного использования возможностей судебно-медицинской экспертизы при расследовании профессиональных преступлений медицинских работников, должны способствовать уяснению специфики профессиональной медицинской деятельности работниками правоприменительных органов, совершенствованию квалификации этих преступлений, выявлению их причин и условий.
Повышение уровня правовой осведомленности медицинских работников, в т. ч. в сфере уголовно-правового регулирования медицинской деятельности, должно обеспечивать реализацию предупредительной функции права, способствовать надлежащему исполнению профессиональных обязанностей медицинскими работниками и, в конечном итоге, повышению качества оказания медицинской помощи, что является важнейшим условием реализации конституционных прав граждан на охрану здоровья и медицинскую помощь.
На основе проведенных исследований выработаны рекомендации для правоохранительных органов и учреждений судебно-медицинской экспертизы по вопросам назначения, организации и производства судебно-медицинских экспертиз по рассматриваемой категории дел, направленные на совершенствование как судебно-экспертной деятельности, так и следственно-судебной практики.
Предложен перечень вопросов на разрешение судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам в связи с нарушением профессиональных обязанностей медицинскими работниками для наиболее полного исследования всех обстоятельств медицинского происшествия с использованием специальных знаний в области медицины в целях последующей надлежащей уголовно-правовой оценки деяний медицинских работников.
Полученные результаты могут использоваться в учебном процессе в медицинских и юридических ВУЗах, а также при проведении занятий с медицинскими работниками и работниками правоприменительных органов.
Внедрение результатов исследования.
Результаты исследования внедрены в практику работы отдела сложных (особо сложных) экспертиз ГУЗ «Областное бюро судебно-медицинской экспертизы департамента здравоохранения администрации Архангельской области» в части организации и производства судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам в связи с нарушением профессиональных обязанностей медицинскими работниками, а также используются в учебном процессе на юридических факультетах ГОУ ВПО «Поморский государственный университет им. М.Ю. Ломоносова» и ГОУ ВПО «Архангельский государственный технический университет».
Апробация работы.
Отдельные положения работы доложены на I Всероссийском съезде (Национальном конгрессе) по медицинскому праву (г. Москва, июнь 2003 г.) — Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Правовые и этические основы медицинской деятельности: международное измерение и национальные традиции» (г. Самара, июнь 2004 г.) — Всероссийском совещании судебных медиков «Организационные и методические проблемы судебно-медицинской экспертизы качества медицинской деятельности. Роль и задачи бюро судебно-медицинской экспертизы при оценке качества медицинской помощи» (г. Самара, июнь-июль, 2005 г.).
Публикации.
По теме диссертации опубликовано 19 печатных работ.
Объем и структура диссертации.
Диссертация изложена на 261 странице машинописного текста и состоит из введения, пяти глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и.
ВЫВОДЫ.
1. Проведенный анализ позволяет конкретно определить и дать четкую формулировку понятия профессиональных преступлений медицинских работников, под которыми, на наш взгляд, следует понимать совершенные исключительно по неосторожности (легкомыслию либо небрежности) общественно опасные деяния (действия либо бездействие), выражающиеся в нарушении (неисполнении либо ненадлежащем исполнении) медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, которые реально повлекли наступление предусмотренных уголовным законом вредных последствий. Действующее российское уголовное законодательство профессиональные преступления медицинских работников против жизни и здоровья в самостоятельную группу не выделяет, однако предусматривает 5 составов преступлений, которыми охватываются соответствующие деяния медицинских работников.
2. Комплексный анализ обстоятельств, исключающих преступность деяний в сфере профессиональной медицинской деятельности, свидетельствует о том, что наиболее часто правомерные медицинские вмешательства, влекущие неблагоприятные для пациентов последствия, соответствуют критериям обоснованного риска.
3. При установлении обстоятельств, подлежащих доказыванию по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников, исключительно важное значение имеет судебно-медицинская экспертиза, в рамках которой подлежит разрешению широкий круг вопросов, касающихся как объективных, так и субъективных признаков преступления, а также обстоятельств, исключающих преступность деяний медицинских работников (крайняя необходимость и обоснованный риск).
4. Для эффективного использования специальных знаний в области судебной медицины при производстве по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников необходимы единые научно-обоснованные рекомендации по назначению, организации и производству данной категории экспертиз. Повсеместное их использование должно способствовать унификации подходов к назначению и организации экспертиз, а также выработке единообразной экспертной практики.
5. Проведенный анализ свидетельствует о нецелесообразности производства судебных экспертиз: по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников в учреждениях судебно-медицинской экспертизы, находящихся в ведении органов управления здравоохранением, в ведении которых одновременно находятся ЛПУ, в которых произошли расследуемые в рамках уголовных дел события. По нашему мнению, в наибольшей, мере соответствует принципамнезависимости экспертов, объективности и беспристрастности практика назначения судебных экспертиз по делам о профессиональных преступлениях медицинских работников государственным учреждениям судебно-медицинской экспертизы, расположенным за пределами субъекта РФ, на территории которого произошло расследуемое событие.
6- Не способствует решению задачи, стоящей перед судебно-медицинской экспертизойиспользование в выводах заключений комиссий экспертов терминов, имеющих неоднозначное толкование в специальной литературе либо характеризующих не собственно деяние (действие либо бездействие), совершенное медицинским работником, а иные признаки содеянного («врачебная ошибка», «ятрогения>> и т. п.).
7. В целях совершенствования судебно-медицинской экспертизы по материалам уголовных дел о-преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей, обеспечения правильной и единообразной практики актуальным является создание единого научно-методического центра, занимающегося изучением смежных вопросов назначения и организации данной категории экспертиз, сложных вопросов их производства, обобщением экспертной практики, а также подготовкой и повышением квалификации кадров экспертов.
8: Разработанные нами рекомендации по назначению, организации и производству судебно-медицинских экспертиз по материалам уголовных дел о преступлениях вследствие нарушения медицинскими работниками своих профессиональных обязанностей направлены на совершенствование как следственно-судебной, так и судебно-экспертной практики.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1. Производство судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников целесообразно поручать только высококвалифицированным экспертам, обладающим помимо необходимых специальных знаний в области медицины, также достаточными правовыми знаниями, в т. ч. в области медицинского права.
2. Для целенаправленной подготовки и повышения квалификации экспертов отделов сложных (особо сложных) экспертиз, руководителей учреждений судебно-медицинской экспертизы по вопросам организации и производства экспертиз по материалам уголовных дел о профессиональных преступлениях медицинских работников целесообразна организация на базе единого научно-методического центра специальных циклов (курсов), предусматривающих изучение основ теории права, медицинского права, избранных вопросов уголовного права и процесса применительно к потребностям экспертной работы по данной категории экспертиз. При подготовке врачей судебно-медицинских экспертов, прохождении ими специализации, обучении в ординатуре, аспирантуре целесообразно углубленное изучение соответствующих смежных вопросов судебной медицины и права.
3. При определении круга вопросов, подлежащих разрешению при производстве судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников, в целях наиболее полного использования специальных знаний в области медицины целесообразно руководствоваться разработанными нами рекомендациями, содержащими примерный перечень таких вопросов.
4. При судебно-медицинской оценке деяний медицинских работников наиболее целесообразно использовать термины, которыми прямо оперирует закон, либо понятия, являющиеся достаточно определенными, ясными и «не отягощенными» различным толкованием в специальной литературе.
5. Для наиболее правильного и полного разрешения вопросов в процессе судебно-медицинских экспертиз по уголовным делам о профессиональных преступлениях медицинских работников, а также в целях выработки единообразной экспертной практики судебно-медицинским экспертным комиссиям целесообразно использовать разработанные нами рекомендации по производству данной категории экспертиз и формулированию выводов.
