Сравнительная оценка осложнений и отдаленных результатов при раке желудка у больных, перенесших нестандартные (комбинированные и циторедуктивные) операции

В структуре онкологических заболеваний в России и Республики Башкортостан рак желудка занимает второе место [45, 83, 126].

Основным методом лечения больных с онкопатологией является хирургическое вмешательство [36, 83, 96].

В абдоминальной онкологии при местно-распространенных формах рака па смежные органы и ткани единственным радикальным методом лечения является выполнение комбинированных и циторедуктивных операций.

Несмотря на современные достижения хирургии и анестезиологии, позволяющие выполнять комбинированные и циторедуктивные оперативные вмешательства, в ряде случаев местно-распространенный рак (10−30%) признается нерезектабельным, что обуславливает необоснованные отказы от оперативного лечения, а выполнение комбинированных и циторедуктивных операций позволяет повысить выживаемость и качество жизни у данной категории больных [42, 58].

Лечение пациентов с местно-распространенным раком желудка является одной из наиболее актуальных проблем в современной онкологии. Пациенты с местно-распространенным раком желудка — это самая многочисленная группа больных с наименее благоприятными результатами хирургического лечения [59].

В настоящее время наблюдается разделение ученных на сторонников агрессивной расширенной хирургии рака желудка и оппонентов, проявляющих сдержанность в отношении возможностей такой хирургии в лечении больных раком желудка [50, 59,143].

Вместе с тем комбинированные и циторедуктивные операции все еще имеют немало противников, аргументирующих свое негативное отношение к данной проблеме резким увеличением количества послеоперационных осложнений и летальности по сравнению со стандартными оперативными вмешательствами без улучшения отдаленных результатов[68,147].

Несмотря на дискуссию, которая постоянно ведется на страницах крупнейших медицинских периодических изданиях, место комбинированных и циторедуктивных операции еще не определено.

На сегодняшний день накоплен достаточно большой опыт о комбинированных и циторедуктивных операциях при раке желудка, но отдельные публикации не дают четкого представления об осложнениях в ранний послеоперационный период, о непосредственных и отдаленных результатах оперативного лечения.

Цель исследования.

Цель исследования — изучение результатов нестандартных (комбинированных, циторедуктивных) операций у больных раком желудка в свете непосредственных и отдаленных исходов лечения для определения факторов прогноза.

Задачи исследования.

1. Изучить ранние послеоперационные осложнения и летальность после нестандартных операций (комбинированных, циторедуктивных) при раке желудка.

2. Проанализировать отдаленные результаты нестандартных комбинированных операций при раке желудка.

3. Проанализировать отдаленные результаты нестандартных циторедуктивных операций при раке желудка.

4. Определить факторы прогноза при нестандартных операциях (комбинированных, циторедуктивных) при раке желудка.

Научная новизна.

1. Проведен анализ отдаленных (3−5-7 летних) результатов нестандартных (комбинированных и циторедуктивных) операций у больных раком желудка в сравнительном аспекте.

2. Проведена научная оценка наиболее типичных осложнений при нестандартных (комбинированных и циторедуктивных) операциях у больных раком желудка в сравнении со стандартными операциями с математической обработкой данных.

3. Определены факторы прогноза при нестандартных (комбинированных и циторедуктивных) операциях у больных раком желудка.

Практическая значимость.

1. Выявлено, что нестандартные операции при раке желудка имеют характерные для них нестандартное послеоперационное течение и свой спектр послеоперационных осложнений.

2. Нестандартные комбинированные и циторедуктивные операции увеличивают продолжительность и качество жизни больных.

3. Математическая модель прогнозирования исходов этих операций позволяет осуществить индивидуальный подход к лечению больных раком желудка.

Разработка п реализация темы диссертации.

Работа выполнена на кафедре онкологии с курсом ИПО Башкирского государственного медицинского университета и Башкирского республиканского онкологического диспансера.

Основные положения, выносимые на защиту.

1. Количество осложнений в раннем послеоперационном периоде при комбинированных операциях у больных раком желудка выше, чем при стандартных оперативных вмешательствах, преимущественно за счет абдоминальных осложнений, вследствие операционной травмы и более грубых нарушений системы гомеостаза.

2. Комбинированные и циторедуктивные операции увеличивают продолжительность и качество жизни больных в сравнении с паллиативными и стандартными операциями, поэтому высокий риск выполнения этих операций оправдан.

3. Факторы прогноза при комбинированных и циторедуктивных операциях у больных раком желудка, влияющие на продолжительность жизни.

4. Математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при комбинированных и циторедуктивных операциях у больных раком желудка.

Апробация работы.

Материалы диссертации доложены на проблемной комиссии «Онкология» (Уфа 2005), ученом совете лечебного факультета Башкирского государственного медицинского университета (Уфа, 2005), конференциях хирургов и онкологов (Уфа 2005, 2006).

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 8 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на русском языке, распечатана на 110 страницах машинописи, иллюстрировано 41 рисунком и 19 таблицами, состоит из введения, V глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, включающего 132 отечественных и 94 зарубежных авторов.

Выводы.

1. Количество ранних послеоперационных осложнений при нестандартных комбинированных операциях у больных раком желудка III стадии достоверно выше, чем при стандартных оперативных вмешательствах. Нарастание количества осложнений и летальности после этих операций обусловлено увеличением числа абдоминальных осложнений.

2. Выполнение нестандартных комбинированных операций достоверно повышает выживаемость больных со II стадией рака желудка. При III стадии заболевания различия недостоверны.

3. Отдаленные результаты нестандартных циторедуктивных операций у больных раком желудка IV стадией лучше, по сравнению, чем у пациентов, которым были проведены паллиативные и диагностические оперативные вмешательства. Выживаемость этих больных достоверно выше (р<0,01) в сравнении с пациентами контрольной группы.

4. Моновариантный анализ прогностических факторов показал, что высокие значения категорий рТ и pN, прорастание в поперечно-ободочную кишку, поджелудочную железу, поражение проксимального отдела желудка, а также наличие микроскопической резидуальной опухоли после выполненной операции являются независимыми показателями плохого прогноза и худшей выживаемости больных раком желудка.

Практические рекомендации.

1. Для планирования работы онкохирургических отделений необходимо обеспечить адекватное стадирование заболевания, так как от этого зависит объем последующего стандартного или же нестандартного оперативного вмешательства.

2. При прогнозировании оперативного лечения рака желудка рекомендуется учитывать факторы прогноза выживаемости и исхода операций. При распространенном раке желудка операциями выбора являются нестандартные комбинированные или циторедуктивные оперативные вмешательства, что приводит к достоверному увеличению продолжительности жизни больных.

3. Математическая модель прогнозирования отдаленных результатов при нестандартных комбинированных, циторедуктивных операциях у больных раком желудка рекомендуется к включению в автоматизированное рабочее место онколога.