Основные факторы, позволяющие обнаруживать истинную внутрибольничную инфекцию в многопрофильных медицинских учреждениях

АЛМАТИНСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ КАФЕДРА ГИГИЕНЫ, ЭПИДЕМИОЛОГИИ, и КЛИНИЧЕСКОЙ МИКРОБИОЛОГИИ САМОСТОЯТЕЛЬНАЯ РАБОТА СЛУШАТЕЛЯ на тему:

«Основные факторы, позволяющие обнаруживать истинную внутрибольничную инфекцию в многопрофильных медицинских учреждениях»

АЛМАТЫ, 2013 г.

" Если я оглянусь на кладбище, где схоронены зараженные в госпиталях, то не знаю, чему больше удивляться: стоицизму ли хирургов или доверию, которым продолжают пользоваться госпитали у правительства и общества. Можно ли ожидать истинного прогресса, пока врачи и правительства не выступят на новый путь и не примутся общими силами уничтожать источники госпитальных миазм." (Н.И. Пирогов).

Внутрибольничная инфекция (ВБИ, нозокомиальная, госпитальная, больничная) — понятие собирательное. ВБИ отличается от специфических инфекций, как разнообразием клинических форм, так и отсутствием определенного инфекционного агента или даже их группы. Наиболее удачным принято считать определение ВБИ, предложенное Европейским региональным бюро ВОЗ в 1979 г.: «Внутрибольничная инфекция — любое клинически распознаваемое инфекционное заболевание, которое поражает больного в результате его поступления в больницу или обращения за лечебной помощью, или инфекционное заболевание сотрудника больницы вследствие его работы в данном учреждении вне зависимости от появления симптомов заболевания до или во время пребывания в больнице».

Проблема внутрибольничных инфекций, как и вообще инфекционная патология в целом, актуальна не только для развивающихся государств, но и для развитых стран. По данным различных авторов (1−8) госпитальные инфекции сегодня осложняют до 30% всех хирургических вмешательств, являются непосредственной причиной смерти каждого 12-го пациента, умершего в больнице, удлиняют в среднем пребывание пациента на койке на 12−18 дней, в 2 раза увеличивают стоимость лечения.

Несмотря на принятие международных и национальных программ борьбы с ВБИ, организационных мер по совершенствованию работы ЛПУ, внедрение современных методов и средств профилактики, диагностики, лечения и устранения вредных факторов госпитальной среды, ВБИ по прежнему находятся в центре внимания науки и практики здравоохранения мирового сообщества. Это связано не только с распространённостью указанных заболеваний, но и со значительным социально-экономическим ущербом, причинённым ими. В экономически развитых странах наметилась тенденция к росту заболеваемости ВБИ, в Чехии 163%о, в Швейцарии — 117%о, США — 50%о. В стационарах США ежегодно регистрируется до 2 млн. случаев ВБИ, в структуре которых на долю гнойно-септических инфекций приходится 35%. Присоединение госпитальной инфекции к основному заболеванию увеличивает сроки пребывания больных в зарубежных стационарах на 16,7 — 18,0 дней и составляет 53% от срока обычной госпитализации. Наносимый ВБИ экономический ущерб ежегодно в США достигает 10 млрд долл., в Германии — около 500 млн. марок. По данным зарубежных исследователей показатель летальности среди госпитализированных с ВБИ в 10 раз выше, чем у лиц без неё (1−8).

Рост заболеваемости госпитальными инфекциями обусловлен рядом факторов: демографическими изменениями (постарение населения во многих странах), широким применением антибиотиков и появлением устойчивых к ним микроорганизмов, а также внедрением в практику все более сложной техники и инструментария.

Основной причиной развития ВБИ является факт пребывания пациента в стационаре, и в отличие от инфекционных болезней, вызываемых специфическими возбудителями, спектр микробных агентов, ответственных за инфицирование пациента, в большей степени зависит от особенностей работы конкретного медицинского учреждения, чем от локализации инфекционного процесса, эволюционных факторов адгезии патогена, инкубационного периода.

Источниками возбудителей инфекции могут быть как лица из числа медицинского персонала, зачастую являющиеся носителями возбудителей ВБИ, так и многократно поступающие в стационар пациенты, у которых инфекция может скрываться под маской основного заболевания.

Немаловажным фактором является и медленная психологическая перестройка части клиницистов, по-прежнему рассматривающих многие ВБИ (пневмония, пиелонефрит, воспалительные заболевания кожи, подкожной клетчатки и др.) как неинфекционную патологию и несвоевременно осуществляющих или вовсе не проводящих необходимые профилактические и противоэпидемические мероприятия. В результате ВБИ занимают заметное место в структуре заболеваемости и летальности во всех развитых странах.

Кроме того, уделяя медицинскому персоналу и внешней среде ведущую роль в передаче и распространении ВБИ, в работах большинства отечественных и зарубежных исследователей отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке факторов риска больничной среды, а эндогенные факторы исследованы недостаточно. (5,6,7)

В Российской Федерации (5,6), на фоне худших показателей материально-технического состояния и оснащённости ЛПУ, в сравнении с экономически развитыми странами, заболеваемость ВБИ по официальной статистики в сотнитысячи раз ниже, в абсолютных показателях — ежегодно регистрируется от 40 до 20 тыс. случаев, в 2006 году уровень заболеваемости ВБИ составил 0,23%о, сроки пребывания больных в стационаре увеличиваются на 6 — 8 дней, ежегодные показатели летальности от ВБИ не исследуются, а экономический ущерб — не подсчитывается. Сокрытие таких нозологических форм ВБИ как ОРВИ, грипп, синуситы, пневмонии, ОКИ и др., имеющих повсеместное распространение в ЛПУ, обусловлено различными факторами, в том числе «особой политикой органов Роспотребнадзора, применяющих карательные санкции к руководителям ЛПУ при возникновении ВБИ, что заставляет персонал учреждений скрывать истинную заболеваемость». По этим и другим причинам в структуре ВБИ на долю ГСИ приходится более 90%.(5,6) Автором (6) было проведено диссертационное исследование скоропомощной многопрофильной больницы и были получены следующие выводы по природе ВБИ:

1. В работах отечественных и зарубежных исследователей ведущее место среди причин возникновения и распространения внутрибольничных инфекций принадлежит нарушениям правил больничной гигиены. Вместе с тем, в работах отсутствуют единые методические подходы к количественной оценке влияния факторов госпитальной среды на ВБИ. Данные официальной статистики ВБИ в Российской Федерации противоречивы и не отражают реального уровня заболеваемости ими.

2. Отсутствие в официальных отчетных формах стационара сведений о внутрибольничных инфекциях дыхательных путей, крови и мочевыводящих путей приводит к неполной регистрации ВБИ, так при среднем количестве 8−9 тыс. прооперированных за год в ГКБ № 13 по официальным данным заболеваемость ГСИ составила от 2,9 до 0,1%о в год. По данным полученным на основании фильтрационной выборки 2216 медицинских карт стационарных больных (ф.003/у) — заболеваемость ГСИ составила от 10,8 до 6,1%о в год. Среднее расхождение официальных и фактических показателей ГСИ составило 7,2 ± 2,2%о. На заключительном этапе диссертационного исследования в нозологической структуре внутрибольничных инфекций выявлено преобладание гнойно-септических инфекций — 79%, на долю «классических» инфекций приходится 21%, из них 5% - на воздушно-капельные детские инфекции, 8% - на ОРВИ; заболеваемость острыми кишечными инфекциями составила 8%. В структуре ГСИ доминировали гнойные инфекции ран — 79%, инфекции дыхательных путей составили 18%, инфекции кровотока — 2% и 1% -эндометрит.

3. Многопрофильный скоропомощной стационар имеет свои особенности и отличается от других видов стационаров тем, что оказание экстренной помощи пациенту проводится без предварительного обследования в амбулаторно-поликлинических условиях. В связи с этим повышается риск заноса возбудителей в стационар. Ведущая роль в формировании очагов ГСИ в скоропомощном стационаре принадлежит не госпитальной среде, а эндогенным факторам, что подтверждено сравнительным анализом патогенов пациентов и микрофлоры госпитальной среды.

4. На основании комплексной оценки влияния факторов госпитальной среды на распространение ВБИ и рассчитанных весовых коэффициентов установлено, что наибольшее влияние на внутрибольничную заболеваемость оказывают: обеспеченность стационара кадрами и их профессиональная подготовка (Д=-0,3), состояние материально-технического обеспечения и соблюдение требований санитарно-противоэпидемического режима в отделениях (11=-0,29).

5. Показатели шестилетней динамики ведущих возбудителей ГСИ и биомониторинга госпитальной среды (уменьшение частоты выделения золотистого стафилококка, сокращение числа проб, содержащих клебсиеллы, а также снижение выделения энтерококков) можно расценивать как наметившуюся тенденцию к улучшению санитарно-эпидемиологической обстановки в стационаре.

6. Внедрение в практику работы ГКБ № 13 разработанных организационно-гигиенических мероприятий по оптимизации системы профилактики внутрибольничных инфекций (сокращение количества нарушений в организации поддержания оптимального микроклимата, вентиляции, воздушной среды помещений с темпом роста 0,37%; сбора, хранения и утилизации отходов — 0,6%; снижение бактериальной загрязненности госпитальной среды с 4,8% до 0,7%; оптимальное обеспечение дезинфицирующими средствами; отсутствие профессиональной заболеваемости у медицинского персонала; обеспечение стационара достаточным количеством технологического оборудования, установкой «Экое» для измельчения и паровой стерилизации отходов, рециркуляторами для обеззараживания воздуха в присутствии людей; капитальный ремонт хирургического корпуса с реконструкцией вентиляционных систем с установкой фильтров высокой эффективности Н-14; оборудование локтевых и сенсорных кранов, моечно-дезинфекционных машин для обработки суден и мочеприемников; максимальное обеспечение одноразовым инструментарием и расходным материалом; обеспечение гигиеническими непромокаемыми покрытиями для матрацев, подушек и др.) привели к достоверному снижению заболеваемости ВБИ в 1,4 раза.

В большинстве случаев ВБИ наблюдаются различные пути и факторы передачи возбудителей болезни. По данным Р. П. Венцеля (8), в хирургических клиниках среди механизмов передачи микроорганизмов, которые вызывает послеоперационные инфекции, на первом месте контактный (прямой или непрямой) путь передачи инфекции руками хирургов, на втором — воздушно-капельный путь перенесения микроорганизмов в операционную рану. В результате эпидемиологических исследований установлено, что стафилококковые инфекции в хирургических стационарах передаются воздушно-капельным (аэрогенным) и контактно-бытовым (белье, медицинские инструменты, некоторые медикаментозные препараты) путями. Так, в хирургических отделениях г. Грозного выделяли 1877—2094 бактерии с 1 м³ воздуха помещений, в том числе 71 —72 колонии St. aureus (в операционных — 19 колоний St. aureus, главным образом, госпитальных штаммов). Причем максимальные колебания бактериального загрязнения воздуха наблюдались с 7.00 до 11.00, т. е. во время уборки помещений, перестилания постелей, проведения манипуляций. С предметов и рук персонала (хирургов) в 14—27% проб, а перед операцией в 4—6% проб выделяли стафилококки.

В родильных домах или отделениях возбудителей инфекции выделяли с пищевых продуктов, растворов, грудного молока женщин, болеющих гнойным или серозным маститом. Сальмонеллы обнаруживали на игрушках, кроватях, пеленальных столах, постельном белье, руках больных и медицинского персонала, а также в пробах пыли и воздуха из вентиляционных каналов. Синегнойная палочка, протей, клебсиеллы, энтеробактерии способны размножаться в водных растворах. Их высевали из смывов умывальников, ванн, предметов ухода за больными, находились они и на полотенцах. Установлено, что возбудители инфекции лучше и дольше сохраняются на предметах с шероховатой поверхностью.

В последнее время, одновременно с традиционными (воздушно-капельный, контактно-бытовой, фекально-оральный) все большее значение приобретает артифициальный механизм передачи. В странах СНГ он играет значительно большую роль, чем в других странах мира. Инвазивные вмешательства при нарушении режима стерилизации, низком уровне профессиональной грамотности медицинского персонала, дефиците одноразовых шприцев, систем одноразового использования для внутривенных вливаний, гемодиализа и пр., по данным ВОЗ и отечественных исследований, не обоснованы. Имеется в виду настоящая агрессия медицинских диагностических и лечебных инвазивных процедур. (1−8)

Санитарно-противоэпидемические мероприятия, направленные на источник инфекции, осуществляются путем своевременного выявления, изоляции и адекватного лечения больных, а также выявления и санации бациллоносителей. Существуют следующие пути разрыва механизма передачи инфекции: обеззараживание; обработка и дезинфекция рук медперсонала; обеззараживание воздуха в помещениях; стерилизация, дезинфекция. Для разрыва механизма передачи возбудителей ВБИ в условиях больницы достигают посредством соблюдения санитарно-противоэпидемического режима, в том числе проведения дезинфекции и стерилизации с применением химических и физических методов обработки в соответствии с приказами МЗ Украины. Стерилизации подлежат изделия, соприкасающиеся с раневой поверхностью, контактирующие с кровью, инъекционными препаратами, и отдельные виды медицинских инструментов, которыми манипулируют на слизистых оболочках и которые могут их повредить. Дезинфекции подлежат: помещения (палаты, коридоры, процедурная и др.); инвентарь (тазы для использованного перевязочного материала, эмалированные лотки, резиновые коврики); санитарно-технические установки (раковины, ванны, унитазы); выделения больного (мокрота, моча, кал).

Резистентность организма повышают посредством организации рационального питания, создания оптимального микроклимата и воздухообмена, адекватной медикаментозной и физиотерапии, специфической профилактики гнойно-септических осложнений за счет введения стафилококкового анатоксина (до операции) и гамма-глобулина (после операции).

Мероприятия, направленные на источник инфекции, — выявление, изоляция и санация больных. Вопрос очень сложный. К сожалению, современное состояние медицинской науки не позволяет полностью устранить возможность возникновения ВБИ. В настоящее время в детских больницах количество коек не дает возможности разместить детей по этиологическим признакам болезни. Например, понос инфекционного происхождения может возникать в результате попадания в организм шигелл (свыше 40 типов) и сальмонелл (несколько сотен вариантов). Кроме того, у детей понос может быть вызван разными типами патогенной кишечной палочки, стафилококками. О какой изоляции здесь можно говорить?! В настоящее время лечебные учреждения не имеют эффективных методов ликвидации стафилококкового бациллоносительства, отсутствуют методы своевременного распознавания здоровых бациллоносителей, нет возможности госпитализировать здоровых бациллоносителей. А это становится причиной занесения инфекции в больницу. К этому следует также добавить, что часто врачи, медицинские сестры, у которых болезни протекают с маловыраженной симптоматикой (насморк, ангина, кожные процессы, гнойный отит, незначительный понос), продолжают работать и становятся источником инфекции.

По данным автора (7) природа ВБИ определяется недостаточностью социально-экономической обеспеченности лечебно-профилактических учреждений, но и не всегда предсказуемым состоянием эволюции в макро — и микробиоценозах, действием неблагоприятных экологических факторов, а также может быть и следствием прогресса медицины — это и использование новых диагностических и лечебных препаратов, технологий, оперативных и других инвазивных вмешательств. Кроме того, огромное количество, не всегда оправданных инвазивных лечебно-диагностических процедур, увеличивающих риск заражения инфекциями пациентов, возможно и персонала, артифициальным путем — инъекции, катетеризации, переливание крови и кровезаменителей, гемодиализ, гемосорбция и т. д., приводящие в 15−25% случаях к гепатиту В; В и Д; С; ВИЧ и другим септическим состояниям. Доказательством чего являются регистрируемые вспышки в различных ЛПУ по стране за последние 10−15 лет.

Внедрение системы инфекционного контроля в работу стационаров в ряде стран доказала свою эффективность, существуют убедительные доказательства, что только за счет информированности о деятельности Комитета инфекционного контроля (КИК), показатели внутрибольничной заболеваемости снизились не менее, чем на 30%.

Структура и удельный вес видов госпитальных инфекций зависит от эпидемиологической ситуации в конкретном населенном пункте, и в конкретном стационаре. В определенные сезоны годы регистрируются вспышки кишечных инфекций, либо увеличение удельного веса воздушно-капельных инфекций. Многолетняя динамика заболеваемости госпитальными инфекциями в различных ЛПУ по РК позволяет отметить, что в структуре ВБИ доминируют гнойно-септические инфекции (ГСИ) различной локализации, на которые в среднем приходится до 70−85% всех случаев ВБИ.

I. Анализируя уровень заболеваемости госпитальным инфекциям в лечебно-профилактических учреждениях по РК, выявлена зависимость от множества факторов, таких, как:

1. Снижение иммунитета в результате болезни или лечения.

2. Накопления и циркуляции в больничной среде условно-патогенных и патогенных высоковирулентных возбудителей с множественной устойчивостью к антибиотикам, дезинфектантам и антисептикам, вследствие использования одних и тех же препаратов многие годы.

3. А также имеющей место в клиниках практики «на всякий случай — лучше дать антибиотик всем, чтобы не было осложнений при отсутствии показаний к антибиотикотерапии».

Для решения проблемы необходимо:

Ш Уделить особое внимание на тактику антибиотикопрофилактики в лечебно-профилактических учреждениях,

Ш Ввести в практику обязательное по медицинским показаниям применение этиотропного лечения антимикробными препаратами после определения антибиотикограмм для каждого пациента.

II. Лабораторный контроль за дезинфекционным режимом, стерилизацией инструментария и объектами окружающей среды с каждым годом улучшается.

При этом именно организация мониторинга за объектами окружающей среды, соблюдение дезинфекционно-стерилизационного режима являются приоритетным направлением, которыми больше всего сейчас заняты комиссии инфекционного контроля и учреждения госсанэпиднадзора в РК. Многие ЛПУ внедрили в практику новые дезинфектанты, приобрели новое оборудование для стерилизации медицинского инструментария и оборудования.

И все же, для большинства ЛПУ, остается необходимым решение вопроса по обеспечению в большем количестве одноразовым медицинским инструментарием, расходными материалами, одноразовыми средствами индивидуальной защиты (халаты, колпаки, маски, очки, перчатки). А также техническому оснащению ЛПУ и ЦСО (централизованные стерилизационные отделения) новыми аппаратами для автоклавирования, стерилизации, УФ-облучения и др., и обеспечение надлежащего контроля за эффективностью дезинфекции и стерилизации.

III. Не маловажное значение имеет и профилактика профессиональной заболеваемости среди медперсонала, ведь именно в их собственных организмах, наблюдается смена аутофлоры на больничные штаммы, и именно они способствуют пассажу, рассеиванию и накоплению полирезистенных госпитальных штаммов в больничной среде и за пределами ЛПУ (заражение госпитальными штаммами членов своих семей и близких) в силу того, что они постоянно находятся в этой среде, т. е. работают годами.

Здесь, не маловажное значение имеет качественная разъяснительная работа с медперсоналом, со стороны госпитального эпидемиолога и КИК, так и эпидемиолога Госсаннадзора. Для формирования адекватного отношения клиницистов к проблеме госпитальных инфекций и их настороженности. Решением проблемы является честное и качественное прохождение предварительных и периодических медосмотров, для более раннего выявления предпатологических изменений в организме и определения бактерионосительства с обязательной последующей санацией.

IV. Актуальность проблемы, определяется также отсутствием качественной регистрации каждого случая ВБИ, в силу бытующего принципа «зачем выносить сор из избы» или просто не выявление, не умения диагностировать ВБИ медицинским персоналом. В связи с чем, отсутствует своевременная организация и проведение противоэпидемических и профилактических мероприятий.

В большинстве ЛПУ на недостаточном уровне организована работа по активному выявлению внутрибольничных инфекций, имеет место и сокрытие фактов ВБИ, что отчасти это связано с наказательными мерами, применяемыми в отношении исполнителей ИК со стороны руководства ЛПУ, вышестоящими структурами здравоохранения и учреждениями Госсанэпиднадзора.

V. Усложняет эту проблему и недостаточная укомплектованность ЛПУ госпитальными эпидемиологами и медсестрами инфекционного контроля, на которых возложена основная работа по организации профилактики ВБИ. Среди имеющихся госпитальных эпидемиологов большая часть клиницисты разных специальностей без специальной подготовки по эпидемиологии и организации инфекционного контроля. Решением проблемы является:

v изменение тактики надзора от карательно-наказательных мер в сторону оказания консультативной помощи;

v материально-техническое оснащения КИК, КДЛ и ЛПУ в целом со стороны руководства ЛПУ, вышестоящими структурами здравоохранения и учреждениями Госсанэпиднадзора;

v специальная подготовка по вопросам эпидемиологии и госпитальной эпидемиологии клиницистов для привития, наряду с «клиническим мышлением» и «эпидемиологического мышления».

Системой инфекционного контроля должны заниматься все службы и подразделения стационара. В каждом отделении должны быть медицинские работники, участвующие в организации учета и регистрации ВБИ и факторов риска лечебно-диагностического процесса.

Микробиологический мониторинг в системе инфекционного контроля должен быть приведен в соответствие стандартами. Для диагностики внутрибольничных инфекций должны применяться унифицированные системы микробиологических исследований. Для выявления путей и факторов передачи возбудителей ВБИ использовать бактериологическое исследование объектов среды ЛПУ, отделения и окружающей среды больного по эпидемиологическим показаниям. Благодаря этому можно в кратчайшие сроки прервать путь передачи инфекции и предотвратить вспышечную заболеваемость, что является актуальной задачей для любого многопрофильного стационара. Данные всех микробиологических исследований анализировать с помощью различных компьютерных программ обработки данных — это быстрота, статистическая достоверность, возможность анализа по различным критериям. Только на основе истинных данных о заболеваемости, микробиологической обстановке возможно проведение эффективного эпидемиологического анализа. Для диагностики состояния эпидемиологического процесса используются реальные значения средних многолетних уровней заболеваемости внутрибольничными инфекциями, полученные в ходе ретроспективного эпидемиологического анализа, а также данные о месячной заболеваемости, интенсивные показатели. Именно такая методика позволяет в оперативном режиме реагировать на малейшие изменения эпидемиологической обстановки и прогнозировать ситуацию.

Все вышесказанное, требует пересмотра системы организации инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями, в свете современных научных данных, и сложившейся ситуации по ВБИ в РК. Организации целенаправленного эпидемиологического надзора за ВБИ, укрепления материально-технической базы ЛПУ, повышения уровня ответственности и профессионализма специалистов, осуществляющих инфекционный контроль. Решение проблем в организации программ инфекционного контроля за госпитальными инфекциями требует достаточных финансовых вливаний в систему здравоохранения, и самое главное необходим пересмотр командно-административного подхода к проблеме ВБИ на более конструктивные и инновационные технологии.

внутрибольничный инфекция возбудитель

Кулешова Л.И., Пустоветова Е. В., Рубашкина Л. А. Инфекционный контроль в лечебно-профилактических учреждениях. Серия «Медицина для вас». — Ростов н/Д: «Феникс», 2003. 352с.

Лосианци Д. Внутрибольничные инфекции. 1998. 256с.

Основы инфекционного контроля: Практическое руководство/ Американский международный союз здравоохранения.- Пер. с англ., 2-е изд.- М.: Альпина Паблишер, 2003. 478с.

Щербо А. П. Больничная гигиена. Руководство для врачей. Санкт-Петербург. изд. СПбМАПО, 2000. 489 с.

Соболь В. Н. Организация работы по профилактике ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре / В. Н. Соболь // Внутрибольничные инфекции в стационарах различного профиля, профилактика, лечение осложнений: матер. 5-й науч.-практ. конф. — М.: Геос, 2007. — С. 13−14.

Соболь В. Н. Организация работы по профилактике ВБИ в многопрофильном скоропомощном стационаре. //автореферат диссертации, 2010,

Р.А. Тьесова-Бердалина. Организация инфекционного контроля за внутрибольничными инфекциями в лечебных учреждениях. //Междун. ТОО «МЦФЭР Казахстан», научно-практический журнал «Старшая медицинская сестра», № 2, февраль 2013, С.23−27 каз. С. 69−73 рус.

Внутрибольничные инфекции. //под ред. Ричарда.П. Венцеля, 1990,