Особенности невротической депрессии у больных нейродермитом

ДИПЛОМНАЯ РАБОТА

Особенности невротической депрессии у больных нейродермитом

• Введение
• 1. Обзор литературы
• 1.1 Невротическая депрессия
• 1.2 Внутренняя картина болезни в дерматологии
• 1.3 Механизмы психологической защиты и внутренняя картина болезни
• 2. Материалы и методы исследования
• 3. Результаты исследования и обсуждение
• Заключение
• Выводы
• Список литературы
• Приложения

Депрессивные расстройства по своей симптоматике являются наиболее соматизированными психическими состояниями. Заторможенность и подавленность, господствующие в сознании, непосредственно действуют на соматические функции. Многие психически обусловленные соматические проявления можно рассматривать как эквивалент не отраженных в психической сфере состояний страха и депрессии [И.Г. Малкина-Пых (2004)].

Взаимодействие соматических и психических процессов редко где проявляется столь явственно, как в психосоматике и соматопсихике депрессий. Одновременно при депрессии происходит переплетение предрасположенности и среды, личности и ситуации, психодинамических причин и отщепления некоторых тем в сфере психического и соматического.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний, при этом явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в патогенезе практически любого заболевания.

Заболеваемость невротической депрессией резко выросла за последнее время. Одновременно с этим встает острая необходимость в дополнительном изучении невротического расстройства, изучении, охватывающем все сферы жизни человека, все стороны его существования.

В настоящее время в литературе нет исследований, отражающих взаимосвязь механизмов психологических защит и типов «внутренней картины болезни» с невротической депрессией при нейродермите, что позволило бы взглянуть на лечение этих больных с позиций, вскрывающих бессознательные механизмы заболевания и психологические механизмы соматизации.

С этих позиций важность изучения механизмов психологической защиты особенно возрастает в связи с развитием психотерапии, ее внедрением практически во все области клинической и профилактической медицины. Поиск содержательных «мишеней» для психологической коррекции личности и ее патогенных поведенческих стереотипов — одна из наиболее сложных и ответственных задач клинического психолога и психотерапевта, особенно при анализе отношения к болезни.

Отношение к болезни (с позиций теории личности В. Н. Мясищева как системы отношений (1960) интегрирует многие психологические категории, в рамках которых анализируется понятие «внутренняя картина болезни» (концепция болезни, реакция на болезнь и т. п.).

Одним из самых существенных факторов, влияющих на отношение к болезни, осознание ее фрустрирующего характера, является угроза личности и связанная с этим тревога. На преодоление фрустрирующего влияния болезни (в особенности это касается психосоматической патологии) и сложного комплекса тревожных переживаний направлены механизмы психологической защиты.

Выявление бессознательной основы невротической депрессии, а также механизмов, встраивающих ее в картину болезни, позволит проводить адекватную психотерапию и гарантировать пациенту максимальное выздоровление при нейродермите.

Таким образом, цель нашего исследования — выявить особенности депрессивного компонента в психическом статусе больных нейродермитом и определить его роль в соматизации заболевания.

Объект исследования — депрессивный синдром у больных нейродермитом.

Предмет исследования — «внутренняя картина болезни» и механизмы психологических защит у больных нейродермитом.

Задачами работы явились:

1) определить уровень выраженности невротической депрессии при нейродермите;

2) исследовать особенности ВКБ при нейродермите;

3) выявить особенности психологических защит при нейродермите и определить те психологические защиты, которые могут приводить к снижению психических проявлений депрессии и, следовательно, ее соматизации;

4) выявить корреляции между опросниками ОДС, ИЖС и ЛОБИ.

Гипотеза: Предполагается, что ведущим невротическим синдромом в этиопатогенезе нейродермита является депрессивный синдром, что необходимо учитывать при его лечении.

1. ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ

1.1 Невротическая депрессия

Прежде, чем приступить к описанию данного психопатологического состояния, следует определить сам термин «депрессия».

«Депрессия» означает подавленность, угнетение и т. п. Данный термин используется различными специалистами очень широко.

Психиатры и психологи подразумевают под словом «депрессия» состояние, характеризующееся угнетенным или тоскливым настроением и снижением психической активности, сочетающимся с двигательными расстройствами и разнообразными психосоматическими нарушениями. Так определяют типичную форму депрессии.

Проблема депрессии сложна и многогранна и определяется, с одной стороны, принадлежностью ее ко многим нозологическим формам, а с другой, большим разнообразием проявлений депрессивных состояний (степень выраженности, характер течения, продолжительность, влияние на трудоспособность и т. д.).

Значительное количество работ посвящено клинике, дифференциальной диагностике, патогенезу, лечению и профилактике депрессивных состояний, но, несмотря на это многие вопросы остаются не исследованными и дискуссионными. Даже при диагностике самого депрессивного состояния возникают некоторые трудности в связи с большим количеством атипичных, соматизированных, маскированных форм депрессии.

При депрессии страдают практически все сферы — эмоциональная, интеллектуальная; волевая и обязательно мотивационная, что проявляется как субъективно в жалобах пациента, так и объективно — в изменении поведения. Стойкое снижение настроения при депрессии сочетается с утратой интереса к тому, что раньше воспринималось больным как привлекательное, приносящее удовлетворение или радость — различные формы досуга, общение, чтение книг, хобби, профессиональная деятельность, половая жизнь и пр. Пропадает не только чувство удовлетворения в результате такой деятельности. У больного, страдающего депрессией, нет мотивации, не возникает желания приступить к этой деятельности, а интерес к самой деятельности сменяется равнодушием и раздражением. При всех типах депрессивного состояния страдают также и первичные биологические мотивации — нарушается сон, аппетит, сексуальная функция. Степень этих расстройств зависит, как правило, от тяжести депрессивного состояния.

Депрессивный синдром проявляется в различных функциональных сферах.

Психические симптомы: подавленность, неспособность к принятию решений, замедление мышления, апатия или внутреннее беспокойство, страх, тоскливые мысли, потеря чувств, внутренняя пустота.

Психомоторные симптомы: психомоторная заторможенность (скованность, гипои амимия, снижение выразительности эмоций) или психомоторная ажитированность (внешнее беспокойство, неусидчивость, компульсивная малопродуктивная деятельность).

Психосоматические симптомы: нарушения витальных чувств (физическая слабость, отсутствие бодрости).

Вегетативиые нарушения в узком смысле: головокружения, нарушения сердечного ритма, сухость во рту, запоры, нарушения дыхания.

Вегетативные нарушения в широком смысле: нарушения сна, ощущения боли, сжатия, холода, снижение аппетита и веса, нарушения менструального цикла, импотенция.

Таким образом, депрессия, как и любое другое эмоциональное состояние, складывается из трех компонентов:

· субъективные переживания отрицательного аффекта и симптомов его выражения в поведении, мимике, жестах;

· определенные сдвиги во внутренней среде организма, которые зависят от конституционально-личностных особенностей индивида;

· патогенетические механизмы, лежащие в основе заболевания (эмоционального нарушения).

Именно эти механизмы и определяют своеобразие депрессии (ее модальность, тяжесть, дополнительные психопатологические симптомы, характер течения и др.) в каждом отдельном случае, а также нозологическую специфичность депрессивных состояний.

Депрессия по степени выраженности и особенностям клинических проявлений отличается большим разнообразием. Она часто возникает в сочетании с другими психическими нарушениями: астенией, ипохондрией, тревожными, обсессивно-фобическими расстройствами. Клиническая картина психогенной депрессии зависит от особенностей личности больного, от остроты и тяжести психической травмы. В происхождении депрессии немалую роль играют фактор наследственности и состояние мозговой деятельности, которые также влияют на клинические проявления депрессивного синдрома.

Депрессивная реакция возникает вследствие сильного стресса или нарушения адаптации в обществе. Она может быть непродолжительной, если, несмотря на тяжелое потрясение, у субъекта сохраняются в будущем возможности улучшить свое положение. Само психическое расстройство при этом становиться фактором психологической защиты, привлекающим сочувственное внимание общества и позволяющим изменить его отношение к себе в лучшую сторону. Длительная депрессия возникает тогда, когда средства психологической защиты исчерпаны, бессознательное стремление привлечь к себе сочувствие окружающих не приносит результатов или когда больной в стрессовой ситуации в силу особенностей своей личности не может отреагировать на нее эмоциональной реакцией. Но во всех случаях стрессовое событие является первичным и основным причинным фактором, вызывающим психическое расстройство.

Психофизиологические механизмы соматических проявлений депрессии

Психогенная депрессия формируется как ответная реакция на отрицательный для личности эмоциональный раздражитель, превышающий физиологический барьер. Вследствии этого происходит развитие тормозных процессов в коре головного мозга с формированием охранительного очага торможения и дальнейшей передачи от коры головного мозга импульсов к «эмоциональному кругу». В систему эмоционального круга входит гипоталамус, который, вырабатывая релизинг-гормоны, воздействует на гипофиз и вызывает высвобождение тропных гормонов, преимущественно адренокортикотропного гормона, который вызывает увеличение секреции глюкокортикоидов корой надпочечников. Таким образом, формируется «общий адаптационный синдром» или «стресс-реакция» (дистресс по Селье).

Понимание этого во многом объясняет данные о формировании у больных ряда патологических нарушений, в основе патогенеза которых лежат изменения нейрогормональных и иммунных процессов: онкологические заболевания, инфекционные патологии, психосоматические болезни.

В целом, по П. К. Анохину, висцеро-вегетативная симптоматика появляется только одновременно с депрессивной, по одной лишь вегетативной реакции можно судить о несомненном ее наличии. Точнее психогенная депрессия является «входными воротами» для развития различного рода психосоматических заболеваний. Функциональные соматические нарушения нельзя рассматривать как нечто лишь случайно сопутствующее тревоге и депрессии — это все те же эмоциональные состояния, реализуемые корой головного мозга, при содействии подкорковых образований. Неизменным опосредующим звеном между сложнейшими функциями коры головного мозга и многообразными процессами, протекающими во внутренних органах человека, оказывается гипоталамический аппарат. Физиологическими коррелятами негативных эмоций становятся повышение системного артериального давления, или учащение дыхания, изменение тонуса секреторной и моторной активности пищеварительного тракта, напряжение скелетной мускулатуры и увеличение свертываемости крови.

Биологическая теория эмоций вскрывает, таким образом, механизмы стертых депрессий, позволяя говорить о физиологической закономерности все большей их соматизации, отмечаемой за последнее десятилетие во всех цивилизованных странах. Крушение динамического равновесия, характеризующего в норме сложные корково-подкорковые отношения, обуславливает соответственно более или менее выраженную дезинтеграцию психического, вегетативного и соматического компонентов эмоции как целостной функциональной системы и доминирования висцеро-вегетативных проявлений эмоционального стресса, при чрезмерной активности подкорковых структур. Таким образом, различная соматическая патология — это плата современного цивилизованного человека за «умение владеть собой».

Клиническая картина психогенной депрессии Так как клиническая картина психогенных депрессий симптомопатологически сходна с эндогенными депрессиями (аффективные, двигательные, идеаторные, вегетативные (соматические) расстройства), то с учетом существующих различий в точках зрения на диагностику психогенных депрессий было основано несколько критериев для диагностики психогенных депрессий:

Остро травмирующие ситуации, предшествующие развитию депрессивного состояния, или хроническая, часто повторяющаяся психическая травматизация по типу суммации аффекта, превышающая порог психической и физической толерантности.

Наличие шоковой психобиологической реакции, возникшей непосредственно после действия психосоциального стрессора или рефрактного периода с нарастанием астенических и психосоматических расстройств.

Длительность и степень выраженности подавленного настроения, не соответствующего своей интенсивностью адаптационным депрессивным реакциям.

Отсутствие депрессивного эпизода в анамнезе, отвечающего критериям рекуррентной эндогенной депрессии.

Основные симптомы депрессии:

потеря или снижение интереса или удовольствия от обычно приятной деятельности утраченные или слабовыраженные реакции на обычно приятные события и окружение затрудненное засыпание или ночные пробуждения доминирующие переживания психотравмирующей ситуации, усиливающиеся в ночное и вечернее время психомоторная и эмоциональная объективно определяемая заторможенность заметная потеря аппетита потеря веса (5% и более) после психотравмирующей ситуации.

Невротическая депрессия По данным международной классификации болезней, невротическая депрессия понимается как невротическое расстройство, характеризующееся несоразмерной депрессией, которая является результатом обычно известных психотравмирующих обстоятельств. Оно не включает в число проявлений бред или галлюцинации; обычна сосредоточенность на психической травме, предшествовавшей болезни, например потере дорогого человека или материальных ценностей. Часто имеет место тревога, а также смешанное состояние тревоги и депрессии.

Депрессии невротического уровня занимают одно из первых мест в структуре психических заболеваний. Явление депрессии, как следствие расхождения между эмоциональной и информационной сферой жизни человека, обязательно присутствует в этиологии и структуре практически любого соматического заболевания. Известно, что в основе данного заболевания лежит нарушение адаптации, поэтому рассмотрение механизмов формирования депрессии с точки зрения функционирования адаптационных систем является наиболее целесообразным.

В исследованиях Аршавского В. С. рассматривается адаптационное поведение организма с точки зрения взаимодействия форм поисковой активности. Потребность в поиске — движущая сила саморазвития каждого индивида. Болезнь рассматривается, как отказ от поисковой активности, то есть нежелание, невозможность в силу разнообразных причин, активно действовать, преобразовывая окружающее по собственному желанию, пассивно-оборонительная реакция с преобладанием симпатической реакции организма (по Селье). В данном случае отказ отражает ощущение человека, что его ресурсы на исходе, ему не справиться с трудностями, таким образом, отказ выполняет некоторую защитную функцию, предотвращая истощение энергетических резервов.

Поиск должен возникать в ситуации, когда какие-то потребности субъекта не могут быть удовлетворены за счет предшествующих хорошо отработанных навыков поведения. Отказ от поиска подразумевает ориентацию на выживание, а значит следование низшим потребностям. Поиск лежит в основе любого вида активного поведения, будь это бегство или нападение. Поисковая активность — тот общий неспецифический фактор, который определяет устойчивость организма к стрессу и вредным воздействиям при самых различных формах поведения. Пассивно-оборонительная реакция, таким образом, отказ от поиска.

С точки зрения поисковой активности, в основе невротической реакции лежит несоответствие потребностей субъекта и существующих ресурсов организма.

Те или иные обстоятельства вызывают эмоциональное напряжение в результате несоответствия этим условиям адаптационных механизмов, сформировавшихся в процессе индивидуального развития на базе определенных генетических посылок. Это несоответствие может вызвать психический стресс в силу двух сочетающихся обстоятельств: неспособности индивидуума в должной мере структурировать ситуацию в соответствии со сложившимися представлениями о самом себе и окружении, и неэффективности приспособительных реакций.

Невроз — следствие неразрешенного интрапсихического мотивационного конфликта при недостаточной эффективности механизмов психологической защиты. В большинстве случаев речь идет о конфликтах между потребностью в самоуважении и соответствии сложившихся представлений о себе, с одной стороны и мотивами, которые противоречат этому представлению и, следовательно, неприемлемы для субъекта. Потребность в самоуважении связана с потребностью в высокой оценке со стороны других людей, мнение которых значимо для человека. Она формируется в процессе социального общения и в значительной степени определяет основные установки осознанного поведения. Вытесненный, в силу невозможности реализации, мотив не исчезает. Оставаясь неосознанным, он, тем не менее, требует удовлетворения. В результате у человека возникает чувство необъяснимого напряжения, неопределенного беспокойства, которое называется невротической тревогой (невротическая тревога — результат специфического, сугубо человеческого отказа от поиска, переживаемое при этом чувство неопределенного беспокойства и напряжения в каком-то смысле похоже на пассивно-оборонительную реакцию с преобладанием симпатической системы) и субъективно тяжело переживается из-за невозможности создать программу защитного поведения, и отсюда чувство неопределенности. Следовательно, в ответ на возникновение тревожного невротического напряжения более или менее быстро включаются невротические механизмы защиты, снижающие уровень тревоги (тревога приобретает причину — уровень снижается).

Вследствие этого формируется вторичная поисковая активность. Этот поиск направлен на изменение не объективной составляющей, а субъективной — тревоги; не исключает отказ от поиска, а сосуществует с ним. Возможно, эта своеобразная поисковая активность выполняет своего рода защитную функцию по отношению к соматическому здоровью. Можно предполагать, что психосоматические заболевания развиваются у тех, кто в силу особенностей личности не может позволить себе реагировать невротично, демонстрировать тревогу или страх, фиксироваться на своих ощущениях (можно говорить о развитии в этом случае маскированной депрессии).

Болезнь — это определенный комплекс изменений, которые проявляются вместе при определенном заболевании. Болезни проявляются в более или менее повторяющихся формах, для них характерны определенные симптомы или жалобы. Болезни могут поражать весь организм или отдельные его части. При описании комплекса черт перед различными соматическими заболеваниями выяснилось, что их можно описать, как «уход», «отказ», «капитуляцию», из их описания очевидно, что это отказ от борьбы, от противостояния жизненным трудностям, от надежд (что безусловно соответствует симптомам депрессии). Т.о., на основании всего вышесказанного, можно сделать вывод, что механизм невротической депрессии является основополагающим при формировании любого заболевания, при условии, что физиологической базой его являются функциональные, а не органические нарушения мозга; и главные составляющие этого механизма наблюдаются в этиопатогенезе любой болезни.

Психологические особенности больных невротической депрессией У большинства больных невротической депрессией отмечается особый набор черт характера и реакций, выявляющихся в стрессовых ситуациях. Прежде всего, это сочетание черт неуверенности при принятии решений с ригидностью и плохой адаптацией к изменяющейся ситуации. Для них характерен высокий уровень притязаний к качествам своей личности, стремление к их совершенствованию. В стрессовых ситуациях направлены на будущее, стремятся к поиску четкой и конкретной информации, пытаются спланировать предстоящие события, испытывают и остро с чувством внутреннего волнения, тревожности, напряженности переживают дефицит информации при составлении планов, проявляя крайнюю нетерпеливость. В подобных состояниях характерно существование двух или более альтернативных убеждений, затрудняющее формирование мотивов и выбор решений. Склонность к анализу своих действий и поступков часто приводит к временной дезавтоматизации простых и привычных действий. Отношение к боли, процедурам, связанным с манипуляциями или повреждением их тела, например к зондированию, инъекциям, а также косметическим недостаткам крайне обострено. Преобладают элементы нарциссизма. Повышенная самооценка, часто гиперкомпенсаторная, в отношении своих физических качеств, с элементом самолюбования.

Таким образом, больные невротической депрессией отличаются тем, что склонны тормозить внешние проявления эмоций, особенно отрицательные, то есть те, которые поддаются корковому контролю. Но вегетативные реакции затормозить невозможно. Поэтому происходит повышение возбуждения какого-либо вегетативного пути. И, следовательно, через некоторое время происходит истощение ресурсов и срыв адаптационных систем, что и приводит к защитному снижению поисковой активности, углублению депрессивной реакции, ее соматизации.

Дифференциальный диагноз НД Исходя из литературных данных, для НД, в отличие от эндогенной депрессии, не характерно наличие четких границ приступа. Она начинается медленно и незаметно. Колебания настроения в течении суток при НД не носят такого характера, как при ЭД. В утренние часы наблюдается не истинное усиление симптома, а вялость и разбитость. Для истинно депрессивных больных характерны ранние пробуждения. Также при НД не наблюдается перенос тоски в будущее, в отличие от других видов депрессий. Нет депрессивного бреда, анестетического компонента депрессии. Истерические и ипохондрические реакции относительно нехарактерны. Нет единства психических и вегетативных реакций. Больной не видит причины заболевания, как и при других видах депрессий. (Табл. 1)

Таблица 1

Различия между формами депрессии

Симптоматика НД Можно выделить 14 симптомов, постоянно присутствующих при этом заболевании:

— снижение активности, настроения

— подавленность

— расстройство сна

— слезливость

— ухудшение самочувствия по утрам

— тревога по утрам

— ограничение интереса к окружающему

— отсутствие переноса тоски в будущее

— недовольство собой

— недовольство окружающими

— «бегство в работу»

— болтливость

— спастический колит

— гипотензия Все больные испытывали подавленное настроение, становились невеселыми, угрюмыми, утрачивали способность радоваться солнцу и т. п. Тоска как правило, была матовой, стертой, она не носила характер витальной. Больные чаще говорили о том, что им грустно, не связывая подавленность с конкретной ситуацией. Психогенная ситуация редко отражалась в словах больных. Плохое настроение объяснялось, как результат болезни, недавней ситуации и т. д. Не наблюдалось ипохондрической фиксации и трактовки. Профессиональная деятельность вызывала удовлетворение, т.к. способствовала желанию приобщиться к массе — характерно бегство в работу. Иногда появлялось стремление выговориться, поделиться своими проблемами. Но после этого больные были недовольны собственной болтливостью.

1.2 Внутренняя картина болезни в дерматологии

В центре внимания клинического психолога находятся психические реакции человека, заболевшего тем или иным расстройством. Значимым становится анализ как их клинических особенностей и разнообразия, так и оценка факторов, способствующих возникновению у конкретного человека определенного типа психического реагирования на собственную болезнь.

Считается, что тип реагирования на соматическое заболевание связан, в первую очередь, с оценкой пациентом его тяжести. При этом можно говорить о существовании феномена «объективной тяжести болезни» и «субъективной тяжести болезни» (Табл. 2).

Таблица 2

Конечно, нельзя количественно оценить тяжесть заболевания, однако позволительно в рамках этнои социокультурных особенностей, уровня развития медицины говорить о том, что некоторые болезни тяжелее других и суицидальное поведение после постановки онкологического диагноза более адекватно, чем, примеру, после ринита.

Субъективно оцениваемая пациентом тяжесть болезни в этом контексте более важна. В свою очередь, на выработку субъективного отношения к той или иной болезни оказывают влияние несколько факторов (Табл. 3).

Таблица 3

Субъективное отношение к заболеванию называется также «внутренней картиной болезни» (по Р.А. Лурия), концепцией болезни, нозогнозией. Суть его заключается в интеллектуальной интерпретации диагноза заболевания, когнитивной оценке его тяжести и прогноза и в формировании на этой основе эмоционального и поведенческого паттерна. Для пациента внутренняя картина болезни складывается из понимания механизмов возникновения неприятных и болезненных ощущений, оценки их значения для будущего, а также отреагирования на болезнь в виде эмоциональных переживаний и выбора способа действий и поведения в новых для человека условиях. Объективная тяжесть болезни — информация о летальности после подобного расстройства, вероятности инвалидизации и хронификации болезненного процесса является одним из факторов для формирования внутренней картины болезни. Однако, как правило, пациент редко полностью доверяет медицинским данным. Он склонен анализировать ситуацию сквозь призму субъективной тяжести болезни, основываясь на ведомых только ему или его субкультуральной группе (семье, микроколлективу) отношениях к заболеванию. Субъективное отношение к болезни формируется на базе множества факторов, которые можно сгруппировать в следующие группы: социально-конституциональную и индивидуально-психологическую. Под социально-конституциональными параметрами понимается влияние пола, возраста и профессии человека, под индивидуально-психологическими — свойств темперамента, особенностей характера и качеств личности.

Пол

К особенностям, имеющим корреляции с полом человека можно отнести известные факты лучшей переносимости женщинами болевого ощущения, состояний длительной ограниченности движений или обездвиженности. Этот факт может быть объяснен как психофизиологическими особенностями пола, так и психологическими традициями роли женщины и мужчины в определенных обществах и культурах.

Возраст

Известно, что для каждой возрастной группы существует свой реестр тяжести заболеваний — своеобразное распределение болезней по социально-психологической значимости и тяжести.

Для детей, подростков и молодежи наиболее тяжелыми в психологическом отношении оказываются болезни, которые изменяют внешний вид человека, делают его непривлекательным. Связано это с системой ценностей, расстановкой приоритетов, имеющихся у молодого человека, для которого наивысшую ценность приобретает удовлетворение основополагающей потребности — «удовлетворенность собственной внешностью».

Лица зрелого возраста более психологически тяжело будут реагировать на хронические, инвалидизирующие и т.н. «стыдные» заболевания. Это связано также с системой ценностей, и отражает устремленность человека зрелого возраста удовлетворять такие социальные потребности, как потребность в благополучии, благосостоянии, независимости, самостоятельности и пр.

Для пожилых и престарелых людей наиболее значимыми являются болезни, которые могут привести к смерти. Инфаркт, инсульт, злокачественные опухоли страшны для них не тем, что могут приводить к потере трудои работоспособности, а тем, что ассоциируются со смертью.

Профессия

Человек, особенно зрелого возраста, очень часто оценивает тяжесть болезни, исходя из влияния симптомов заболевания на его настоящую и будущую трудоспособность. Значимым становится профессионально обусловленная ценность того или иного органа.

Особенности темперамента

По определению, темперамент — это характеристика индивида со стороны динамических особенностей его психической деятельности, т. е. темпа, ритма и интенсивности отдельных психических процессов и состояний. К значимым для выработки определенного типа психического реагирования на заболевание параметрам темперамента можно отнести эмоциональность, переносимость боли, как признак эмоциональности и ограничения движений и обездвиженности, отражающий параметр активности.

Особенности характера

Несомненно, что феноменологическая и синдромологическая оформленность типа психического реагирования на заболевание базируется на особенностях характера человека. Тип акцентуации может определять выбор того или иного типа реагирования. Следует признать, что субъективное отношение к болезни формируется на основании семейного воспитания и, в частности, воспитания отношения к болезням, способам переносимости болезней, определения места параметра здоровье-болезнь в иерархии ценностей ребенка.

Семейные традиции определяют также своеобразное ранжирование болезней по степени их тяжести.

Особенности личности

К личностным особенностям, как правило, относят ценностные ориентации человека, его морально-нравственные критерии и иные социально обусловленные феномены. В первую очередь, из личностных особенностей, влияющих на формирование субъективного отношения к болезни, следует отметить мировоззрение и философскую позицию по поводу смысла жизни и жизни после смерти.

Выделяется несколько мировоззренческих установок в отношении происхождения заболеваний:

* болезнь как кара

* болезнь как испытание

* болезнь как назидание другим

* болезнь как расплата за грехи предков

Все перечисленные трактовки происхождения болезней основаны на вере в связь между поведением человека, его нравственностью и возникновением у него недуга. При этом подчеркивается пассивная роль индивида. Он не способен противостоять болезни за исключением возможности кардинально изменить свое поведение и искупить вину и замолить грехи.

Другой группой мировоззренческих установок является представление о болезнях как вызванных наследственными или средовыми причинами:

* болезнь как неизбежность

* болезнь как стечение обстоятельств

* болезнь как собственная ошибка

В рамках этого мировоззрения все процессы (в том числе, и происхождение болезней) рассматривается сквозь призму внешней или внутренней заданности.

Третья мировоззренческая платформа оценки механизмов происхождения заболеваний базируется на мистическом подходе к процессам этиопатогенеза:

* болезнь вследствие зависти

* болезнь вследствие ревности

В рамках подобного подхода источники болезней видятся в предвзятом отношении близких окружающих (соседей, знакомых, родственников, сослуживцев) к человеку. Процесс возникновения болезней рассматривается как экстраполяция «негативной энергии» ревнующего или завидующего на реципиента.

Таким образом, можно отметить широкое распространение мистического истолкования происхождения болезней, отсутствие у многих пациентов научного подхода к анализу причин его заболевания.

Уровень образования человека и уровень его культуры как личностные свойства также оказывают влияние на оценку субъективной тяжести болезни. Особо это относится к уровню медицинской образованности и культуры. Негативным в психологическом отношении оказываются крайности. Как низкая медицинская культура, так и высокая с одинаковой вероятностью способны вызвать психологически тяжелые реакции. Однако механизмы их будут разниться, в одной случае это будет связано с недостатком, в другом — с избытком информации о болезнях, их тяжести, течении и исходах.

Психологами выделяются тринадцать типов психологического реагирования на заболевание. Типология реагирования на заболевание создана А.Е. Личко и Н. Я. Ивановым на основе оценки влияния трех факторов: природы самого соматического заболевания, типа личности, в котором важнейшую составную часть определяет тип акцентуации характера и отношения к данному заболеванию в референтной для больного группе. Типы объединены по блокам. Первый блок включает типы отношения к болезни, при которых социальная адаптация существенно не нарушается: гармоничный, эргопатический и анозогнозический типы. Во второй и третий блок включаются типы реагирования на болезнь, характеризующиеся наличием психической дезадаптации в связи с заболеванием. При этом второй блок включает типы реагирования преимущественно с интрапсихической направленностью (тревожный, ипохондрический, неврастенический, меланхолический и апатический). Эмоционально-аффективная сфера отношений у больных с этими типами реагирования клинически проявляется в дезадаптивном поведении: реакциях по типу раздражительной слабости, тревожном, подавленном, угнетенном состоянии, «уходом» в болезнь, отказе от борьбы — «капитуляции» перед заболеванием и т. п. В третий блок входят типы реагирования с интерпсихической направленностью. Этот блок включает типы с таким сенсибилизированным отношением к болезни, которое в наибольшей степени зависит от преморбидных особенностей личности больных: сенситивный, эгоцентрический, паранойяльный и дисфорический. Больные с этими типами отношения к болезни при различных эмоционально-аффективных реакциях на болезнь также характеризуются дезадаптивным поведением, приводящим к нарушению их социального функционирования.

Отношение к болезни, обладая всеми характеристиками, присущими психологическим отношениям, содержит в себе когнитивный, эмоциональный и поведенческий компоненты [Л.И. Вассерман]. Когнитивный включает знание о болезни, ее осознание, понимание ее роли и влияния на жизненное функционирование больного, предполагаемый прогноз; эмоциональный — ощущение и переживание болезни и всей ситуации, с ней связанной; поведенческий — связанные с болезнью реакции, способствующие адаптации или дезадаптации к ней и выработку определенной стратегии поведения в жизненных ситуациях в связи с болезнью (принятие роли больного, активная борьба с болезнью, игнорирование, пессимистические установки и пр.).

Далее приведено описание тринадцати типов психологического реагирования на заболевание по А. Е. Личко.

Гармоничный. Трезвая оценка своего состояния без склонности преувеличивать его тяжесть и без оснований видеть все в мрачном свете, но и без недооценки тяжести болезни. Стремление во всем активно содействовать успеху лечения. Нежелание обременять других тяготами ухода за собой. В случае неблагоприятного прогноза в смысле инвалидизации — переключение интересов на те области жизни, которые останутся доступными больному. При неблагоприятном прогнозе — сосредоточение внимания, забот, интересов на судьбу близких, своего дела.

Тревожный. Непрерывное беспокойство и мнительность в отношении неблагоприятного течения болезни, возможных осложнений, неэффективности и даже опасности лечения. Поиск новых способов лечения, жажда дополнительной информации о болезни, вероятных осложнениях, методах терапии, непрерывный поиск «авторитетов». В отличие от ипохондрии более интересуют объективные данные о болезни (результаты анализов, заключения специалистов), чем собственные ощущения. Поэтому предпочитают больше слушать высказывания других, чем без конца предъявлять свои жалобы. Настроение прежде всего тревожное, угнетенность — вследствие этой тревоги.

Ипохондрический. Сосредоточение на субъективных болезненных и иных неприятных ощущениях. Стремление постоянно рассказывать о них окружающим. На их основе преувеличение действительных и выискивание несуществующих болезней и страданий. Преувеличение побочного действия лекарств. Сочетание желания лечиться и неверия в успех, требований тщательного обследования и боязни вреда и болезненности процедур.

Меланхолический (депрессивный). Удрученность болезнью, неверие в выздоровление, в возможное улучшение, в эффект лечения. Активные депрессивные высказывания вплоть до суицидальных мыслей. Пессимистический взгляд на все вокруг. Неверие в успех лечения даже при благоприятных объективных данных.

Апатический. Полное безразличие к своей судьбе, к исходу болезни, к результатам лечения. Пассивное подчинение процедурам и лечению при настойчивом побуждении со стороны. Утрата интереса ко всему, что ранее волновало.

Неврастенический. Поведение по типу «раздражительной слабости». Вспышки раздражения, особенно при болях, при неприятных ощущениях, при неудачах лечения, при неблагоприятных данных обследования. Раздражение нередко изливается на первого попавшегося и завершается нередко раскаянием и слезами. Непереносимость болевых ощущений. Нетерпеливость. Неспособность ждать облегчения. В последующем — раскаяние за беспокойство и несдержанность.

Обсессивно-фобический. Тревожная мнительность прежде всего касается опасений не реальных, а маловероятных осложнений болезни, неудач лечения, а также возможных (но малообоснованных) неудач в жизни, работе, семейной ситуации в связи с болезнью. Воображаемые опасности волнуют более, чем реальные. Защитой от тревоги становятся приметы и ритуалы.

Сенситивный. Чрезмерная озабоченность возможным неблагоприятным впечатлением, которое могут произвести на окружающих сведения о своей болезни. Опасения, что окружающие станут избегать, считать неполноценным, пренебрежительно относиться, распускать сплетни или неблагоприятные сведения о причине и природе болезни. Боязнь стать обузой для близких из-за болезни и неблагожелательного отношения с их стороны в связи с этим.

Эгоцентрический. «Уход в болезнь», выставление напоказ близким и окружающим своих страданий и переживаний с целью полностью завладеть их вниманием. Требование исключительной заботы — все должны забыть и бросить все и заботиться только о больном. Разговоры окружающих быстро переводятся «на себя». В других людях, также требующих внимания и заботы, видят только «конкурентов» и относятся к ним неприязненно. Постоянное желание показать свое особое положение, свою исключительность в отношении болезни.

Эйфорический. Необоснованно повышенное настроение, нередко наигранное. Пренебрежение, легкомысленное отношение к болезни и лечению. Надежда на то, что «само собой все обойдется». Желание получать от жизни все, несмотря на болезнь. Легкость нарушений режима, хотя эти нарушения могут неблагоприятно сказываться на течении болезни.

Анозогнозический. Активное отбрасывание мыслей о болезни, о возможных ее последствиях. Непризнание себя больным. Отрицание очевидного в проявлениях болезни, приписывание их случайным обстоятельствам или другим несерьезным заболеваниям. Отказ от обследования и лечения. Желание «обойтись своими средствами».

Эргопатический. «Уход от болезни в работу». Даже при тяжести болезни и страданиях стараются во что бы то ни стало продолжать работу. Трудятся с ожесточением, с еще большим рвением, чем до болезни, работе отдают все время, стараются лечиться и подвергаться обследования так, чтобы это оставляло возможность продолжения работы.

Паранойяльный. Уверенность в том, что болезнь является результатом чьего-то злого умысла. Крайняя подозрительность к лекарствам и процедурам. Стремление приписывать возможные осложнения лечения или побочные действия лекарств халатности или злому умыслу врачей и персонала. Обвинения и требования наказаний в связи с этим.

Психологические особенности больных кожными заболеваниями

Общие принципы выбора заболевшим человеком тех или иных типов психического реагирования на заболевания, закономерности формирования отношения к болезни сочетаются со специфическими особенностями психического состояния пациентов, у которых возникли болезни. Можно говорить о влиянии самой болезни на характер реагирования, на ее появление, течение, успешность лечения и исход. При этом типичность реакции на заболевание зависит от параметров болезни в такой же мере, как и от индивидуально-психологических особенностей человека.

Каждая болезнь характеризуется набором специфических особенностей, затрагивающих значимые для пациента (реального или потенциального) сферы жизнедеятельности. Можно выделить следующие параметры, на основании которых оценивается любая болезнь и формируется психологическое отношение к ней:

1. Вероятность летального исхода.

2. Вероятность инвалидизации и хронификации.

3. Болевая характеристика болезни.

4. Необходимость радикального или палиативного лечения.

5. Влияние болезни на возможность поддерживать прежний уровень общения.

6. Социальная значимость болезни и традиционное отношение к заболевшим в микросоциуме.

7. Влияние болезни на семейную и сексуальную сферы.

8. Влияние болезни на сферу развлечений и интересов.

Выявляются прямые корреляции между выраженностью дерматологических реакций и остротой конфликтной или психотровмирующей ситуации, а также степенью эмоциональных нарушений.

Общеизвестна чисто рефлекторная крапивница (на фоне значительной астенизации организма) у студентов во время экзаменационной сессии, у крайне впечатлительных женщин, вынужденных однажды воспользоваться общественным туалетом. Возможны даже фиксированные псевдоаллергические реакции на определенные психотравмирующие факторы или одно воспоминание и представление о них (например, ежегодная распространенная крапивница с ангионевротическим отеком у отца в день смерти дочери; уртикарные высыпания и отек Квинке у молодых женщин при одном лишь взгляде на рисунок цветка или флакон духов, запах которых провоцировал в прошлом аналогичные кожные изменения).

Наслоение психосоматических симптомов эмоционального стресса на самые несерьезные, казалось бы, кожные изменения (юношеские угри, себорея) резко меняет, интенсифицирует и хронифицирует всю клиническую картину. Гиперболизированное чувство физической и социальной неполноценности, свойственное больным с кожными болезнями, и обостренная восприимчивость к реакциям окружающих (с их подчас унижающей жалостью или пренебрежением, нескрываемой брезгливостью и боязнью заражения) усугубляют эмоциональную напряженность этих пациентов, их подозрительность и настороженность, толкают их на путь негативизма и социальной изоляции. Не случайно большинство таких больных предпочитают прогулки в одиночестве или коллекционирование марок всем контактам с внешним миром.

Все большая замкнутость и раздражительность вплоть до озлобленности и агрессивности, крайнее недоверие к возможности искреннего сострадания и человеческого сочувствия вообще и непререкаемая убежденность в экзогенной природе своего страдания чрезвычайно затрудняют общение этих больных с врачами. Непомерные или просто неразумные установки на самую радикальную терапию по поводу мнимых или незначительных дефектов кожи, ставших объектом неиссякаемой ипохондрической тревоги, приводят в конечном счете к отказу от них дерматологов и направлению к психиатру, что, по мнению этих пациентов, неправомерно и по ряду причин исключено. Есть данные, что у пациентов с неспецифическим поражением кожи (особенно при наличии угрей и себореи) достоверно чаще диагностируют тяжелое депрессивное состояние, чем даже у больных меланомой.

В дерматологической практике основную массу больных с необоснованными жалобами составляют лица, охваченные тревогой и страхом по поводу изменения своей кожи и волос. Страх потери привлекательности и неизбежной при этом «неполноценности» порой ломает всю жизнь человека. Самые ничтожные косметические недостатки, самые заурядные кожные изменения превращаются в «болезнь» за счет патологического преломления их в сознании эмоционально нестабильного индивида и его сверхценного к ним отношения. Предметом всепоглощающей ипохондрической тревоги и озабоченности, никак не связанной с объективной тяжестью и значимостью кожных проявлений, могут быть не бросающиеся в глаза юношеские угри и несколько сальная или пористая кожа, ослабление блеска и некоторое изменение фактуры волос или гипертрихоз у женщин, возникновение небольших залысин или, наоборот, чрезмерное оволосение у мужчин и т. д. Довольно обыденное проявление страха заражения каким-либо инфекционным или венерическим заболеванием представляют собой «назойливые идеи чистоплотности».

Нейродермит в группе экзем представляет заболевание, в особенности руководимое автономными центральными нервными процессами, и тем самым тесно связанное с личностью больного. Оно может выступать в связи с другими аллергическими заболеваниями.

Пациенты часто характеризуются выраженной пассивностью. Им трудно дается самоутверждение. Появление заболевания часто сопровождают конфликтные партнерские отношения. При этом по сфере распространения экземы следует различать две группы больных:

* при лишь внешне интактных диадных отношениях экзема распространяется в области суставов, лица и головы;

* при зримо напряженных диадных отношениях наблюдается распространение в области грудной клетки, бедер и плеч.

С медицинской точки зрения аллергические реакции кожи (нейродермит) представляет собой атипичную иммунную реакцию организма на внешнее воздействие. Однако данные о связи этого заболеваний с враждебностью противоречивы. Одни исследователи рассматривают нейродермит как косвенный показатель повышенной враждебности. В то же время по другим данным уровень враждебности у больных нейродермитом снижен по сравнению с пациентами, страдающими заболеваниями кожи, не относящимися к группе психосоматических расстройств. Из этого некоторые исследователи делают вывод, что враждебность при такой патологии, как нейродермит, может трансформироваться в соматические проявления.

Приступы нейродермита часто возникают при проблемах в партнерских отношениях, разлуке или появлении лиц, которые имеют большую эмоциональную притягательность для больных. Нередко обнаруживаются переживания и проявления сильных чувств, ожиданий, желания близости, сексуальности и ее фрустрации вследствие собственной амбивалентности или отказа партнера. При этих конфликтах, связанных с ситуацией сближения, во многих описаниях подчеркивается роль собственной телесности, желания и удовлетворения, возможности показать и представить себя в телесном облике. Эти описания обычно определяют понятием «эксгибиционизм».

При таком заболевании, как крапивница, в качестве одного из причинных факторов имеет значение психическая перегрузка. Для психосоматических форм хронической крапивницы характерны готовность к переживаниям и определенная структура личности.

Некоторые исследователи считают, что крапивница возникает, а тех, кто испытывал на себе жестокое обращение, и жестокость эта имела такие формы, что о ней трудно было рассказать и что-то с ней сделать. При этом отмечается, что страдающая сторона не в состоянии найти выход из положения и представить себе возможное решение проблемы.

Характерны отношения зависимости от других, более сильных личностей с мазохистской обвинительной установкой.

В общем, можно сказать, что люди, больные крапивницей, в детстве травмировались матерями, проявляющими холодность или гиперопеку. Налицо зависимость от этого объекта влечения агрессивная реакция не возможна, и агрессия направляется на себя.

Musaph (1976) [цитируется по И.Г. Малкина-Пых] сообщает о следующих отличительных чертах личности больных:

· Сильная склонность к пассивной позиции в межличностных контактах;

· Высокая готовность к страху в сочетании с низкой толерантностью страха;

· Сильная ранимость в любовных отношениях;

· Высокий уровень неуверенности в поведении.

Картина болезни при околоротовом дерматите впервые описана в последнее десятилетие, причем были высказаны различные мнения о причинах и путях лечения болезни.

Дерматологи обратили внимание на то, что заболевание встречается чаще у личностей определенного типа. Это очень деловые, чаще незамужние женщины среднего возраста, которые имеют проблемы в отношениях с мужчинами.

1.3 Механизмы психологической защиты и внутренняя картина болезни

Механизмы психологической защиты

Понятие психологической защиты обязано своему происхождению психоаналитической теории и ее основателю — З.Фрейду. Впервые оно было введено в 1894 г. С тех пор более 100 лет идея защитного механизма является наиболее часто и продуктивно используемой как в психотерапевтической практике, так и при построении и анализе различных теорий личности. В преобразованных формах идея психологической защиты используется практически во всех психотерапевтических школах. З. Фрейд относил ПЗ к вторичным психическим процессам, противопоставляя их в определенной степени первичным (воображение, сновидение, грезы). Первоначальная разработка этой темы связана с изучением генеза невротических симптомов и либидо. Механизмы психологической защиты выступали как средства разрешения конфликта между сознанием и бессознательным. Впоследствии, исходя из разработанной теории личности (Оно, Эго, Супер-Эго), МПЗ рассматривались как функции Эго, отвечающие за интеграцию и адаптацию при угрозе целостности личности. По З. Фрейду защитные механизмы являются врожденными; они запускаются в экстремальной ситуации и выполняют функцию «снятия внутреннего конфликта». Дочь З. Фрейда Анна Фрейд попыталась обобщить и систематизировать знания о МПЗ. В базовую концепцию З. Фрейда были внесены определенные коррективы: акцентировалась роль механизмов защиты в разрешении внешних, т. е. социогенных конфликтов: механизмы защиты рассматриваются как продукты развития и научения; наконец, формируется представление о том, что набор защитных механизмов индивидуален и характеризует уровень адаптированности личности. А. Фрейд, К. Хорни (1993), Е. Александер (1950,1980) реконструируют теорию МПЗ без обращения к понятию «Оно» с его инстинктивными влечениями, на его место они ставят борющиеся между собой стремления к безопасности и удовлетворению, конфликт между которыми вызывает вытеснение. При этом К. Хорни использует МПЗ А. Фрейд, которые она классифицирует по рубрикам реактивных образований и проекций.